Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Managementul actualizat al patologiei pancreatice

Viața Medicală
Dr. Vasile BALABAN vineri, 25 ianuarie 2019
Viața Medicală
Prof. dr. Mariana JINGA vineri, 25 ianuarie 2019

Potrivit unei analize recente, patologia pancreatică este neglijată în cercetare comparativ cu alte domenii din gastroenterologie

Deși constituie o încărcătură importantă pentru sistemele medicale (1) și poate impacta sever calitatea vieţii pacienţilor, potrivit unei analize recente, patologia pancreatică este neglijată în cercetare comparativ cu alte domenii din gastroenterologie (2).p.6-7 -2
Anul 2018 a adus multe noutăţi în patologia pancreasului, atât în ceea ce privește pancreatita acută și cronică, cât și tumorile chistice și cancerul de pancreas. La Săptămâna europeană de gastroenterologie din 2018 de la Viena, trei din cinci premii pentru cele mai bune cercetări au fost câștigate de studii din sfera pancreasului și a bolilor asociate, derulate de grupuri de studiu din Olanda (Dutch Pancreatitis Study Group – DPSG și Dutch Pancreatic Cancer Group – DPCG).

Decompresia biliară în pancreatita acută

Ghidurile actuale recomandă în pancreatita acută biliară care asociază colangită decompresia biliară prin ERCP (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă) precoce, în primele 24 de ore de la prezentare. Studiul APEC derulat de DPSG a avut drept scop evaluarea utilităţii ERCP precoce cu sfincterotomie și la pacienţii cu pancreatită acută severă fără colangită (3).
Studiul a randomizat pacienţii pe tratament conservator vs. ERCP precoce și sfincterotomie. Endpoint-ul studiului a fost un compozit de complicaţii majore (insuficienţă de organ, necroză pancreatică, pneumonie, bacteriemie, colangită, insuficienţă endocrină sau exocrină pancreatică) și deces în termen de 180 zile de la randomizare. Astfel, ERCP precoce nu a fost asociat cu prognostic mai bun la pacienţii cu pancreatită acută severă fără colangită.

Managementul precoce al durerii

Pancreatita cronică, boală inflamatorie progresivă, este acompaniată de durere severă. Unul dintre mecanismele durerii este obstrucţia ductală (prin stricturi/litiază), iar decompresia ductului (endoscopică/chirurgicală) poate fi benefică pentru ameliorarea durerii.
Strategia terapeutică actuală este de tip step-up, în care se începe cu tratament medicamentos. Ulterior, în caz de eșec, se recurge la tratament endoscopic, iar ca ultimă opţiune în controlul durerii se recomandă chirurgia. Trialul multicentric ESCAPE (4), condus tot de DPSG, a randomizat pacienţii cu pancreatită cronică fie pe strategia step-up, fie pe chirurgie precoce. Rezultatele au arătat că intervenţia chirurgicală precoce la pacienţii cu pancreatită cronică obstructivă asigură un control mai bun al durerii și are costuri mai reduse comparativ cu strategia step-up.

Duodenopancreatectomia laparoscopică

Duodenopancreatectomia (DP) cefalică este asociată cu o mortalitate semnificativă, chiar și în centrele cu experienţă. DP laparoscopică a câștigat popularitate după ce unele studii au arătat că ar fi superioară DP deschise în ceea ce privește pierderea de sânge intraoperator, morbiditatea postoperatorie și durata spitalizării. Au apărut însă și îngrijorări după ce alte studii au indicat o mortalitate crescută pentru intervenţia laparoscopică în centrele cu volum redus.
Similar studiului LEOPARD (pancreatectomia distală minim invazivă vs. deschisă) (5), grupul olandez DPCG a propus LEOPARD-2 (6), al cărui scop a fost compararea DP laparoscopice cu DP deschisă în ceea ce privește: recuperarea funcţională, complicaţiile clinic relevante, mortalitatea, calitatea vieţii și costurile.
Studiul a fost oprit precoce din cauza unei diferenţe în ceea ce privește mortalitatea (10% în grupul randomizat pentru DP laparoscopică vs. 2% în grupul randomizat pentru DP deschisă). Una dintre concluziile formulate de autori este că, probabil, curba de învăţare pentru DP laparoscopică este mai lungă decât a fost percepută anterior și este necesar un număr anual mai mare de proceduri în fiecare centru (7).

Necrectomia în pancreatita acută necrotizantă

Publicat în 2010, studiul PANTER (8) a arătat că o strategie chirurgicală step-up este superioară necrectomiei deschise în pancreatita acută necrotizantă, având ca endpoint un compozit de deces sau complicaţii majore. Au apărut însă temeri legate de faptul că, pe termen lung, tratamentul minim invaziv este asociat cu un necesar crescut de reintervenţii pentru colecţii reziduale peripancreatice și alte complicaţii.
Pentru a răspunde acestei întrebări, DPSG a urmărit cohorta din PANTER (9) și a arătat că abordarea step-up rămâne superioară necrectomiei chirurgicale per primam și nu se asociază cu risc crescut de reintervenţii.

Tulburări de glicoreglare în cancerul de pancreas

Cancerul de pancreas este malignitatea cu cea mai scăzută rată de supravieţuire dintre toate tumorile solide, din cauza depistării frecvente în stadii tardive. O atenţie crescută s-a îndreptat în ultimele decenii către diagnosticul precoce al acestuia, care oferă șansa unui tratament curativ. Una dintre strategiile de diagnostic precoce a plecat de la faptul că diabetul zaharat (DZ) nou diagnosticat (în ultimii trei ani) poate fi un indicator pentru cancerul de pancreas.
Un studiu publicat în Gastroenterology de dr. A. Sharma și colaboratori (10) a arătat că fereastra de oportunitate pentru detecţia precoce este destul de amplă, și anume, pacienţii au hiperglicemie cu 30–36 de luni înaintea diagnosticului cancerului pancreatic, iar DZ se instalează cu 6–9 luni anterior.
Peste 9% din cazurile de DZ sunt de tip pancreatogenic, iar dintre acestea 8% au cancer de pancreas. Între 45% și 65% din pacienţii cu cancer pancreatic au DZ la diagnostic, iar dintre aceștia 25% sunt cazuri nou diagnosticate. DZ nou diagnosticat este asociat cu un risc de 6–8 ori mai mare de cancer. Cu toate acestea, prevalenţa acestuia este destul de mică pentru a justifica screeningul pentru cancerul de pancreas.
Doctorul Sharma și colaboratorii au publicat în Gastroenterology (11) un model pentru îmbunătăţirea stratificării riscului de cancer la pacienţii cu DZ nou diagnosticat, numit END-PAC (Enriching New-Onset Diabetes for Pancreatic Cancer). Modelul a luat în calcul trei factori: modificarea greutăţii corporale, modificarea valorilor glicemiei și vârsta la debutul diabetului. S-a dovedit că modelul are o acurateţe diagnostică bună pentru cancerul pancreatic (sensibilitate 78%, specificitate 85%) și urmează a fi validat în studii prospective.
Rezultate încurajatoare privind stratificarea riscului de cancer de pancreas au fost publicate și cu paneluri de biomarkeri, dar pentru acestea sunt necesare studii prospective de validare (12).

Metode de diferenţiere a chistelor mucinoase

Odată cu creșterea accesului la investigaţii de tipul CT/IRM, chistele pancreatice sunt din ce în ce mai frecvente în practica clinică. Una dintre provocările actuale este diferenţierea chistelor mucinoase, potenţial maligne, de cele nonmucinoase. Diferenţierea se poate face pe baza criteriilor morfologice evidenţiate imagistic sau a analizei lichidului intrachistic (prin puncţie aspirativă cu ac fin, ghidată ecoendoscopic). p.6-7 -3Unul dintre markerii folosiţi în prezent este antigenul carcinoembrionar (CEA), a cărui acurateţe diagnostică este însă suboptimală.
O lucrare prezentată la Digestive Disease Week 2018 (13) a arătat că un nivel al glucozei intrachistic mai mic sau egal cu 41 mg/dl a avut o performanţă diagnostică mai bună decât dozarea CEA în diferenţierea chistelor mucinoase de cele nonmucinoase (sensibilitate 87%, specificitate 87%). Dozarea glucozei în lichidul intrachistic este deja utilizată de rutină în anumite centre din SUA.

Medicamente cu efect asupra progresiei neoplazice

Tumorile papilare mucinoase intraductale (IPMN) fac parte din categoria leziunilor chistice și sunt recunoscute drept leziuni precursoare pentru cancer. În timp ce pentru IPMN-urile de duct principal și cele mixte există o indicaţie chirurgicală clară, strategia de rezecţie pentru IPMN-urile de ducte secundare este selectivă.
Dr. Roberto Valente (14) a studiat rolul aspirinei, al inhibitorilor de enzimă de conversie, al sartanilor și statinelor. Aceste medicamente sunt larg prescrise pentru prevenţia cardiovasculară, dar au arătat și efect inhibitor asupra progresiei tumorale în anumite modele preclinice și clinice a IPMN-urilor de ducte secundare.
Rezultatele au arătat o asociere a statinelor și inhibitorilor enzimei de conversie cu un risc scăzut de progresie. Sunt în derulare analize suplimentare privind subgrupuri de pacienţi, caracteristici ale IPMN-urilor, doza și durata administrării medicamentelor.

Tratament adjuvant al cancerului pancreatic rezecat

O altă modificare în managementul pacientului cu cancer de pancreas este utilizarea folfirinox (oxaliplatin, leucovorin, irinotecan și fluorouracil) în tratamentul adjuvant al pacienţilor rezecaţi. p.6-7 -1Studiul Prodige-24 și-a propus să evalueze beneficiul acestei scheme. Rezultatele au arătat o creștere a supravieţuirii medii cu 20 de luni și o prelungire cu 13 luni a momentului apariţiei metastazelor, comparativ cu tratamentul standard cu gemcitabină, care are însă o frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse (preponderent hematologice, 76% vs. 53%). Studiul a fost prezentat la întâlnirea anuală ASCO (American Society of Clinical Oncology) din 2018 (15).

Direcţii viitoare

Nu în ultimul rând, 2018 a adus și actualizări în ceea ce privește ghidurile în patologia pancreatică – ghidul britanic NICE (United Kingdom’s National Institute for Health and Care Excellence) pentru cancerul de pancreas (16), ghidul european pentru tumorile chistice de pancreas (17), ghidul pentru imagistica în pancreatita cronică (18) și ghidul european pentru managementul pancreatitei pediatrice (19).

1. Peery AF et al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2018, Oct 10. [Epub ahead of print]
2. Szentesi A et al. Analysis of Research Activity in Gastroenterology:Pancreatitis is in real danger. PLoS One 2016; 11(10): 1–16
3. Schepers N. Early endoscopic retrograde cholangiography with biliary sphincterotomy or conservative treatment in predicted severe acute biliary pancreatitis (APEC): a multicenter randomized controlled trial. United European Gastroenterology Journal 6(8S): A1
4. Issa Y et al. Early surgery versus step-up practice including endoscopy for chronic pancreatitis: a multicenter randomized controlled trial (ESCAPE trial). United European Gastroenterology Journal 6(8S): A2
5. de Rooij T et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2017; 18:166
6. de Rooij T, van Hilst J, Bosscha K, et al. Minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy (LEOPARD-2): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018; 19:1
7. van Hilst J et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy (LEOPARD-2): A multicenter, patint-blinded, randomized controlled trial. United European Gastroenterology Journal 6(8S): A87
8. Van Santvoort HC et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491e502
9. Hollemans RA et al. Superiority of Step-up Approach vs Open Necrosectomy in Long-term Follow up of Patients With Necrotizing Pancreatitis Gastroenterology. 2018 Nov 1. [Epub ahead of print]
10. Sharma A et al. Fasting blood glucose levels provide estimate of duration and progression of pancreatic cancer before diagnosis. Gastroenterology. 2018; 155: 490–500
11. Sharma A et al. Model to determine risk of pancreatic cancer in patients with new-onset diabetes. Gastroenterology 2018; 155(3): 730–39.e3
12. Mellby LD et al. Serum biomarker signature-based liquid biopsy for diagnosis of early-stage pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2018, 36(28): 2887–94
13. Simons-Linares RC et al. The Utility of Intracystic Glucose Levels in Differentiating Mucinous from Non-Mucinous Pancreatic Cysts. Gastroenterology 2018; 154(6): S–43
14. Valente R et al. Effect of aspirin, ACE inhibitors/sartans and statins use on the progression of BD-IPMN in follow-up: a multicenter study. United European Gastroenterology Journal 6(8S): A106
15. Conroy T et al. Unicancer GI PRODIGE 24/CCTG PA.6 trial: A multicenter international randomized phase III trial of adjuvant mFOLFIRINOX versus gemcitabine (gem) in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinomas. Journal of Clinical Oncology 2018, 36:18_suppl, LBA4001-LBA4001
16. O’Reilly D et al. Diagnosis and management of pancreatic cancer in adults: A summary of guidelines from the UK National Institute for Health and Care Excellence Pancreatology. 2018 Sep 28. pii: S1424-3903(18)30689-6. [Epub ahead of print]
17. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018; 67: 789–80
18. Frøkjær JB et al. Guidelines for the Diagnostic Cross Sectional Imaging and Severity Scoring of Chronic Pancreatitis. Pancreatology 2018; 18(7): 764–73
19. Párniczky A et al. EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology. 2018; 18: 146–60

Etichete: patologia pancreatica pancreatita acută pancreatita cronică cancer pancreas

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.