Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Managementul actual al bolii diverticulare în România

Viața Medicală
Dr. Mihai Palaga vineri, 19 februarie 2021
Viața Medicală
Dr. Mirela Ionescu vineri, 19 februarie 2021

Tratamentul este necesar în momentul în care boala devine simptomatică, scopul acestuia fiind atenuarea disconfortului și prevenţia complicaţiilor bolii, când este necesară intervenţia chirurgicală.

poza 1Boala diverticulară reprezintă prezenţa diverticulilor (protruzii ale mucoasei în peretele colonic), însoţită sau nu de prezenţa complicaţiilor acestora.

Cele mai frecvente complicaţii sunt inflamaţia ( diverticulita) și sângerarea. Boala diverticulară se poate clasifica în două categorii: simplă și complicată.

Forma simplă este întâlnită în aproximativ 75% dintre cazuri și nu asociază complicaţii. În restul de 25% dintre cazuri, boala diverticulară se poate complica cu abcese, fistule, obstrucţii, peritonită sau sepsis.

Din punct de vedere al distribuţiei geografice, boala diverticulară a colonului este mai frecventă în Statele Unite ale Americii și Europa Occidentală, fiind denumită „boala civilizaţiei vestice”.

O caracteristică importantă a bolii diverticulare o reprezintă creșterea prevalenţei direct proporţional cu vârsta. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, prevalenţa este în jur de 5% la vârsta de 40 de ani, urcând la aproximativ 30% la 50 de ani și ajungând la 70% după vârsta de 70 de ani.

În ceea ce privește distribuţia pe sexe, aceasta este aproximativ egală, dar se apreciază că afectează mai adesea bărbaţii sub 50 de ani, respectiv femeile de peste 70 de ani. În regiunea noastră și în ţările vestice, diverticuloza este mai frecvent localizată la nivelul hemicolonului stâng (în mod particular în sigmoid).

Este important de menţionat că prevalenţa exactă nu este cunoscută, deoarece aproximativ 80% dintre cazurile de boală diverticulară sunt asimptomatice și nu ajung să fie identificate (1).

Rolul dietei în etiopatogenie

Cei mai frecvenţi factori implicaţi în etiologia diverticulozei colonice sunt: stilul de viaţă (dieta săracă în fibre vegetale și bogată în carne roșie și grăsimi, sedentarismul, fumatul), precum și anomaliile structurale ale peretelui colonic, tulburările de motilitate colonică, creșterea presiunii intraluminale la acest nivel, factori genetici și înaintarea în vârstă.

În ceea ce privește dieta săracă în fibre vegetale, ca factor patogenic în apariţia bolii diverticulare, numeroase studii au demonstrat această ipoteză, cunoscându-se la ora actuală că prevalenţa bolii este mai scăzută în cazul vegetarienilor decât în cazul non-vegetarienilor.

În același timp, există studii care nu susţin această ipoteză și consideră că dieta bogată în fibre vegetale este asociată cu un risc crescut al apariţiei bolii diverticulare (2).

Modificările structurale ale peretelui colonic au ca substrat depunerea de elastină și de fibre de colagen, combinată cu sinteza scăzută de neuropeptide endogene care reglează peristaltica intestinală, favorizând astfel staza conţinutului luminal, urmată de disbioză (suprapopulare bacteriană) și în final de inflamaţie cronică a mucoasei colonice, prin mecanisme mediate imun (3).

Perturbarea motilităţii colonice însoţită de creșterea presiunii intraluminale determină o stare de hipercontractilitate la nivelul peretelui colonic, formând compartimente izolate în care presiunea crește excesiv în timpul peristalticii, favorizând astfel hernierea mucoasei și a stratului muscular al peretelui colonic, având ca o consecinţă formarea diverticulilor.

De menţionat că aproximativ 90% dintre pacienţi prezintă o presiune intraluminală mai ridicată la nivelul colonului sigmoid (4).
Alt factor de risc care poate predispune la apariţia bolii diverticulare este reprezentat de consumul de antiinflamatoare non-steroidiene, opioizi și corticosteroizi.

Conform numeroaselor studii prospective, pacienţii care primesc tratament cu antiinflamatoare non-steroidiene pe durată îndelungată sunt mai predispuși să dezvolte boală diverticulară simplă sau complicată în comparaţie cu cei care nu primesc acest tratament. În schimb, utilizarea de agenţi opioizi sau corticosteroizi crește semnificativ riscul de perforaţie diverticulară (5,6).

Majoritar asimptomatică

În cea mai mare parte dintre cazuri (80-85%), pacienţii rămân asimptomatici toată viaţa. Din acest motiv, diverticuloza colonică este descoperită cel mai frecvent incidental, în timpul evaluării pacientului pentru o altă afecţiune, adesea în cadrul screeningului colonoscopic.

Boala diverticulară simptomatică necomplicată poate prezenta ca simptomatologie dureri abdominale nespecifice, intermitente, de intensitate moderată în etajul abdominal inferior, în special în fosa iliacă stângă, care poate fi exacerbată de alimentaţie și ameliorată de defecaţie și de flatulenţă.

În același timp, boala diverticulară poate asocia tulburări de tranzit, în special alternanţă de constipaţie cu diaree, însoţită de meteorism abdominal. La examinarea clinică a pacientului, deseori nu se decelează nicio modificare sau cel mult o ușoară jenă dureroasă la palpare în fosa iliacă stângă.

În cazul bolii diverticulare complicate, prezentarea clinică poate varia de la durere abdominală moderată la peritonită septică. Simptomatologia debutează brusc, cu dureri intense și colicative localizate iniţial în fosa iliacă stângă, migrând mai apoi la nivelul întregului abdomen, fiind asociată cu greaţă, vărsături, tulburări de tranzit, febră sau meteorism (7).

Stil de viaţă și intervenţii terapeutice

Tratamentul bolii diverticulare este condiţionat de prezenţa simptomelor, respectiv a complicaţiilor. Diverticuloza asimptomatică nu necesită tratament farmacologic, ci doar adoptarea unui stil de viaţă sănătos (renunţare la fumat și alcool) și o dietă bogată în fibre vegetale.

Conduita terapeutică în cazul bolii diverticulare necomplicate simptomatice nu este standardizată, iar în acest sens, obiectivele principale de tratament sunt atenuarea durerilor abdominale și prevenirea complicaţiilor.

Societatea Română de Gastroenterologie a publicat un ghid de management al bolii diverticulare, recomandând utilizarea periodică de Rifaximină, pentru a reduce severitatea și frecvenţa simptomatologiei abdominale (8).

Rifaximina este un antibiotic derivat din Rifampicină, semisintetic, neabsorbabil la nivel intestinal, care are efect bactericid cu spectru larg de acţiune, reducând suprapopularea bacteriană prin inhibarea sintezei proteice bacteriene.

În același timp, Rifaximina nu produce dismicrobism intestinal, având un efect eubiotic, prin stimularea dezvoltării speciilor bacteriene benefice (Lactobacillus și Bifidobacterium). Atât in vivo cât și in vitro, Rifaximina acţionează pe bacteriile Gram pozitive și Gram negative, atât pe cele aerobe, cât și pe cele anaerobe.

poza 2

Un alt avantaj al acestui antibiotic este acela că prezintă un profil de siguranţă excelent, cu reacţii adverse foarte rare, datorită absorbţiei sistemice extrem de reduse. Are și efect antiinflamator, reducând inflamaţia și restabilind bariera epitelială la nivel intestinal (9). Rifaximina se administrează periodic, câte 7-10 zile pe lună, în doză de 800 mg/zi.

Logica acestei administrări este reprezentată de faptul că previne colonizarea cu tulpini bacteriene rezistente, reduce riscul de disbioză intestinală și favorizează acţiunea probioticelor de a reface flora intestinală normală în perioadele dintre administrări (10).

Alte beneficii clinice

Dieta cu fibre vegetale și-a dovedit și ea beneficiul clinic, prin reducerea simptomatologiei (flatulenţă, diaree, disconfort abdominal), precum și a complica­ţiilor (sângerare, diverticulită).

Alte opţiuni terapeutice disponibile în boala diverticulară simptomatică necomplicată sunt reprezentate de anticolinergice/antispastice, pentru ameliorarea durerii abdominale, și aminosalicilaţii (Mesalazina), atât pentru ameliorarea simptomatologiei, cât și pentru menţinerea remisiunii bolii, având efect antiinflamator.

Probioticele pot fi folosite în cazul în care se presupune existenţa disbiozei, pentru a restaura flora intestinală normală. Rezultatele studiilor în ceea ce privește administrarea probioticelor la pacienţii cu boală diverticulară sunt discordante și neconcludente, astfel încât nu se recomandă ca tratament de rutină. În schimb, probioticele pot fi folosite pentru consolidarea beneficiilor aduse de tratamentul cu Rifaximină (8,11).

Articol preluat din volumul „Gastroentero­logie 2020”, editat de Viaţa Medicală

Bibliografie
1. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg, vol. 37, 2000, 457–514
2.Peery AF, Barrett PR, Park D, et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology, vol 142(2), 2012, 266- 272
3. Wess L, et al. „Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis”. Gut, vol 37, 1995, 91-94
4. Painter NS, et al. „Segmentation and the localization of intraluminal pressures in the human colon, with special reference to the pathogenesis of colonic diverticula”. Gastroenterology, vol 49, 1965, 169-177
5. Piekarek, Kristoffer, and Leif A. Israelsson. “Perforated Colonic Diverticular Disease: the Importance of NSAIDs, Opioids, Corticosteroids, and Calcium Channel Blockers.” International Journal of Colorectal Disease, vol. 23(12), 2008, 1193–1197.
6. “Diagnosis and Treatment of Colonic Diverticular Disease: Position Paper of the Romanian Society of Gastroenterology and Hepatology.” Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, vol. 27(4), 2018, 450–453
7. “Atlas of Gastroenterology.” Atlas of Gastroenterology, by Tadataka Yamada and David H. Alpers, Wiley-Blackwell, 2009, 1574–1597
8. Boynton, Wen, and Martin Floch. “New Strategies for the Management of Diverticular Disease: Insights for the Clinician.” Therapeutic Advances in Gastroenterology, vol. 6(3), 2013, 205–213
9. “Rifaximin for the Management of Colonic Diverticular Disease: Far beyond a Simple Antibiotic.” Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, vol. 27(4), 2018, 351–353.
10. Copaci, Ionel, et al. “Efficacy of Rifaximin-α vs Dietary Fiber on the Evolution of Uncomplicated Colonic Diverticular Disease.” Surgery, Gastroenterology and Oncology, vol. 24(5), 2019, 233–239
11. Picchio, Marcello, et al. “Mesalazine for the Treatment of Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease of the Colon and for Primary Prevention of Diverticulitis.” Journal of Clinical Gastroenterology, vol. 50, 2016, 64–69.

Etichete: Boala diverticulara diverticulita inflamatie sangerare hemicolon simptomatologie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.