Newsflash
Ars Medici

Managementul dispneei

de Dr. Mariana SPORIŞ - iul. 3 2015
Managementul dispneei
  Într-un studiu prospectiv care evalua simptomele şi calitatea vieţii pacienţilor cu BPOC avansat (Blinderman şi colab., 2009), dispneea a fost cel mai frecvent simptom raportat de 94% din subiecţi. În alt studiu similar, cu pacienţi cu insuficienţă cardiacă, 56% au raportat dispnee (Blinderman şi colab., 2008).
  Prevalenţa dispneei variază în funcţie de sediul tumorii primare, apărând mai frecvent la pacienţii cu tumori pulmonare, dar este şi una din acuze la pacienţi care nu prezintă afectare pulmonară. Dispneea variază în intensitate pe parcursul traiectoriei bolii şi, în general, se agravează pe măsură ce pacienţii se apropie de sfârşitul vieţii. Un studiu efectuat pe 211 pacienţi internaţi în serviciul de oncologie al Spitalului Clinic Judeţean Braşov în perioada februarie – mai 2011, pacienţi în curs de tratament (chimioterapie/radioterapie sau tratament paliativ pentru cancer), a relevat că 31,25% au acuzat dispneea ca fiind o problemă, 57,35% durerea, 77,73% oboseala, 54,98% depresia, 59,72% anxietatea, 50,71% insomnia, 35,55% inapetenţa, 43,17% greaţa şi vărsăturile.

 

Educaţie şi dezvoltare

  Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
  Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative (o nouă ediţie) este disponibilă în format tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598
  Conferinţa naţională de îngrijiri paliative (ediţia a 16-a) se va desfăşura în perioada 8–10 octombrie 2015 la Târgu Mureş. Detalii pe www.anip.ro

 

  O evaluare continuă, completă este fundaţia unui management eficient al dispneei: aceasta include examenul clinic, diagnosticul bolii, evaluarea medicaţiei, evaluarea tratamentului chirurgical sau medical efectuat, evaluarea psihosocială şi spirituală şi evaluarea simptomului cu ajutorul unui instrument standardizat. În urma evaluării, trebuie să determinăm cauza dispneei, impactul asupra calităţii vieţii pacientului şi familiei acestuia.

 

Metode non-farmacologice

 

  Creşterea sentimentului de control al pacientului asupra simptomului este un obiectiv-cheie al tratamentului. Se urmăreşte îmbunătăţirea semnificativă a percepţiei pacientului legată de respiraţie: reducerea disconfortului, îmbunătăţirea funcţionalităţii şi creşterea calităţii vieţii.
  Dispneea este un simptom extrem de neplăcut, atât pentru cel care-l experimentează, cât şi pentru cel care este martor. Trebuie deci să oferim informaţii pacientului/familiei pentru creşterea încrederii şi capacităţii acestora de a face faţă situaţiei. În acest sens, personalul medical trebuie să explice simptomele, să dea asigurări că dispneea poate fi controlată şi să asigure sprijin pacientului pentru a face faţă şi a se adapta la pierdere (de rol, de abilităţi etc.).
   Sfaturi pentru controlul respiraţiei: respiraţia rapidă şi superficială este ineficientă, contribuind la apariţia anxietăţii şi a panicii; încurajaţi respiraţia profundă, înceată şi regulată, sau respiraţia cu buzele strânse (inspir pe nas, expir prelung cu buzele parţial închise). La unii pacienţi, dispneea se mai poate atenua la creşterea presiunii intraabdominale (creşte eficienţa mişcării diafragmatice, se reduce respiraţia abdominală paradoxală) prin aplecarea în faţă cu braţele/coatele sprijinite pe genunchi sau pe o masă.

 

Medicaţia

 

  Opioidele administrate sistemic reprezintă un standard în managementul farmacologic al dispneei acute şi cronice. Folosite precoce în traiectoria bolii, îmbunătăţesc calitatea vieţii şi pot prelungi supravieţuirea secundar scăderii epuizării fizice şi a suferinţei fizice şi psihologice.
  Numeroase studii vin în sprijinul recomandării folosirii opioidelor (orale sau parenterale) în controlul dispneei. Acestea au fost folosite încă din secolul 19 la pacienţii cu boli respiratorii. Primul studiu clinic randomizat a fost publicat în 1981, când Woodcock şi colab. au demonstrat reducerea cu 20% a dispneei apărute post-exerciţiu pe banda de alergat folosind dihidrocodeina (1 mg/kgc) la 12 pacienţi cu BPOC şi concentraţii normale ale gazelor în sângele arterial.
  În 2002, Jennings şi colab. au publicat o revizie sistematică a 18 studii clinice care compară opioidele cu placebo în tratamentul dispneei de orice cauză; pacienţii care au primit opioide orale sau morfină subcutanat au avut un beneficiu semnificativ statistic în controlul dispneei comparativ cu cei care au primit placebo.
  Opioidele sunt eficiente în ameliorarea dispneei prin următoarele mecanisme: reduc răspunsul ventilator la hipercapnie, hipoxie şi activitate fizică scăzând efortul respirator şi dispneea; modifică percepţia centrală a dispneei; modifică activitatea receptorilor opioizi periferici localizaţi în bronhiole şi pereţii alveolari şi scad anxietatea.

 

Administrarea tratamentului cu opioide

 

Pacientul nu a mai avut tratament opioid (pentru dispnee moderat-severă):

morfină 2,5–5 mg p.o. la nevoie; titraţi în funcţie de efect, durată, reacţii adverse;

dacă sunt necesare două sau mai multe doze pe 24 de ore, prescrieţi morfină regulat.

Pacientul primeşte deja tratament opioid şi prezintă episoade de dispnee:

o doză suplimentară de 10–30% din doza recomandată la patru ore; observaţi dacă se obţine efectul dorit;

pentru dispneea severă, poate fi necesară o doză egală cu sau chiar mai mare decât doza recomandată la patru ore;

în funcţie de dozele prescrise, la nevoie, pentru controlul dispneei, creşteţi corespunzător doza pe 24 de ore;

situaţia de urgenţă: opiod i.v. sau s.c.

Pacientul primeşte deja tratament opioid, durerea este controlată, dar prezintă dispnee continuă/permanentă:

creşteţi doza de opioid pe 24 de ore cu 10–30%; reevaluaţi răspunsul;

în cazul episoadelor de dispnee, recomandaţi administrare la nevoie.

 

  Dispneea la pacienţii cu cancer, BPOC sau insuficienţă cardiacă este asociată cu grade variabile de suferinţă psihologică – anxietate, frică, panică, senzaţie de moarte iminentă. Relaţia dispnee–simptome psihologice sugerează un posibil beneficiu terapeutic folosind medicaţia anxiolitică.
  Unii autori sugerează că, deşi opioidele pot avea proprietăţi anxiolitice, pacienţii pot deveni toleranţi la aceste efecte. Ghidurile americane susţin că opioidele şi anxioliticele reprezintă metode farmacologice primordiale folosite în controlul dispneei la adulţi şi copii.
  Navigante şi colab. (2006) au arătat, într-un studiu randomizat pe 101 pacienţi, că efectul benefic al morfinei în controlul nivelului bazal al dispneei poate fi îmbunătăţit prin adăugarea în tratament a midazolamului.
  În dispneea severă, anxioliticele se administrează astfel: diazepam 2–5 mg i.v. în bolus la nevoie sau 2 mg de trei ori pe zi p.o. ± 5–10 mg noaptea; lorazepam 1 mg sublingual la nevoie sau 0,5–1 mg sublingual la patru-şase ore; midazolam 5 mg bolus i.v. lent (odată pacientul liniştit –preferabil nu inconştient – se va trece la lorazepam sublingual).
  La pacienţii cu dispnee, anxietate şi delir, se administrează haloperidol 5–30 mg/zi, p.o./s.c. sau levomepromazină 12,5–50 mg/zi p.o./s.c. sau clorpromazină 12,5–25 mg i.m., i.v. sau p.o. la 4–12 ore.

 

Oxigenoterapia

 

  Administrarea de oxigen poate corecta hipoxemia; dacă hipoxemia este cauza dispneei, administrarea de oxigen poate să fie singurul tratament administrat. Nu uitaţi însă: oxigenul usucă mucoasa respiratorie, restricţionează mobilitatea, alterează imaginea corporală, e costisitor! Pentru pacienţii non-hipoxemici, studiile arată că oxigenul nu aduce beneficii. Totuşi, beneficiul oxigenoterapiei este perceput de mult mai mulţi pacienţi, nu numai de cei cu hipoxemie. Este posibil să existe un efect placebo, având în vedere că oxigenul este un simbol puternic al îngrijirii medicale.
  În plus, s-a observat că o ameliorare similară se obţine după administrarea unui curent de aer rece (ventilator, evantai) pe faţă. Acest lucru poate fi explicat prin stimularea nervului trigemen, care are efect inhibitor central pe dispnee. Ca urmare, efectul oxigenului poate fi datorat, în parte, acestei stimulări senzoriale, în parte corectării hipoxemiei, în parte efectului placebo.

 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“).

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe