Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Intubația dificilă nu este o raritate

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN vineri, 22 ianuarie 2016
     Incidența intubației dificile în practica anesteziologică de rutină este de până la 18% din cazuri. Condițiile patologice care generează dificultatea de a intuba pot fi cauzate de tumori și infecții locale, anomalii congenitale, corpi străini, traumatisme, arsuri sau variante anatomice locale (micrognație, prognatism, macroglosie, gât scurt sau gros, incisivi superiori proeminenți). Obezitatea și extensia inadecvată a gâtului sunt alte condiții care influențează negativ tehnica intubației. Ca atare, anestezistul trebuie să examineze atent capul și gâtul, observând patologia preexistentă și eventuala relaxare insuficientă a articulației temporo-mandibulare, care anticipează complicația posibilă.
     Elemente de predicție pentru intubația dificilă sunt: extensia limitată (sub 35o) a gâtului, distanța sub 7 cm dintre menton și osul hioid, distanța sub 6 cm dintre menton și cartilajul tiroid, distanța sterno-mentală sub 12,5 cm în extensie completă cu gura deschisă, lipsa vizualizării uvulei la protruzia voluntară a limbii. Însumarea mai multor criterii crește riscul intubației dificile. Anestezistul trebuie să fie pregătit oricând pentru o cale aeriană dificilă, caz în care, dacă este posibil, va apela la anestezia regională sau la cea intrave­noasă. (1) În aserțiunea aspectelor generale, vom prezenta în continuare trei cazuri clinice edificatoare pentru tema în discuție.
     Primul caz este al unei gravide în vârstă de 32 de ani, cu o înălțime de 172 cm și o greutate corporală de 167 kg, intelectuală provenind din mediu urban. Ceea ce a frapat inițial la acest caz a fost vocea intens baritonală, provenind parcă dintr-o cavitate bucală ocupată de un corp străin. Din anamneza preanestezică s-a aflat că vocea ei era așa încă din copilărie, dar pacienta nu a efectuat vreun examen ORL, în tinerețe sau antepartum. Gâtul scurt și gros, paniculul adipos semnificativ în regiunea cefei, toracele globulos, cu sânii mari, voluminoși și macroglosia au crescut gradul de dificultate al intubației orotraheale, după ce s-a solicitat anestezia generală în vederea efectuării operației cezariene de urgență.
     S-a stabilit riscul anestezic 3 ASA-E după ce examenul bucofaringelui a încadrat tabloul local în clasa Mallampati IV, fără posibilitatea vizualizării bazei luetei. După o preoxigenare generoasă, a fost demarată tehnica de anes­tezie generală pe starter barbituric urmat de succinilcolină, ambele în doze potrivite situației. La pătrunderea lamei laringoscopului în cavitatea bucală, după încărcarea limbii, fanta laringiană nu s-a văzut. În schimb, era vizibilă doar o zonă tisulară, sugerând un fund de sac inexplicabil. Ca atare, s-a extras laringoscopul, s-a continuat preoxigenarea, după care s-au reluat manevrele de intubare. A doua oară, încărcând mai bine limba pe lama laringoscopului, s-a pătruns cu vârful acestuia în fundul de sac format de rădăcina limbii cu o altă limbă accesorie rudimentară, de mici dimensiuni. Gravida prezenta o duplicație a limbii, malformație congenitală rară dar existentă, putând fi asociată cu duplicația totală a tubului digestiv. S-a retras lama laringoscopului, s-a încărcat pe el și limba rudimentară, după care s-a observat fanta laringiană și a putut fi făcută intubația. Operația a decurs în parametrii normali, gravida s-a trezit pe masa de operație, iar la externarea din terapie intensivă i s-a recomandat un examen ORL.
     Al doilea caz este al unui bărbat supraponderal, victimă a unui accident rutier, inconștient, politraumatizat, prezentând multiple fracturi și contuzii pe toate segmentele corpului. S-a constatat un hemitorace bilateral compresiv, secundar unor rupturi pulmonare. Împreună cu chirurgul, s-a încercat plasarea unor tuburi de dren pleurale, cu anestezie locală practicată de chirurg.
     La pătrunderea tubului de dren în pleura dreaptă, bolnavul a suferit un stop cardiorespirator. S-au demarat astfel manevrele de resuscitare, implicând protezarea respiratorie. Problema a fost generată de faptul că după pătrunderea sondei de intubație în vestibulul laringian, aceasta s-a lovit de un obstacol necunoscut. Acesta ar fi putut fi un corp străin aspirat în trahee, un dinte luxat sau un cheag de sânge, astfel încât s-a cerut ajutor pentru intubare din partea unui coleg de la UPU, dar nici acesta nu a reușit intubarea victimei.
     După declararea decesului pe masa de operație, la autopsie s-au stabilit multiple leziuni osoase și viscerale, inclusiv rupturi de vase mari cu hemoragii semnificative, incompatibile cu viața. La final a fost examinată și traheea, care se prezenta cu un lumen mult îngustat, permițând pasajul doar al unui tub de perfuzie. Lumenul traheal mult redus rezida în baza unei hiperplazii benigne de mucoasă traheală, secundară contactului prelungit cu materialul sondei de intubare de la o operație de banding gastric din antecedentele patologice ale bolnavului. Practic, intubarea a fost imposibilă din cauze anatomice locale. Este o enigmă cum a respirat această victimă în timpul vieții.
     Cazul numărul trei este al unui bărbat în vârstă de 70 de ani, din mediul rural, având o greutate corporală de aproximativ 70 kg. Fără antecedente chirurgicale, acesta a fost propus pentru extirparea unei tumori de colon descendent. Anestezistul de serviciu a demarat procedura de intubare traheală, după administrarea de propofol și succinilcolină. Tehnica a eșuat, din motive anatomice locale, neputând fi vizualizate nici lueta, nici epiglota. Bolnavul a fost trezit din inducția anestezică și s-a solicitat ajutorul unui alt anestezist.
     Anestezistul chemat în ajutor a reînceput inducția. La pătrunderea lamei laringoscopului în cavitatea bucală, nici acesta nu a vizualizat elementele anatomice menționate mai sus. Totuși, în baza unei logici, acesta a insistat – practic, orbește – în plasarea sondei de intubație aproximativ în zona unde ar fi trebuit să se afle fanta laringiană. Folosind o sondă de numărul șapte (cea mai subțire la un adult), acesta a alunecat ușor spre stânga și a pătruns în laringele nevizualizat. Verificând ambele arii pulmonare superioare, s-au auzit zgomotele respiratorii, iar monitorul a afișat o saturație arterială în oxigen de 96%. Operația a decurs în parametrii vitali normali, cu toate că niciunul dintre protagoniștii implicați nu au văzut fanta laringiană.
     Intubarea dificilă sau imposibilă este o realitate. Pe această temă s-au scris lucrări științifice și volume de specialitate, s-au ținut conferințe și simpozioane. Această problemă nu trebuie subestimată, iar cheia de rezolvare a unor astfel de dificultăți este de a realiza manevra cu foarte multă grijă.
Bibliografie

Acalovschi I et al. Anestezie clinică. Editura Clusium 2001

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.