Ars Medici

Managementul efectelor secundare neurotoxice ale opioidelor la pacienții cu cancer

de Dr. Adriana MORARI - iul. 15 2016

Opioidele folosite pentru a trata durerea la pacienții onologici au efecte secundare (de altfel, ca toate medicamentele), dar nu s-a demonstrat niciodată că opioidele folosite timp îndelungat în scop terapeutic ar fi toxice. Tratamentul adecvat al efectelor secundare ale opioidelor este de importanță capitală, deoarece acestea constituie o barieră în obținerea unei analgezii eficiente.

Manifestări ale neurotoxicității

Efectele neurotoxice ce pot apărea în tratamentul cu opioide al pacienților oncologici sunt: amețeli, vertij, sedare, depresie respiratorie, halucinații, delir, mioclonii, convulsii, hiperalgezie, transpirații, disfuncții cognitive semnificative. Depresia respiratorie este cea mai frecventă cauză de deces în cazurile de supradozaj la opioide. Aceasta este însoțită de suprimarea tusei și aproape întotdeauna de obnubilare severă. Riscul maxim este al persoanelor în vârstă, la inițierea tratamentului cu opioide. Depresia respiratorie, ca frecvență, este rar întâlnită – poate apărea când dozele de început sunt prea mari, titrarea se face rapid și se asociază alte afecțiuni cum ar fi BPOC, apnee de somn, insuficiență renală. Depresia respiratorie nu se instalează brusc, este precedată de somnolență, sedare. Sedarea este unul dintre motivele care limitează administrarea opioidelor. Alcoolul și benzodiazepinele au efect aditiv în acest sens.

Delirul este cea mai comună și mai devastatoare complicație neuropsihiatrică a pacienților cu cancer avansat. Simptomele prodromale ale delirului sunt: anxietatea, agitația, iritabilitatea, dezorientarea și perturbarea somnului. Evoluează cu alterarea percepției, care include lipsa discernământului, iluziile, halucinațiile. Evoluția mai include și tulburări neurologice motorii ca: tremurături, asterixis, mioclonii, modificări de reflexe, disgrafie și chiar apraxie, afazie. Există trei forme de delir: hipoactiv, hiperactiv sau mixt și mai există, de asemenea, un tip de delir refractor, ce apare în cazurile terminale.

Neurotoxicitatea diferitelor opioide

Medicamentele opioide dau reacții adverse neurotoxice diferite, în funcție de structura lor și de specificul de metabolizare în organism. Efectele neurotoxice pot evolua de la confuzie ușoară la somnolență, halucinații, delir, convulsii și pot apărea la orice opioid, dar mai cu seamă la cele cu metaboliți activi ca: meperidina, codeina, morfina, hidromorfonul.

Fentanilul nu are metaboliți activi și poate fi folosit în insuficiența renală și hepatică. Fentanilul dă mai puțină sedare decât morfina, dar are indicațiile sale stricte de administrare. Nu se administrează de primă intenție (la pacienți opioid-naivi).

Metadona are efect antialgic central egal cu al morfinei și acțiune sedativă slabă. Produce somn numai în cazul în care insomnia îndelungată este provocată de durere. Prezintă avantajul că raportul dintre puterea analgetică și deprimarea respiratorie e mai mare ca la morfină. Efectele toxice apar cu predilecție la pacienți deja confuzi și slăbiți.

Pentazocina (un opioid sintetic) are ca efecte adverse neurologice halucinațiile și psihozele, alături de detresa respiratorie.

Petidina are efect convulsivant mai mare ca în cazul altor opioide. Dă nervozitate, tremor, fasciculații, mioclonii multifocale.

Oxicodona dă sedare și depresie respiratorie în cazul supradozării.

Morfina, cel mai folosit drog opioid în tratamentul durerii canceroase, are efecte secundare neurologice ce pot diferi de la amețeli și vertij la afectări cognitive și psihomotorii chiar din primele zile ale tratamentului. Simptomele pot evolua cu sedare și depresie respiratorie, în funcție de doză și de patologia asociată a pacientului. Depresia respiratorie apare la sub 2% din pacienți după administrares.c. și la 18% după administrare i.v.

A 17-a ediție a Conferinței naționale de îngrijiri paliative va avea loc la Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Înscrieri cu discount se pot face până la 15 august 2016 pe site-ul www.anip.ro/conferinta-nationala/

Hospice „Casa Speranței“ a lansat Ghidul furnizorului de servicii de îngrijiri paliative în vederea acreditării. Începând cu anul 2017, acreditarea serviciilor de paliație din unitățile cu paturi sau la domiciliu se face în mod voluntar prin Asociația Națională de Îngrijiri Paliative (ANIP). Odată cu dezvoltarea de către Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) a metodologiilor de acreditare pentru alte servicii medicale decât cele spitalicești, sistemul va fi preluat și adaptat de ANMCS spre aplicare la nivel național pentru toate serviciile de paliație.

Managementul neurotoxicității

Managementul neurotoxicității opioidelor începe prin evidențierea simptomelor și semnelor specific neurologice. Este utilă evidențierea factorilor predispozanți apariției toxicității, cum ar fi cei ce țin de opioide (dozele mari, tratamentul îndelungat, creșterea rapidă a dozelor). Factorii favorizanți ce țin de pacienți sunt: deshidratarea, infecțiile asociate, insuficiența renală, bolile neuropsihice asociate coexistente, utilizarea drogurilor psihoactive (benzodiazepine, hipnotice non-benzodiazepinice, antidepresive triciclice), vârsta înaintată.

Managementul episoadelor acute de toxicitate indusă de opioide la pacienții cu cancer constă în:

1. Diferențierea între efectele secundare produse de opioide și manifestările produse de altă medicație sau chiar de comorbiditățile pacientului.

2. Înlăturarea sursei durerii când aceasta nu este de cauză oncologică, prin protezare (osteoartrite) și tratament neurochirurgical (hernie de disc).

3. Alegerea altor metode de tratament al durerii: neurochirurgical (rizotomie, radiculotomie), terapie intervențională (blocul individual al nervilor simpatici, neuroliză), administrare spinală de opioizi (intratecal) și chiar asocierea de alte medicamente (anestezice locale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, alfa 2-agoniști, blocanți de calciu, antagoniști NMDA, droguri colinergice), terapie psihosocială.

4. Alegerea inițială a opioidului cu cei mai puțini metaboliți activi.

5. Hidratarea și echilibrarea hidroelectrolitică.

6. Reducerea dozei și întreruperea administrării (dacă este posibil) sau rotarea opioidelor.

7. Întreruperea altor medicamente ce pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice, antiinflamatoare nesteroidiene).

8. Administrarea de psihostimulante.

9. Tratamente simptomatice cu neuroleptice, haloperidol, benzodiazepine în cazul miocloniilor (clonazepam).

Confuzia, efectele psihomimetice, delirul se tratează de elecție cu haloperidol. În anumite cazuri se asociază benzodiazepinele (lorazepam), olanzapină, risperidonă. În cazurile terminale cu delir se apelează la fenobarbital, propofol, midazolam.

Depresia respiratorie se remite cu doze mici de naloxonă 0,1 mg i.v., care se pot repeta la nevoie.

Pentru mioclonii se pot folosi baclofenul, dantrolenul, benzodiazepinele (clonazepam).

Hiperalgezia, ca și alodinia sau/și miocloniile, se observă după doze mari de opioid și se tratează prin reducerea dozei sau/și administrare de diazepam.

Sunt opioide la care s-a renunțat aproape definitiv, cum ar fi pentazocina, din cauza neurotoxicității și neremiterii acesteia la antidot (naloxonă), dar și altele, cum ar fi meperidina, la care s-a renunțat din cauza efectelor sale severe neurotoxice.

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“(www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator:conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director de educație și dezvoltare la Hospice „Casa Speranței“).

Notă autor:

Bibliografie

1. Copaciu E. Recomandări de bună practică medicală ale Societății Române de Anestezie Terapie Intensivă și Asociației Române pentru Studiul Durerii. Asociația Română pentru Studiul Durerii, 2010

2. Vari CE. Modulări farmacocinetice ale morfinomimeticelor pentru tratamentul de fond și puseurile dureroase la bolnavii neoplazici. Congresul național de durere, 2013

3. Grigoraș I. Managementul durerii perioperatorii poate influența recurența cancerului? Congresul național de durere, 2013

4. Lupșa R, Csongor C. Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus,
Miercurea Ciuc, 2003

5. Jost L, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO clinical recommendations. Ann Oncol.
2009 May;20 Suppl 4:170-3

6. Chou R et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009 Feb;10(2):113-30

7. Curcă R. Fentanylul trensdermic în terapia durerii cronice neoplazice.
Săptămâna medicală, 2012.

8. Pop SR. Utilitatea metadonei în tratarea durerii cronice. Revista de îngrijiri paliative. 2014 Jan

9. Gagnon DJ, Jwo K. Tremors and agitation following low-dose intravenous hydromorphone administration in a patient with kidney dysfunction. Ann Pharmacother. 2013 Jul-Aug;47(7-8):e34

10. Martin CM, Forrester CS. Anticipating and managing opioid side effects in the elderly. Consult Pharm. 2013 Mar;28(3):150-9

11. Elyasi L et al. Morphine protects SH-SY5Y human neuroblastoma cells against 6-hydroxydopamine-induced cell damage: involvement of anti-oxidant, calcium blocking, and anti-apoptotic properties. Rejuvenation Res. 2014 Jun;17(3):255-63

12. Nguyen LM et al. Frequency and predictors of patient deviation from prescribed opioids and barriers to opioid pain management in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2013 Mar;45(3):506-16

13. Cunha-Oliveira T et al. Cellular and molecular mechanisms involved in the neurotoxicity of opioid and psychostimulant drugs. Brain Res Rev. 2008 Jun;58(1):192-208

14. Uzun B et al. Efficacy of tramadol vs meperidine in vasoocclusive sickle cell crisis. Am J Emerg Med. 2010 May;28(4):445-9

15. Bush SH, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients. Oncologist. 2009 Oct;14(10):1039-49

16. Tsuji Y et al. Three cases of drug-induced akathisia due to antiemetics during cancer palliative care. [Article in Japanese] Gan To Kagaku Ryoho. 2006 Feb;33(2):267-9

17. Zimmermann C et al. Rotation to methadone after opioid dose escalation: How should individualization of dosing occur? J Pain Palliat Care Pharmacother.
2005;19(2):25-31

18. Naderi-Heiden A et al. Effect of intravenous magnesium sulphate in reducing irritability and restlessness in pure and polysubstance opiate detoxification. Psychiatry Res. 2005 May 15;135(1):53-63

19. Morita T et al. Neuroleptic malignant syndrome after haloperidol and fentanyl infusion in a patient with cancer with severe mineral imbalance. J Palliat Med. 2004 Dec;7(6):861-4

20. Epstein JB et al. Orofacial pain in cancer: part II--clinical perspectives and management. J Dent Res. 2007 Jun;86(6):506-18

21. Zhang Y et al. Morphine: a protective or destructive role in neurons? Neuroscientist. 2008 Dec;14(6):561-70

22. Gallagher R. Opioid-induced neurotoxicity. Can Fam Physician. 2007 Mar;53(3):426-7

23. Bruera E, Pereira J. Acute neuropsychiatric findings in a patient receiving fentanyl for cancer pain. Pain. 1997 Jan;69(1-2):199-201

24. Polati E et al. Balanced spinal analgesia in the treatment of oncologic pain. Review of the literature. [Article in Italian] Minerva Anestesiol. 1996 Nov;62(11):363-75

25. van Essen EJ et al. Intrathecal morphine and clonidine for control of intractable cancer pain. A case report. Acta Anaesthesiol Belg. 1988;39(2):109-12

26. Bergman I et al. Reversible neurologic abnormalities associated with prolonged intravenous midazolam and fentanyl administration. J Pediatr. 1991 Oct;119(4):644-9

27. Kofke WA et al. Opioid neurotoxicity: role of neurotransmitter systems. Neurol Res. 2000 Oct;22(7):733-7

28. McLoughlin PD. Pethidine reverses morphine-induced delirium. Anaesth Intensive Care. 2000 Jun;28(3):311-2

29. Mercadante S. Problems of long-term spinal opioid treatment in advanced cancer patients. Pain. 1999 Jan;79(1):1-13

30. Moșoiu D. Prescrierea și utilizarea opioidelor în managementul durerii. Fundația Hospice Casa Speranței, 2006/2007

31. Zaal IJ, Slooter AJ. Delirium in critically ill patients: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs. 2012 Jul 30;72(11):1457-71

32. Lawlor PG, Bruera ED. Delirium in patients with advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2002 Jun;16(3):701-14

33. Haenggi M et al. Measuring depth of sedation with auditory evoked potentials during controlled infusion of propofol and remifentanil in healthy volunteers. Anesth Analg. 2004 Dec;99(6):1728-36

34. Morita T et al. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage. 2005 Oct;30(4):320-8

35. Candy B et al. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD004770

36. Leonard M et al. Delirium issues in palliative care settings. J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):289-98

37. Hui D et al. Neuroleptic dose in the management of delirium in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2010 Feb;39(2):186-96

38. Peritogiannis V et al. Recent insights on prevalence and corelations of hypoactive delirium. Behav Neurol. 2015;2015:416792

39. Lawlor PG, Bush SH. Delirium diagnosis, screening and management. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Sep;8(3):286-95

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Managementul efectelor secundare neurotoxice ale opioidelor la pacienții cu cancer

Din aceeași categorie