Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Melanom rino-etmoido-frontal: prezentare de caz

Viața Medicală
Dr. Bogdan MOCANU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Daniel MIREA miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Silviu OPRESCU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Anca VIȘAN miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Vlad BUDU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Mihai TUȘALIU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Alina Mihaela CIOCÂLTEU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Constantin MOCANU miercuri, 20 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Georgeta MOCANU miercuri, 20 iulie 2016
     Melanomul mucoasei nazale și al sinusurilor paranazale este o tumoră relativ rară, reprezentând 8–15% din totalul melanoamelor capului și gâtului și reprezentând mai puțin de 1% din totalul melanoamelor. Aceste tumori au un comportament mult mai agresiv față de cel al melanoamelor pielii și au tendința să metastazeze rapid locoregional și la distanță, rezultând un prognostic sumbru – din rapoartele publicate în literatura de specialitate, rata de supraviețuire la cinci ani este estimată la 10–15%.
     Etiologia este incertă, cu un comportament biologic imprevizibil. Spre deosebire de melanoamele pielii, nu există factori de risc. Boala se manifestă frecvent la pacienții vârstnici, ale căror simptome clinice otorinolaringologice sunt nespecifice și variază de la obstrucție nazală la rinoree și epistaxis. Din păcate, această boală este diagnosticată în stadii avansate, care fac de multe ori dificile intervenția chirurgicală și vindecarea propriu-zisă.
     Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 78 de ani, operată într-un alt serviciu ORL (polipectomie și etmoidectomie stângă), diagnosticată postoperator cu melanom malign etmoidal. Examenul clinic ORL, examenele radiologice CT și RMN au arătat o tumoră cu o importantă invazie locoregională: oase proprii nazale bilateral, procesul frontal stâng al osului maxilar, jumătatea superioară a septului nazal, cornetele superioare și mijlocii bilateral, etmoidul stâng și sinusurile frontale bilateral (fig. 1). Stadializare TNM: T4aN0M0.
     Autorii au propus un plan de tratament chirurgical cu viză curativă: rezecție totală macroscopică prin abord endoscopic pe cale combinată, transnazal și rinotomie laterală modificată, cu reconstrucția arhitecturii piramidei nazale cu plăcuțe din titan biocompatibil. Am propus pacientei realizarea unei rinotomii laterale (Mouré) modificate, prelungită sub linia sprâncenoasă dreaptă pentru un acces mai facil la polul anterior al tumorii, maxilectomie medială endoscopică tip I, ablație tumorală în bloc cu oasele proprii nazale și refacerea structurilor dure ale piramidei nazale cu plăcuțe de titan (fig. 2).
Fig. 2 – Cu verde este schițată linia de incizie inițială (rinotomia laterală Mouré modificată cu prelungire în linia sprâncenoasă dreaptă), cu mov este reprezentată porțiunea din incizie la care s-a renunțat, nefiind necesară. Zone de risc: lama ciuruită stângă și periorbita stângă, marcate cu săgeată galbenă, structuri care s-au dovedit indemne intraoperator
 
     Studiile actuale aduc informații contradictorii vizavi de necesitatea ablației chirurgicale a lanțurilor ganglionare locoregionale. O parte dintre specialiști susțin că absența vizualizării ecografice sau prin IRM a adenopatiilor nu ne obligă să intervenim chirurgical și aici. Alți autori insistă să se practice exereza ganglionului satelit și, dacă examenul bioptic extemporaneu este pozitiv, să se ableze toate celelalte stații ganglionare. Fiind vorba despre unul dintre cele mai agresive cancere(fig. 3), majoritatea studiilor cu privire la melanom arată că cea mai ridicată supraviețuire la cinci ani s-a obținut prin evidarea ganglionară per primam, cu ablația stațiilor ganglionare chiar dacă nu există o dovadă macroscopică (IRM, eco) a afectării lor. Practic, se închide în acest fel poarta de metastazare la distanță și, în planul operator inițial, am propus pacientei evidarea ganglionară cervicală stângă.
Fig. 3 – Se poate observa creșterea volumetrică de aproximativ o treime din volumul tumoral, survenită la distanță de o lună (sus – CT efectuat în februarie, jos – IRM efectuat în martie). Tumora, ca orice melanom, este extrem de agresivă
 
     Preoperator s-au comandat patru unități de sânge izogrup, izo-Rh.
     Inspecția endoscopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidență o formațiune tumorală friabilă, sângerândă, violacee, ce ocupă etajul superior al foselor nazale bilateral, înglobând jumătatea superioară a septului nazal (cartilajul patrulater, lama perpendiculară a etmoidului, rostrum sfenoidal) cu protruzie la nivelul fosei nazale drepte. Tumora înglobează cornetul nazal superior bilateral, cornetul mijlociu stâng, etmoidul anteroposterior stâng cu extensie până la lama ciuruită (fig. 4).
Fig. 4 – Linia roșie reprezintă planul chirurgical de excizie tumorală și a țesuturilor afectate. Linia verde reprezintă porțiunea osoasă de la nivelul nasionului, invadată de tumoră la momentul efectuării examenului CT, cu o lună înainte de operație. Intraoperator s-a constatat invazia oaselor proprii nazale bilateral, cu menținerea intactă a jumătății inferioare a osului propriu nazal drept
 
     Se practică incizie paralateronazală Mouré modificată (1/2 linia sprancenoasă dreaptă până la nivelul alarului stâng) (fig. 5). Se constată distrucția oaselor proprii nazale prin invazie tumorală (fragment indemn inferior la nivelul OPN drept). Se realizează ablația macroscopic în totalitate a formațiunii tumorale prin abord endoscopic binarinar și transparalateronazal stâng. Sunt excizate în bloc apofiza nazală a osului frontal, osul propriu nazal stâng, jumătatea superioară a osului propriu nazal drept, jumătatea superioară a septului nazal, cornetele superioare bilateral, cornetul mijlociu stâng și se realizează ablația tumorii protruzionate la nivelul sinusurilor frontale bilateral, sub controlul opticii cu angulație variabilă 10–90° EndoCAMeleon.
Fig. 5 – Linia de incizie inițială
 
     Periost orbitar stâng indemn. Sfenoidotomie stângă cu evacuare de conținut cazeos, controlul endoscopic al pereților sinusali. Antrostomie maxilară stângă cu control endocavitar; fără invazie tumorală, ablația degenerărilor edematoase de la acest nivel.
     Cauterizarea monopolară realizată la nivelul lamei ciuruite (cauter monopolar cu aspirație, radiofrecvență 7W), hemostaza patului tumoral prin cauterizare monopolară 15W / Surgicell. Lavajul cavității de evidare cu soluție de lidocaină și clorhexidină (Catehjell).
     Tegument supraiacent indemn, refacerea suportului osos nazal rezecat prin trei plăcuțe de titan fixate cu șuruburi biocompatibile la apofiza nazală a osului frontal și procesele frontale ale osului maxilar (fig. 6). Tamponament nazal bilateral cu Rapid Rhino 751.
Fig. 6 – Reconstrucția arhitecturii piramidei nazale s-a realizat cu plăcuțe din titan biocompatibil
 
     Sutura inciziei paralateronazale și în linia sprâncenoasă intradermic cu fire rapid resorbabile (Vicryl 5.0) și aplicații de Stratamed gel, fără a fi nevoie de pansament la nivelul feței.
     Cervicotomie stângă: evidare ganglionară selectivă supraomohioidiană cu trimiterea pieselor către examen histopatologic. Drenaj aspirativ, sutura inciziei cervicale cu fire separate Vicryl 3.0.
     Evoluția postoperatorie foarte bună, pansament cervical zilnic, suprimarea tubului de dren cervical și detamponare la 48 de ore fără sângerare. CT de control cu substanță de contrast la 48 de ore postoperator – fără restanță tumorală (fig. 7).
Fig. 7 – CT la 48 de ore postoperator (sus), comparativ cu CT preoperator (jos)
 
     Externarea pacientei s-a făcut la 72 de ore. Controalele ulterioare arată absența res­turilor tumorale (fig. 8) și cicatrizarea normală a liniilor de incizie (fig. 9).
Fig. 8 – Control endoscopic la patru săptămâni postoperator – fără restanță tumorală
 
     Concluzii: melanoamele maligne rinosinusale sunt în general diagnosticate în stadii avansate. Caracteristicile lor histologice la nivelul mucoasei fac dificil tratamentul chirurgical, aceasta fiind cea mai eficientă opțiune deoarece melanoamele sunt rezistente la chimio- și radioterapie. Diagnosticul precoce și un plan minuțios și cât mai agresiv de tratament chirurgical reprezintă cea mai bună opțiune pentru această tumoră.
Fig. 9 – Control la șase săptămâni postoperator. Cicatrizare normală a liniilor de incizie. Piramida nazală este situată pe linia mediană
 
Bibliografie

1. Bridger AG et al. Experience with mucosal melanoma of the nose and paranasal sinuses. ANZ J Surg. 2005 Apr;75(4):192-7

2. Dauer EH et al. Sinonasal melanoma: a clinicopathologic review of 61 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Mar;138(3):347-52

3. Dwivedi R et al. Mucosal melanoma of nasal cavity and paranasal sinus. J Cancer Res Ther. 2008 Oct-Dec;4(4):200-2

4. Goldsmith HS. Melanoma: an overview. CA Cancer J Clin. 1979 Jul-Aug;29(4):194-215

5. McKinnon JG et al. Natural history and treatment of mucosal melanoma. J Surg Oncol. 1989 Aug;41(4):222-5

6. Kingdom TT, Kaplan MJ. Mucosal melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Head Neck. 1995 May-Jun;17(3):184-9

7. Person OC et al. Primary malignant melanoma of nasal mucosa. Int Arch Otorhinolaryngol. 2005 Jan;9(1)

8. Sanderson AR, Gaylis B. Malignant melanoma of the sinonasal mucosa: two case reports and a review. Ear Nose Throat J. 2007 May;86(5):287-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.