Orice procedură neurovasculară profilactică urmată de o intervenţie chirurgicală expune însă de două ori un pacient la riscul de stroke periprocedural. Deşi intervenţia profilactică vizează reducerea riscului de stroke perioperator al chirurgiei care va urma, riscul nu va fi zero.

    Riscurile de stroke legate de endarterectomia carotidiană (CEA) şi de procedurile endovasculare, în diferite circumstanţe clinice, sunt rezumate în tabelul alăturat. O problemă suplimentară o constituie folosirea agenţilor antiplachetari, precum clopidogrelul, după stenting. Aceste medicamente se prescriu, de obicei, pentru câteva săptămâni, în scopul menţinerii stentului. Sunt necesare una-două săptămâni, de la încetarea administrării clopidogrelului, pentru a permite funcţiilor plachetare să se refacă, micşorând riscul complicaţiilor hemoragice din timpul chirurgiei.

   Problema intervenţiei profilactice se referă de obicei la pacienţii cu stenoză asimptomatică a arterelor mari sau la cei cu istoric îndepărtat de ischemie cerebrală, deoarece CEA sau angioplastia carotidiană cu stenting (CAS) reprezintă standardul de îngrijire pentru pacientul cu stenoză arterială asimptomatică de carotidă.

   Există puţine date despre abordarea pacienţilor cu stenoză arterială intracraniană. Pentru pacienţii cu stenoză activă simptomatică intracraniană, ar fi rezonabil să se amâne chirurgia cât de mult este posibil, să se trateze intensiv boala neurovasculară şi să se permită timp pentru circulaţia colaterală. Ratele de stroke şi deces în cazul angioplastiilor intracraniene şi al procedurilor de stenting sunt bazate pe serii mici, şi variază între 4% şi 40%, deşi unii cercetători cred că ratele complicaţiilor sunt mai mici de 10%. Riscul de stroke legat de stenting intracranian probabil că depăşeşte riscul de atac perioperator în cazul chirurgiei generale la pacienţii asimptomatici şi la mulţi simptomatici.

    Recomandări: • pacienţilor cu stenoză simptomatică extracraniană de carotidă ar trebui să li se aplice CEA sau CAS înaintea chirurgiei generale elective • pacienţii cu stenoză simptomatică recentă a arterelor intracraniene ar trebui să amâne chirurgia pentru cel puţin o lună. Hipotensiunea intracraniană trebuie evitată. Dispunem de date insuficiente pentru a face o recomandare cu privire la intervenţia profilactică, de revascularizare endovasculară. Totuşi, riscul de stroke la această intervenţie probabil că depăşeşte riscul de stroke în timpul chirurgiei generale • pacienţii cu stenoză asimptomatică extracraniană a arterelor mari nu au nevoie de CEA sau CAS înaintea chirurgiei generale, riscurile asociate fiind mai mari decât riscul de atac perioperator • pacienţii cu stenoză asimptomatică arterială intracraniană nu au nevoie de intervenţie preoperatorie pentru că riscurile sunt mai scăzute decât cele pentru angioplastie şi stenting.       

 

     Asocierea stenozelor coronariene cu cele carotidiene

    La pacienţii cu stenoză coronariană dar şi carotidiană sau vertebro-bazilară, o intervenţie chirurgicală cardiacă poate pune problema accidentului ischemic cerebral. Studiile privind riscul de stroke în timpul intervenţiei de bypass coronarian în funcţie de diferitele grade de stenoză carotidiană sunt dificil de interpretat, date fiind natura lor retrospectivă, numărul mic de evenimente cerebrale, lipsa datelor cu privire la topografia atacului şi faptului că unele date se referă la chirurgia bypassului coronarian combinată cu CEA.

    S-a observat o prevalenţă a suflurilor carotidiene la pacienţii supuşi bypassului, de 9,9%. Prevalenţa a fost de 6,8% la pacienţii cu un istoric de evenimente ischemice cerebrale.

    Deşi există o relaţie între stenoza arterei carotide şi riscul de stroke în timpul intervenţiei de bypass (CABG), stenoza extracraniană carotidiană probabil că explică mai puţin de jumătate din atacurile corelate cu CABG.

    Tratamentul pacienţilor cu leziuni coronariene şi cerebrale simptomatice şi asimptomatice a fost subiectul unor discuţii largi. Unii cercetători au recomandat un protocol de tratament simplu, care abordează mai întâi leziunea vasculară simptomatică şi apoi tratează leziunea asimptomatică, mai târziu. Când există simptome active în ambele teritorii, ne putem gândi la o procedură combinată. Limitele de orientare a tratamentului sunt mai puţin evidente la pacienţii cu stenoză asimptomatică de carotidă programaţi pentru CABG. Cea mai mare parte din literatură oferă date combinate de intervenţie CABG şi CEA cu rata atacului ischemic cerebral perioperator de 3,8%, rata infarctului miocardic de 3,2% şi cea a decesului de 4,6%. O abordare în etape, în care CEA precede CABG, a fost studiată mai puţin. Probabil că în acest caz rata de stroke este mai scăzută (1,8%), dar cea a infarctului ajunge la 9,1% şi cea a decesului la 6,6%.

    O abordare stadială, în care CABG este urmată de CEA, are cel mai mic număr de pacienţi studiaţi şi se pare că procentajul de stroke ar fi comparabil, de 3,2%, dar cu maipuţine cazuri de infarct miocardic (1,6%) şi deces (2%). O metaanaliză a comparat datele chirurgiei CEA şi CABG şi a găsit că abordarea combinată avea rate mai mari ale stroke-ului şi deceselor, faţă de abordarea pe etape. Cercetătorii au recomandat chirurgia combinată doar la pacienţii cu simptome în ambele teritorii circulatorii, la pacienţii asimptomatici cu risc ridicat având stenoză bilaterală de grad înalt sau stenoză de carotidă de grad înalt cu ocluzie de partea opusă.

    Deşi unii cercetători au sugerat că CEA profilactică simultan cu CABG ar fi o indicaţie „acceptabilă“ pentru CEA, alţii au tras concluzia că nu există evidenţe în literatură care să sugereze că această practică (sau abordarea pe etape) ar reduce rata stroke-ului sau decesele la acest grup de pacienţi.

    În mod curent, la pacienţii care nu vor fi supuşi chirurgiei cardiace, stentingul pentru stenoza carotidiană asimptomatică nu poate fi recomandat de rutină, deoarece datele în favoarea beneficiului sunt insuficiente, în contrast cu CEA, pentru care s-a găsit statistic un beneficiu semnificativ (pentru că multe mecanisme potenţiale ale stroke-ului ischemic sunt legate de CABG). Tratamentul stenozei carotidiene nu îndepărtează în întregime riscul de atac ischemic cerebral.

    Recomandări: • La pacienţii cu stenoză a arterelor coronare şi stenoză a arterelor mari extracraniene, cu o zonă circulatorie simptomatică şi una asimptomatică, leziunea simptomatică trebuie tratată prima, urmând o procedură etapizată • La pacienţii cu leziuni active simptomatice în ambele circulaţii, se va lua în considerare combinaţia dintre CEA şi CABG; când este posibil, CAS ar trebui luat în considerare pentru stenoza carotidiană extracraniană • La pacienţii cu stenoză carotidiană izolată unilateral, asimptomatică, nu ar trebui să se apeleze la chirurgia combinată CABG şi CEA pentru că rata de stroke şi cea a deceselor sunt crescute. Dacă leziunea asimptomatică trebuie tratată, la aceşti pacienţi s-ar putea recurge la o procedură în etape, fiind cunoscut că rata pentru infarct miocardic şi deces poate fi mai crescută când se practică mai întâi CEA sau CAS, deşi rata atacului poate fi micşorată • Pacienţii asimptomatici cu risc înalt (cu stenoză bilaterală sau ocluzie controlaterală) pot fi luaţi în considerare pentru chirurgia combinată CEA şi CABG; când este posibil CAS ar trebui considerată ca procedură iniţială.

 

    Cum ar trebui să fie administrate medicamentele antiagregante şi anticoagulante în perioada perioperatorie, pentru a preveni riscul de stroke? Mulţi clinicieni îşi pot aminti pacienţii care au avut evenimente vasculare legate de discontinuitatea medicaţiei antiplachetare şi anticoagulante. Raportările de cazuri şi serii reprezintă prea puţin pentru cuantificarea exactă a riscului acestei situaţii, deoarece mulţi pacienţi trec prin discontinuitate temporară cu siguranţă fără a avea evenimente adverse. Au fost folosite metode teoretice pentru a estima riscul de atac la pacienţii cu fibrilaţie atrială, când anticoagularea este temporar retrasă; aceste estimări se bazează pe riscurile anuale de stroke, observate în studii largi de cazuri cu fibrilaţie atrială.

    Modelele presupun că riscul de stroke în perioada preoperatorie nu ar fi mai mare decât în orice alt moment fără protecţie anticoagulantă; dacă luăm în considerare cele citate anterior aici, s-ar putea ca prezumţia să nu fie corectă.

    O recapitulare a 31 de studii privind anticoagularea şi managementul în perioada preoperatorie a găsit un risc de stroke de 0,4%. Într-un studiu la pacienţii cu fibrilaţie atrială la care s-a cerut încetarea warfarinei pentru endoscopie, riscul de stroke a fost de 1,6%. Factorii care supun pacienţii la un risc mai ridicat de atac includ: vârsta înaintată, istoricul de HTA, dislipidemie sau stroke şi istoricul familial de boli vasculare. În general, anticoagularea postprocedurală precoce cu heparină sau cu heparină cu greutate moleculară mică se recomandă la cei cu istoric de stroke sau alţi factori de risc majori  pentru stroke perioperator.

    Întreruperea medicaţiei antiplachetare în perioada perioperatorie poate avea urmări nefaste. Date din literatura cardiologică relevă că infarctul miocardic, stroke-ul ischemic şi alte evenimente trombotice sunt mai frecvente la pacienţii care nu primesc aspirină în perioada postoperatorie (după CABG). Dat fiind riscul de sângerare asociat cu alţi agenţi antiplachetari (clopidogrel), aceştia sunt retraşi, în mod obişnuit, cu o săptămână (de preferat două) înainte ca pacientul să sufere intervenţia chirurgicală. Riscul evenimentelor trombotice, odată cu întreruperea pe termen scurt a clopidogrelului, este necunoscut.

    Recomandări: • Riscul evenimentelor trombotice care au loc când anticoagularea este retrasă pentru proceduri la pacienţii cu fibrilaţie atrială sau proteze valvulare cardiace este mai mic. Postprocedură precoce, anticoagularea agresivă (heparină sau heparină cu greutate moleculară mică) se recomandă la pacienţii cu istoric de stroke sau alţi factori de risc major pentru stroke perioperator • Dacă un pacient foloseşte aspirină, mai ales pentru profilaxia secundară a evenimentelor vasculare, ar trebui continuată de-a lungul perioadei perioperatorii, dacă procedura nu are risc ridicat de complicaţii hemoragice. Alţi agenţi precum clopidogrelul sunt de obicei întrerupţi pentru cel puţin o săptămână sau două, din cauza riscului de hemoragie perioperatorie.