Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Managementul durerii în bolile reumatismale

Viața Medicală
Conf. dr. Florian Berghea vineri, 29 iulie 2022

Abordarea durerii în bolile reumatismale depinde de o serie de factori ce ţin de tipul și de momentul de evoluţie a bolii, precum și de particularităţile pacientului.

După ce săptămâna trecută am vorbit despre poliartrita reumatoidă, prezentăm acum spondilartritele și lupusul eritematos sistemic.

Pașii necesari pentru abordarea durerii reumatismale implică identificarea precisă a afecţiunii reumatismale existente, identificarea momentului de evoluţie (debut, fază tardivă, moment de acutizare, fază cronică etc.), stabilirea nivelului de inflamaţie (locală sau generală), a tipului de durere (nociceptivă, neuropată, nociplastică) și a extensiei durerii. Ignorarea contextului reumatic nu este recomandată și, de aceea, antalgicele uzuale (antiinflamatoare nesteroidiene – AINS, capsaicina, opioide ușoare sau mai puternice) nu trebuie să fie utilizate decât pe perioade scurte și numai dacă își dovedesc eficacitatea.

Celelalte terapii modulatoare ale durerii (miorelaxante, antidepresive, inhibitoare ale recaptării serotoninei, antiepileptice etc.) nu vor fi iniţiate sau continuate în absenţa unei imagini clare a bolii reumatismale ce generează durerea. Pe cât posibil, se va apela la o abordare holistică a durerii reumatismale, având în vedere conexiunile dintre aceasta și tulburările de afect sau coexistenţa unui sindrom de oboseală cronică.

Spondilartritele

        Reprezintă un grup de afecţiuni pentru care afectarea coloanei vertebrale, producţiile osoase în contextul inflamaţiei entezelor și demonstrarea unui genotip HLAB27 sunt trăsături definitorii. Desigur, există diferenţe specifice între diversele entităţi, dar aceste afecţiuni au, totuși, mai multe lucruri în comun între ele decât au cu oricare altă boală reumatică inflamatorie. Grupul cuprinde: spondilita anchilozantă (cea mai frecventă), artrita psoriazică, artrita reactivă și spondilartritele asociate bolilor inflamatorii intestinale, pe lângă care mai întâlnim și alte entităţi, mai rare.

spondilartrita

Durerea însoţește dezvoltarea spondilartritei (SpA) pe tot parcursul evoluţiei sale, reprezentând un criteriu de diagnostic: durere lombară joasă cu iradiere alternantă pe membrele inferioare, fără a depăși nivelul genunchiului, acutizată la repaus și semnificativ crescută în a doua jumătate a nopţii și dimineaţa, când trezește pacientul din somn și îl determină să se mobilizeze pentru a reduce intensitatea episodului dureros. Dincolo de procesul inflamator axial și de modificările structurale generate de dezvoltarea de os nou, pacienţii cu SpA pot prezenta durere din motive ce ţin de apariţia fracturilor vertebrale, asocierea unor elemente degenerative osoase sau chiar dezvoltarea de chisturi subarahnoidiene. În plus, s-au identificat diferenţe semnificative între sexe în modul în care se manifestă și este percepută durerea în SpA, cu niveluri mai ridicate în cazul femeilor, dar și în felul în care se dezvoltă procesul inflamator.

Ca și în celelalte boli reumatice inflamatorii, și în SpA se înregistrează o colaborare între elementele celulare ale inflamaţiei (care eliberează o serie de citokine în context) și celulele aparţinând sistemului nervos (și în primul rând neuronii și receptorii nociceptivi). Astfel, mastocitele sunt responsabile de eliberarea de IL-5, histamină și NGF (nerve growth factor); neutrofilele și macrofagele – PGE2; mastocitele, neutrofilele și macrofagele – IL-6, IL-1b, TNFa și leucotriene B4; limfocitele Th17 – IL-17A. Rezultatul este o hipersensibilizare dureroasă periferică, dar și centrală, ipoteză susţinută de imagistica prin rezonanţă magnetică funcţională (fIRM).

Algoritm terapeutic

Abordarea terapeutică a durerii în SpA este, de asemenea, parte a eforturilor de reducere a activităţii bolii. Ca prim pas este indicată utilizarea de AINS în doze maximale, fără a se putea aprecia superioritatea vreunei molecule în acest context. Dacă boala nu poate fi astfel controlată, se va trece la utilizarea terapiei biologice (în cazul spondilartritelor axiale) – blocantele de TNFa, IL-17 și IL-23, cu preferinţă pentru început a celor dintâi (motivele ţin, printre altele, și de evidenţierea unui efect antalgic central al blocantelor TNFa, efect manifestat deja la 24 de ore după administrare, la nivelul talamusului, sistemului limbic și cortexului somatosenzitiv).

Spondilartritele periferice pot beneficia înainte de terapia biologică și de administrarea DMARD-urilor clasice (sulfasalazină, metotrexat, leflunomidă), eventual întărite de asocierea de corticosteroizi local. Cu toate acestea, la circa 20% dintre pacienţii cu durere în contextul SpA nu se poate obţine un control adecvat al acesteia, ceea ce ridică suspiciunea dezvoltării fibromialgiei concomitente. În astfel de situaţii, se poate avea în vedere introducerea canabinoizilor pentru controlul durerii. Raportările individuale par a susţine această opţiune, deși rezultatele unor studii ample sunt încă așteptate.

Lupusul eritematos sistemic

Este o boală autoimună care poate implica un număr variabil de organe și sisteme afectate la momente foarte diferite și cu amplitudini, de asemenea, variabile. Boala oferă astfel o paletă extrem de largă de tablouri clinice, cu un dinamism al evoluţiei deosebit, un tablou clinic și biologic greu predictibil, ce se poate schimba continuu pe durata a zeci de ani. Global, vârsta de debut este sensibil mai mică decât în cazul poliartritei reumatoide (20-30 de ani), iar afectarea femeilor survine cam de cinci ori mai frecvent decât a bărbaţilor.

articulatii

Durerea este un simptom ce apare la aproximativ jumătate dintre pacienţii cu lupus eritematos sistemic ( LES), fiind de cele mai multe ori modul de debut al bolii. Cauzele durerii sunt în special cele legate de afectarea inflamatorie a structurilor articulare în contextul producţiei crescute de IL-6, IL-17, IL-18, Interferon alfa, TNFa sau de factor stimulator al limfocitelor B.

Alte sindroame dureroase care pot fi identificate la pacientul cu LES: cefaleea (32-66% dintre cazuri), afectările neuropsihiatrice, durerea abdominală (8-40%), care poate fi parte a unei inflamaţii mezenterice sau a unei suferinţe pancreatice, durerea asociată suferinţei vasculare (prezenţa vasculitei pare să se asocieze cu o intensitate crescută a durerii), durerea din pleurezia lupică și, nu în ultimul rând, durerea fibromialgică.

Din păcate, cunoaștem mai puţin despre boala lupică decât despre celelalte boli reumatismale autoimune, iar încercările de a dezvolta o terapie biologică unică pentru toate formele de LES au fost mai degrabă eșecuri. Din acest motiv, abordarea durerii în LES se face cu mai multă aplecare spre identificarea substratului acestuia și iniţierea unui tratament în consecinţă.

Pe lângă terapia cortizonică (care este, deocamdată, cea mai robustă cale de a controla lupusul), cefaleea și manifestările neuropsihiatrice pot beneficia de anticonvulsivante, betablocante, blocante de calciu, antagoniști CGRP (gepanţi). Durerea asociată inflamaţiei locale este de obicei responsivă la corticosteroizi în doze mari (de exemplu, prednison în jur de 0,5 mg/kg), iar durerea fibromialgică necesită antidepresive, inhibitoare de recaptare a serotoninei sau inhibitoare mixte de recaptare a serotoninei și norepinefrinei, terapie fizicală și psihoterapie.

Concluzie

În încheiere, putem concluziona că liniile principale ale terapiei durerii în bolile reumatismale sunt reprezentate în principal de controlul strict al bolii de bază, la care se pot adăuga elemente terapeutice aferente leziunilor particulare ale fiecărui pacient în parte. Cunoașterea mai aprofundată a fiziopatologiei acestor entităţi are un impact pozitiv și asupra asigurării unor soluţii terapeutice adecvate. Din păcate, există un număr deloc nesemnificativ de cazuri în care eforturile noastre nu duc la rezolvarea parţială sau completă a durerii. În ce măsură acest lucru este urmarea unei înţelegeri incomplete a bolii sau a existenţei unor entităţi separate încă incomplet definite rămâne să răspundem pe viitor.

 

Bibliografie
1. IASP Announces Revised Definition of Pain [Internet]. International Association for the Study of Pain (IASP). 2020 [cited 2021 Nov 14]. Available from: https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
2. Xu X, Huang Y. Objective Pain Assessment: a Key for the Management of Chronic Pain. F1000Res. 2020 Jan 23;9:F1000 Faculty Rev-35.
3. Berghea F, Berghea CE, Zaharia D, Trandafir AI, Nita EC, Vlad VM. Residual Pain in the Context of Selecting and Switching Biologic Therapy in Inflammatory Rheumatic Diseases. Frontiers in Medicine. 2021;8:1291.
4. Trouvin A-P, Perrot S. New concepts of pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Jun 1;33(3):101415.
5. IASP Terminology - IASP [Internet]. 2021 [cited 2021 May 16]. Available from: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Nociplasticpain
6. Lampa J. Pain without inflammation in rheumatic diseases. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Jun 1;33(3):101439.
7. McWilliams DF, Ferguson E, Young A, Kiely PDW, Walsh DA. Discordant inflammation and pain in early and established rheumatoid arthritis: Latent Class Analysis of Early Rheumatoid Arthritis Network and British Society for Rheumatology Biologics Register data. Arthritis Res Ther [Internet]. 2016 [cited 2021 Apr 15];18. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5154167/
8. Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2011 Nov 1;19(11):1270–85.
9. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States, Part II. Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):26–35.
10. Malfait A-M, Miller RE, Miller RJ. Basic Mechanisms of Pain in Osteoarthritis: Experimental Observations and New Perspectives. Rheum Dis Clin North Am. 2021 May;47(2):165–80.
11. Suri S, Gill SE, Camin SM de, McWilliams DF, Wilson D, Walsh DA. Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2007 Nov 1;66(11):1423–8.
12. Increased vascular penetration and nerve growth in the meniscus: a potential source of pain in osteoarthritis | Annals of the Rheumatic Diseases [Internet]. [cited 2021 Nov 14]. Available from: https://ard.bmj.com/content/70/3/523
13. Daghestani HN, Kraus VB. Inflammatory Biomarkers in Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Nov;23(11):1890–6.
14. Barker PA, Mantyh P, Arendt-Nielsen L, Viktrup L, Tive L.

Nerve Growth Factor Signaling and Its Contribution to Pain

. JPR. 2020 May 26;13:1223–41.
15. Data Overview | CDC’s Response to the Opioid Overdose Epidemic | CDC [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 14]. Available from: https://www.cdc.gov/opioids/data/index.html
16. Montagnoli C, Tiribuzi R, Crispoltoni L, Pistilli A, Stabile AM, Manfreda F, et al. β-NGF and β-NGF receptor upregulation in blood and synovial fluid in osteoarthritis. Biological Chemistry. 2017 Sep 1;398(9):1045–54.
17. Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rev Rhum Engl Ed. 1997 Dec;64(12):825–34.
18. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):15–25.
19. Why It Hurts: The Mechanisms of Pain in Rheumatoid Arthritis - PubMed [Internet]. [cited 2021 Nov 14]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33781492/
20. McInnes IB, Schett G. Pathogenetic insights from the treatment of rheumatoid arthritis. The Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2328–37.
21. Hess A, Axmann R, Rech J, Finzel S, Heindl C, Kreitz S, et al. Blockade of TNF-α rapidly inhibits pain responses in the central nervous system. PNAS. 2011 Mar 1;108(9):3731–6.
22. Nieto FR, Clark AK, Grist J, Hathway GJ, Chapman V, Malcangio M. Neuron-immune mechanisms contribute to pain in early stages of arthritis. Journal of Neuroinflammation. 2016;13(1).
23. Pinho-Ribeiro FA, Verri WA, Chiu IM. Nociceptor Sensory Neuron–Immune Interactions in Pain and Inflammation. Trends in Immunology. 2017 Jan 1;38(1):5–19.
24. Sandberg ME, Altawil R, Alfredsson L, Klareskog L, Saevarsdottir S, Lampa J. AB0253 The Relation between Pain and Inflammation in Early Rheumatoid Arthritis – Long-Term Follow up in the Swedish Population-Based EIRA and SRQ Register. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(Suppl 2):887.2-888.
25. Lee YC, Cui J, Lu B, Frits ML, Iannaccone CK, Shadick NA, et al. Pain persists in DAS28 rheumatoid arthritis remission but not in ACR/EULAR remission: a longitudinal observational study. Arthritis Res Ther. 2011;13(3):R83.
26. Fautrel B, Kirkham B, Pope JE, Takeuchi T, Gaich C, Quebe A, et al. Effect of Baricitinib and Adalimumab in Reducing Pain and Improving Function in Patients with Rheumatoid Arthritis in Low Disease Activity: Exploratory Analyses from RA-BEAM. J Clin Med [Internet]. 2019 Sep 5 [cited 2021 Apr 9];8(9). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6780319/
27. Mehta P, Taylor PC. Pain in Rheumatoid Arthritis: Could JAK Inhibition be the Answer? Mediterr J Rheumatol. 2020 Jun 11;31(Suppl 1):112–9.
28. Sebba A. Pain: A Review of Interleukin-6 and Its Roles in the Pain of Rheumatoid Arthritis. Open Access Rheumatol. 2021 Mar 5;13:31–43.
29. General principles and overview of management of rheumatoid arthritis in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 16]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/general-principles-and-overview-of-management-of-rheumatoid-arthritis-in-adults?search=rheumatoid%20arthritis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H3159566665
30. Stolwijk C, van Onna M, Boonen A, van Tubergen A. Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research. 2016;68(9):1320–31.
31. Kiltz U, Baraliakos X, Regel A, Bühring B, Braun J. Causes of pain in patients with axial spondyloarthritis. Clinical and Experimental Rheumatology. 2017;35(5):S102–7.
32. Swinnen TW, Westhovens R, Dankaerts W, de Vlam K. Widespread pain in axial spondyloarthritis: Clinical importance and gender differences. Arthritis Research and Therapy. 2018;20(1).
33. Gracey E, Yao Y, Green B, Qaiyum Z, Baglaenko Y, Lin A, et al. Sexual Dimorphism in the Th17 Signature of Ankylosing Spondylitis. Arthritis & Rheumatology. 2016;68(3):679–89.
34. Pathan EMI, Inman RD. Pain in Axial Spondyloarthritis: Insights from Immunology and Brain Imaging. Rheum Dis Clin North Am. 2021 May;47(2):197–213.
35. Kisler LB, Kim JA, Hemington KS, Rogachov A, Cheng JC, Bosma RL, et al. Abnormal alpha band power in the dynamic pain connectome is a marker of chronic pain with a neuropathic component. NeuroImage: Clinical. 2020 Jan 1;26:102241.
36. Treatment of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 16]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-axial-spondyloarthritis-ankylosing-spondylitis-and-nonradiographic-axial-spondyloarthritis-in-adults?search=spondyloarthritis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1831870403
37. Hulland O, Oswald J. Cannabinoids and Pain: The Highs and Lows. Rheum Dis Clin North Am. 2021 May;47(2):265–75.
38. Stojan G, Petri M. Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus: an update. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar;30(2):144–50.
39. Pettersson S, Lövgren M, Eriksson LE, Moberg C, Svenungsson E, Gunnarsson I, et al. An exploration of patient-reported symptoms in systemic lupus erythematosus and the relationship to health-related quality of life. Scand J Rheumatol. 2012 Oct;41(5):383–90.
40. Di Franco M, Guzzo MP, Spinelli FR, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Conti F, et al. Pain and systemic lupus erythematosus. Reumatismo. 2014 Jun 6;66(1):33–8.
41. Kwok S-K, Seo S-H, Ju JH, Park K-S, Yoon C-H, Kim W-U, et al. Lupus enteritis: clinical characteristics, risk factor for relapse and association with anti-endothelial cell antibody. Lupus. 2007 Oct 1;16(10):803–9.

Etichete: spondilartrite spondilita anchilozanta lupus eritematos sistemic LES Reumatologie tratament durere

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.