În patologia ischemiei cerebrale sunt implicate mecanisme vasculare variate: embolic, hemodinamic, afectarea arterelor perforante. Despre acestea, precum şi despre principalele mecanisme celulare din ischemia în teritoriul vaselor cervico-cerebrale, în articolul semnat de dl acad. Constantin Popa, la rubrica Creierul vascular.

 "> Ischemia în teritoriul vaselor cervico-cerebrale (1) - Viața Medicală
Ars Medici

Ischemia în teritoriul vaselor cervico-cerebrale (1)

de Acad. Constantin POPA - apr. 4 2012
Ischemia în teritoriul vaselor cervico-cerebrale (1)

În patologia ischemiei cerebrale sunt implicate mecanisme vasculare variate: embolic, hemodinamic, afectarea arterelor perforante. Despre acestea, precum şi despre principalele mecanisme celulare din ischemia în teritoriul vaselor cervico-cerebrale, în articolul semnat de dl acad. Constantin Popa, la rubrica Creierul vascular.

 

Spre deosebire de ischemia miocardică, în care ateromul reprezintă cauza principală sau chiar unică, în patologia ischemiei cerebrale rezultă mecanisme vasculare variate. De la cele implicate în procesele de ocluzie arterială şi alterarea debitului sanguin cerebral, lucrările din ultimii ani au permis o mai bună înţelegere a diversităţii mecanismelor celulare implicate.
În cadrul trombolizei, este important să fim atenţi la supravegherea efectelor potenţial negative ale reperfuziei, în special asupra barierei hematoencefalice şi capacităţilor funcţionale ale vaselor, a căror alterare ar putea contribui la agravarea leziunilor ţesutului cerebral.

MECANISME VASCULARE

Debitul sanguin cerebral

   Debitul sanguin cerebral (DSC) este, în medie, de 50 ml/min/100 g de ţesut cerebral, la adult. Fiziologic, acest debit variază paralel cu starea de dilataţie sau contracţie a arterelor cerebrale.
   Capacitatea de vasorelaxare sau de vasoconstricţie a acestor artere depinde de vârstă şi de existenţa sau nu a unor patologii precum diabetul sau hipertensiunea arterială (HTA). Ele depind, de altfel, de numeroase mecanisme în funcţie de care se produce eliberarea de molecule vasodilatatoare (cum este oxidul nitric – NO) sau vasoconstrictoare (cum este endotelina) sau, încă, activarea canalelor de potasiu din celulele musculare vasculare netede (cum este Kir 2.1, canal implicat în special în cuplajul dintre metabolism şi DSC).
   Infarctul cerebral este rezultatul diminuării, apoi al opririi perfuziei ţesutului cerebral şi ca urmare a depăşirii capacităţii acestor sisteme de supleanţă. La nivel individual, gravitatea expresiei clinice a unei ocluzii arteriale va fi puternic dependentă de calitatea reţelelor anastomotice, pe de o parte, şi de capacităţile de autoreglare ale DSC, pe de altă parte.
   Mecanismele de protecţie sunt puse în activitate atunci când DSC scade sub 50 ml/min/100 g de ţesut cerebral. Dacă acest debit atinge valori de ordinul a 20 ml/min/100 g de ţesut cerebral, metabolismul celular este alterat; pot să apară simptome neurologice şi anomalii ale traseelor EEG şi potenţialelor evocate, ca şi anomalii la imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM). Între 15 şi 20 ml/min/100 g de ţesut, zona de oligemie maximală tolerată este atinsă. Se vorbeşte în acest caz de zona de penumbră ische­mică. La EEG, se notează un silenţiu electric complet, rever­sibil, cu condiţia ca fluxul arterial să fie restabilit.
   La IRM, datele re­cente din literatură su­gerează că diferenţa între anomaliile observate în secvenţele de difuzie şi cele observate în sec­venţele de perfuzie ar putea fi reprezentativă pentru această zonă de penumbră şi constituie un marker interesant pentru candidaţii la tromboliză. În schimb, dacă această oligemie se prelungeşte mai mult de câteva zeci de minute, se ajunge în stadiul de necroză tisulară. Necroza apare, de asemenea, atunci când DSC este menţinut pentru mai mult de trei minute sub 10 ml/min/100 g de ţesut cerebral. IRM de difuzie poate, în acest caz, să delimiteze un marker precoce.

Diferite mecanisme vasculare la originea ischemiei cerebrale

   Sunt de reţinut trei mecanisme vasculare principale: embolic arterio-arterial sau de origine cardiacă; hemodinamic; atingerea arterelor perforante.
   Mecanismul embolic este evocat mai ales de apariţia brutală a deficitului neurologic. Poate fi vorba fie de o embolie fibrino-plachetară dată de un trombus alb rezultat din adeziunea plachetelor la nivelul plăcii de ateroscleroză, fie de o embolie ce provine din fragmentarea unui trombus mural, plecând de la o placă de ateroscleroză ulcerată, de un trombus produs într-o cavitate cardiacă sau, mai rar, prin migrarea unui trombus venos profund, traversând foramen ovale permeabil.
   Poate fi vorba, de asemenea, de o embolie de colesterol, provenind din conţinutul ateromatos al plăcii, migrând în circulaţie cu ocazia rupturii acesteia, de o embolie calcară, pornind de la o îngustare aortică calcificată sau de un embol de material septic, în cadrul unei endocardite infecţioase.
   În fine, trebuie semnalată posibilitatea unei embolii arteriale de celule neoplazice, plecând de la un neoplasm sau o tumoră intracardiacă, cum este mixomul.
   În imagistică, este obiş­nuit să se considere că infarc­tele cerebrale consecutive unui mecanism embolic ating mai curând teritoriul unei artere mari intracraniene (silviană, cerebrală ante­rioară, cerebrală posterioară), dar aceasta nu are un caracter exclusiv. În fapt, diagnosticul de mecanism, în afara imagisticii, se bazează pe argumente clinice şi pe rezultatele explorărilor vasculare.
   Accidentul hemodinamic este, la rândul său, evocat de fluctuaţiile simptomatologiei neurologice deficitare, mai ales dacă această fluctuaţie este concomitentă schimbărilor de poziţie (ridicare bruscă, trecerea într-o anumită poziţie) sau dacă este asociată cu o scădere a presiunii arteriale. Acest tip de mecanism este uşor de observat în cazul stenozelor severe ale vaselor mari cu destinaţie cerebrală. Este, de altfel, posibil ca acest mecanism să fie pus în evidenţă în infarctul legat de o hemoabatere, cum este „furtul subclavicular“ sau în condiţiile unui şoc cardiogenic. În afară de infarctele cu sediul în teritoriul vaselor mari, acest tip de mecanism este mai curând responsabil de dezvoltarea infarctelor joncţionale. Infarctele consecutive unui şoc cardiogen sunt, la rândul lor, mai curând infarcte bilaterale, uneori de tip joncţional sau atingând preferenţial nucleii cenuşii centrali.
   Atingerea arterelor perforante este cel mai adesea consecutivă unei patologii arteriale, cum este hipohialinoza, care apare în contextul unei HTA sau al unui diabet. Patologia acestor artere mici se traduce prin leziuni ischemice zise lacunare (infarcte cerebrale de talie mică sau prin apariţia hemoragiilor profunde). S-ar părea că infarctele sunt determinate de obturaţia uneia din ramurile perforante profunde. Diagnosticul poate fi orientat de simptomatologia clinică sau de numeroase sindroame, mai mult sau mai puţin specifice. Acestea pot fi multiple, la anumiţi pacienţi. În acest context, apariţia unei noi leziuni este uneori un diagnostic dificil – secvenţele IRM de difuzie ar permite facilitarea diagnosticului.

PRINCIPALELE MECANISME CELULARE ÎN ISCHEMIA CEREBRALĂ

Un proces care evoluează în spaţiu şi timp

   În prezent, nu se poate rezuma suferinţa tisulară cerebrală indusă de ischemie prin simplele efecte directe ale privării energetice şi de oxigen. Leziunile tisulare cerebrale din cursul ischemiei sunt rezultatul mecanismelor complexe, care variază în timp şi spaţiu.
   Centrul ischemiei este sediul unei necroze, adesea rapidă şi secundară morţii celulare de origine citoplasmică, unde eliberarea masivă de calciu joacă un rol important. În schimb, zona de penumbră, unde persistă o anumită perfuzie, este sediul apoptozei, un proces de moarte celulară programată la nivel nuclear. Maturarea leziunilor ischemice este, de altfel, rezultanta succesiunii proceselor distructive, care încep imediat în decursul ischemiei, cu toate că excitotoxicitatea sau stresul oxidativ se prelungesc uneori mai multe zile, ca şi inflamaţia postischemică (fig. 1).

Calciul şi excitotoxicitatea: determinante iniţiale ale morţii celulare

   Una din principalele şi cele mai rapide consecinţe ale ischemiei în interiorul ţesutului cerebral este creşterea concentraţiei intracelulare de calciu, care conduce rapid la necroză. Această distrucţie celulară se efectuează prin intermediul activării unor sisteme enzimatice (proteinkinaze, proteaze, NO-sintetaze) responsabile de inhibiţia sintezei proteice, producţia de radicali liberi sau alterarea proteinelor citoscheletice (fig. 2).
   Dacă invazia calcică este declanşată de depleţia energetică celulară şi prin anoxie, responsabilă, de altfel, de depolarizarea anormală a celulelor, ea este întreţinută de eliberarea masivă de acizi aminaţi excitatori, în particular de glutamat (fig. 2). Aceste evenimente succesive vor fi completate rapid, prin intrarea în joc a altor mecanisme distructive, dar şi protectoare în raport cu sinteza de NO.
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe