Într-un studiu prospectiv care evalua
simptomele şi calitatea vieţii pacienţilor cu BPOC avansat (Blinderman şi
colab., 2009), dispneea a fost cel mai frecvent simptom raportat de 94% din
subiecţi. În alt studiu similar, cu pacienţi cu insuficienţă cardiacă, 56% au
raportat dispnee (Blinderman şi colab., 2008).
Prevalenţa dispneei variază în funcţie de
sediul tumorii primare, apărând mai frecvent la pacienţii cu tumori pulmonare,
dar este şi una din acuze la pacienţi care nu prezintă afectare pulmonară.
Dispneea variază în intensitate pe parcursul traiectoriei bolii şi, în general,
se agravează pe măsură ce pacienţii se apropie de sfârşitul vieţii. Un studiu
efectuat pe 211 pacienţi internaţi în serviciul de oncologie al Spitalului
Clinic Judeţean Braşov în perioada februarie – mai 2011, pacienţi în curs de
tratament (chimioterapie/radioterapie sau tratament paliativ pentru cancer), a
relevat că 31,25% au acuzat dispneea ca fiind o problemă, 57,35% durerea,
77,73% oboseala, 54,98% depresia, 59,72% anxietatea, 50,71% insomnia, 35,55%
inapetenţa, 43,17% greaţa şi vărsăturile.
Educaţie
şi dezvoltare
Cursurile online de îngrijiri
paliative sunt
recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul
durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în
îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru
creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome
eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
Protocoale
clinice pentru îngrijiri paliative (o nouă ediţie) este disponibilă în format
tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru
medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la
tel.: 0268.513.598
Conferinţa naţională
de îngrijiri paliative (ediţia a 16-a) se va desfăşura în perioada 8–10
octombrie 2015 la Târgu Mureş. Detalii pe www.anip.ro
O evaluare continuă, completă este fundaţia
unui management eficient al dispneei: aceasta include examenul clinic,
diagnosticul bolii, evaluarea medicaţiei, evaluarea tratamentului chirurgical
sau medical efectuat, evaluarea psihosocială şi spirituală şi evaluarea
simptomului cu ajutorul unui instrument standardizat. În urma evaluării,
trebuie să determinăm cauza dispneei, impactul asupra calităţii vieţii
pacientului şi familiei acestuia.
Metode non-farmacologice
Creşterea sentimentului de control al
pacientului asupra simptomului este un obiectiv-cheie al tratamentului. Se
urmăreşte îmbunătăţirea semnificativă a percepţiei pacientului legată de
respiraţie: reducerea disconfortului, îmbunătăţirea funcţionalităţii şi creşterea
calităţii vieţii.
Dispneea este un simptom extrem de neplăcut,
atât pentru cel care-l experimentează, cât şi pentru cel care este martor.
Trebuie deci să oferim informaţii pacientului/familiei pentru creşterea
încrederii şi capacităţii acestora de a face faţă situaţiei. În acest sens,
personalul medical trebuie să explice simptomele, să dea asigurări că dispneea
poate fi controlată şi să asigure sprijin pacientului pentru a face faţă şi a
se adapta la pierdere (de rol, de abilităţi etc.).
Sfaturi pentru controlul
respiraţiei: respiraţia rapidă şi superficială este ineficientă, contribuind la
apariţia anxietăţii şi a panicii; încurajaţi respiraţia profundă, înceată şi
regulată, sau respiraţia cu buzele strânse (inspir pe nas, expir prelung cu
buzele parţial închise). La unii pacienţi, dispneea se mai poate atenua la creşterea
presiunii intraabdominale (creşte eficienţa mişcării diafragmatice, se reduce
respiraţia abdominală paradoxală) prin aplecarea în faţă cu braţele/coatele
sprijinite pe genunchi sau pe o masă.
Medicaţia
Opioidele administrate sistemic reprezintă un
standard în managementul farmacologic al dispneei acute şi cronice. Folosite
precoce în traiectoria bolii, îmbunătăţesc calitatea vieţii şi pot prelungi
supravieţuirea secundar scăderii epuizării fizice şi a suferinţei fizice şi
psihologice.
Numeroase studii vin în sprijinul
recomandării folosirii opioidelor (orale sau parenterale) în controlul
dispneei. Acestea au fost folosite încă din secolul 19 la pacienţii cu boli
respiratorii. Primul studiu clinic randomizat a fost publicat în 1981, când
Woodcock şi colab. au demonstrat reducerea cu 20% a dispneei apărute
post-exerciţiu pe banda de alergat folosind dihidrocodeina (1 mg/kgc) la 12
pacienţi cu BPOC şi concentraţii normale ale gazelor în sângele arterial.
În 2002, Jennings şi colab. au publicat o
revizie sistematică a 18 studii clinice care compară opioidele cu placebo în
tratamentul dispneei de orice cauză; pacienţii care au primit opioide orale sau
morfină subcutanat au avut un beneficiu semnificativ statistic în controlul
dispneei comparativ cu cei care au primit placebo.
Opioidele sunt eficiente în ameliorarea
dispneei prin următoarele mecanisme: reduc răspunsul ventilator la hipercapnie,
hipoxie şi activitate fizică scăzând efortul respirator şi dispneea; modifică
percepţia centrală a dispneei; modifică activitatea receptorilor opioizi
periferici localizaţi în bronhiole şi pereţii alveolari şi scad anxietatea.
Administrarea tratamentului cu opioide
Pacientul nu a mai avut
tratament opioid (pentru dispnee moderat-severă):
• morfină
2,5–5 mg p.o. la nevoie; titraţi în funcţie de efect, durată, reacţii adverse;
• dacă
sunt necesare două sau mai multe doze pe 24 de ore, prescrieţi morfină regulat.
Pacientul primeşte deja
tratament opioid şi prezintă episoade de dispnee:
• o
doză suplimentară de 10–30% din doza recomandată la patru ore; observaţi dacă
se obţine efectul dorit;
• pentru
dispneea severă, poate fi necesară o doză egală cu sau chiar mai mare decât
doza recomandată la patru ore;
• în
funcţie de dozele prescrise, la nevoie, pentru controlul dispneei, creşteţi
corespunzător doza pe 24 de ore;
• situaţia
de urgenţă: opiod i.v. sau s.c.
Pacientul primeşte deja
tratament opioid, durerea este controlată, dar prezintă dispnee
continuă/permanentă:
• creşteţi
doza de opioid pe 24 de ore cu 10–30%; reevaluaţi răspunsul;
•în cazul episoadelor de dispnee, recomandaţi administrare
la nevoie.
Dispneea la pacienţii cu cancer, BPOC sau
insuficienţă cardiacă este asociată cu grade variabile de suferinţă psihologică
– anxietate, frică, panică, senzaţie de moarte iminentă. Relaţia
dispnee–simptome psihologice sugerează un posibil beneficiu terapeutic folosind
medicaţia anxiolitică.
Unii autori sugerează că, deşi opioidele pot
avea proprietăţi anxiolitice, pacienţii pot deveni toleranţi la aceste efecte.
Ghidurile americane susţin că opioidele şi anxioliticele reprezintă metode
farmacologice primordiale folosite în controlul dispneei la adulţi şi copii.
Navigante şi colab. (2006) au arătat, într-un
studiu randomizat pe 101 pacienţi, că efectul benefic al morfinei în controlul
nivelului bazal al dispneei poate fi îmbunătăţit prin adăugarea în tratament a
midazolamului.
În dispneea severă, anxioliticele se
administrează astfel: diazepam 2–5 mg i.v. în bolus la nevoie sau 2 mg
de trei ori pe zi p.o. ± 5–10 mg noaptea; lorazepam 1 mg sublingual la
nevoie sau 0,5–1 mg sublingual la patru-şase ore; midazolam 5 mg bolus i.v.
lent (odată pacientul liniştit –preferabil nu inconştient – se va trece la
lorazepam sublingual).
La pacienţii cu dispnee, anxietate şi delir,
se administrează haloperidol 5–30 mg/zi, p.o./s.c. sau levomepromazină
12,5–50 mg/zi p.o./s.c. sau clorpromazină 12,5–25 mg i.m., i.v. sau
p.o. la 4–12 ore.
Oxigenoterapia
Administrarea de oxigen poate corecta
hipoxemia; dacă hipoxemia este cauza dispneei, administrarea de oxigen poate să
fie singurul tratament administrat. Nu uitaţi însă: oxigenul usucă mucoasa
respiratorie, restricţionează mobilitatea, alterează imaginea corporală, e
costisitor! Pentru pacienţii non-hipoxemici, studiile arată că oxigenul nu
aduce beneficii. Totuşi, beneficiul oxigenoterapiei este perceput de mult mai
mulţi pacienţi, nu numai de cei cu hipoxemie. Este posibil să existe un efect
placebo, având în vedere că oxigenul este un simbol puternic al îngrijirii
medicale.
În plus, s-a observat că o ameliorare
similară se obţine după administrarea unui curent de aer rece (ventilator,
evantai) pe faţă. Acest lucru poate fi explicat prin stimularea nervului
trigemen, care are efect inhibitor central pe dispnee. Ca urmare, efectul
oxigenului poate fi datorat, în parte, acestei stimulări senzoriale, în parte
corectării hipoxemiei, în parte efectului placebo.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al
îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi
unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în
paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea
„Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“).