„Toate bolile încep în intestine” (Hipocrate)
Este surprinzător cum „produsul” obișnuit
al unui act fiziologic îndelung studiat a devenit vedeta cercetărilor din
ultimii ani. Este vorba de materiile fecale. Se știa de mult că digestia este
importantă și că tranzitul digestiv creează numeroase probleme atunci când este
accelerat sau încetinit. Impactul nu se limitează doar la sfera digestivă.
„Diareea” verbală sau indivizii „constipați” conturează chiar forme de
comportament social. Și totuși, ceea ce se întâmplă în ultima vreme arată că
suntem încă departe de a înțelege importanța „conținutului” intestinal asupra
vieții noastre, dar mai ales asupra patologiei. Este vorba despre microbii care
se găsesc în intestin, mai ales în colon, o populație constituită din peste o
sută de trilioane de celule microbiene, câteva sute de grame din materiile
fecale. Această comunitate microbiană complexă se pare că influențează
fiziologia umană, metabolismul, nutriția și chiar imunitatea. Este specifică
gazdei, are componentă ereditară, dar poate fi modificată prin dietă,
antibiotice sau intervenții chirurgicale. În lipsa microbilor intestinali,
toate componentele fiziologice ale gazdei sunt afectate.
Totalitatea populației microbiene de la
nivel intestinal constituie microbiomul intestinal. În ultimii ani, s-au
depus eforturi mari pentru descifrarea compoziției microbiomului intestinal.
Date recente arată că există 9,8 milioane de gene microbiene și că într-o
singură probă se pot evidenția peste 750.000 de gene, adică de 30 de ori mai
multe decât are genomul uman.
Populația microbiană intestinală cuprinde
peste 50 de divizii (phyla), 90% aparținând diviziilor Bacteroides
și Firmicutes, celelalte divizii fiind Proteobacteria, Actinobacteria,Fusobacteria și Verucomicrobia. Este interesant că aproximativ
300.000 de germeni sunt frecvent întâlniți, fiind prezenți la mai mult de 50%
din indivizi, dar 600.000 sunt non-redundanți, cei care conferă
individualitate, fiecare individ având o compoziție bacteriană proprie, distinctă.
Au fost individualizate câteva enterotipuri de microbiom, după predominanța
diviziei bacteriene: enterotipul 1 – Bacteroides, asociat cu
dieta bogată în proteine și grăsimi; enterotipul 2 – Prevotella, la
cei cu consum de carbohidrați și zaharuri; enterotipul 3 – Ruminococcus,mixt.
Cunoștințele acumulate au oferit noi date
care permit interpretări patogenetice și se preconizează perspective de
diagnostic, prognostic și tratament pentru o varietate de boli digestive și
extradigestive. Aceasta deoarece s-a constatat că microbiomul intestinal are
contribuții importante în metabolism, în protecția împotriva germenilor
patogeni, în educarea sistemul imunitar, astfel încât, direct sau indirect,
influențează funcțiile fiziologice ale organismului.
Formarea microbiomului are loc în copilăria
precoce, în primii ani de la naștere. Însămânțarea inițială are loc la momentul
nașterii, prin contactul cavității bucale a fătului cu organele genitale ale
mamei. De aici, o primă concluzie interesantă: însămânțarea naturală se produce
doar dacă nașterea este naturală, nu prin operație cezariană. Alimentația la
sân este un alt factor determinant în formarea microbiomului. Apoi, contează
alimentația ulterioară, mediul în care se dezvoltă bebelușul, cu avantaje
pentru cei cu posibilități mai mari de „contaminare” – ferme, mediu deschis și
mai variat, jocul în aer liber, zona geografică etc. În sfârșit, utilizarea
medicamentelor, mai ales a antibioticelor, în primele o sută de zile de la
naștere, poate modifica decisiv și nefericit compoziția microbiomului
intestinal. Fără intervenția antibiotică, compoziția microbiomului este stabilă
de-a lungul anilor sau chiar decadelor.
Dieta, călătoriile în zone diferite,
educația și din nou medicamentele (antibioticele) influențează compoziția și
calitatea populației microbiene. Abaterile de la normalul individual în ce
privește compoziția, diversitatea și stabilitatea poartă numele de disbioză.
Aceasta stă la baza unor îmbolnăviri digestive sau extradigestive. Disbioza în
viața adultă, apărută în condițiile arătate (schimbări dietetice importante,
tratamente antibiotice), se corectează spontan sau cu ajutorul unor produși ce
favorizează dezvoltarea microbiană (prebiotice, probiotice) în decursul mai
multor săptămâni sau luni.
Microbiomul menține
integritatea structurală, metabolică și de semnalizare a intestinului, are rol
de protecție împotriva germenilor patogeni și realizează o educație imunitară
și de modulare a neurotransmițătorilor, pe lângă funcția sa
nutritiv-energetică.
Dacă în gastroenterologie (în infecția cu Clostridium
difficile, bolile inflamatorii intestinale sau intestinul iritabil) rolul
microbiomului intestinal a fost stabilit cu certitudine, rolul său în patologia
extradigestivă este încă incomplet elucidat, dar datele acumulate până în
prezent sunt suficiente pentru a confirma implicarea microbiomului într-o serie
de îmbolnăviri importante, precum hipertensiunea arterială, sindromul metabolic
(obezitate, diabet), astmul bronșic sau unele afecțiuni psihice. Vom prezenta,
pe scurt, câteva din datele care fac legătura dintre microbiomul intestinal și
afecțiunile amintite.
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea arterială (HTA) are
determinism genetic. Totuși, variația valorilor tensionale depinde de
interacțiunea cu numeroși factori de mediu.
Posibilitățile de intervenție a
microbiomului intestinal în HTA sunt multiple, de la reglarea balanței de sodiu
prin creșterea sau diminuarea absorbției, până la intervenția directă prin
trimetilamină-N-oxid (TMAO) sau acizi grași cu lanț scurt. Aceștia din urmă iau
naștere în colon prin acțiunea bacteriilor și pot influența tensiunea arterială
prin intermediul unor produși intermediari (acetat, butirat, propionat sau
lactat), care acționează ca vasodilatatori sau vasoconstrictori. Reglarea
tensiunii arteriale se produce prin intermediul receptorilor GPR41, GPR 43, Ofr
78.
Microbiomul intestinal poate fi influențat,
cu consecințe asupra tensiunii arteriale, prin dietă sau antibiotice.
Probioticele pot influența preeclampsia prin modificarea raporturilor dintre Bacteroides și Firmicutes. Consumul de lapte fermentat cu lactobacili poate
scădea tensiunea arterială la om. Efectul favorabil al unor fructe (mure)
asupra HTA se datorează tot lactobacililor, prin producerea unor proteine biologic
active (enzima de conversie a angiotensinei 1).
Stomacul și intestinul sunt sediul
celulelor enterocromafine producătoare de serotonină, norepinefrină, dopamină.
Microbiomul intestinal poate influența nivelul secreției acestor monoamine,
fapt demonstrat experimental pe animale de experiență la care s-a utilizat fie
mediu cu germeni Gram-negativi, fie mediu steril. Mai mult, relația existentă
între HTA, sindrom metabolic și diabet zaharat tip 2 confirmă indirect rolul
microbiomului intestinal în HTA.
Sindromul metabolic
Obezitatea este o problemă de mare interes
public. Creșterea proporției de persoane obeze se înregistrează în întreaga
lume civilizată și este efectul cel mai vizibil al stilului de viață modern –
efort fizic redus și alimentație cu aport caloric excedentar. Sigur, nu sunt de
neglijat nici influențele genetice sau rezistența la insulină. Au apărut însă
și date care incriminează microbiomul intestinal. Cele mai spectaculoase sunt
cele care arată că obezitatea poate fi transferată de la șoareci obezi, prin
conținut microbian intestinal, la șoareci fără germeni, fără modificarea
regimului alimentar.
S-a constatat că la obezi există o
constelație microbiană diferită, cu o diversitate mai redusă. Apoi, anumite
specii de microbi, mai numeroase la obezi, sunt capabile să producă acizi grași
liberi (surse energetice) din polizaharide nedigerabile. Mai mult,
permeabilitatea intestinală este influențată de conținutul microbian. Pot
produce, de asemenea, metaboliți care prin influențe hormonale și prin
intermediul unor receptori ai acizilor grași liberi pot controla sațietatea.
Intoleranța la glucide produsă de
îndulcitorii artificiali poate fi tratată cu antibiotice, dovedind astfel
implicarea microbilor în procesul fiziopatologic.
Rolul microbiomului intestinal în obezitate
și sindromul metabolic este foarte complex, de la influențarea aportului
energetic la realizarea hiperglicemiei, controlul sațietății, inducerea rezistenței
la insulină și creșterea permeabilității intestinale, cu favorizarea absorbției
nutritive crescute. Toate acestea sunt exemple suficiente, care să explice
efectul spectaculos al transmiterii experimentale a obezității la șoareci prin
transplant de materii fecale. De altfel, transplantul de materii fecale a fost
realizat și la om: la persoanele obeze transplantate cu microbiom de la
indivizi supli a crescut diversitatea microbiană, la fel cantitatea de butirat
(rol antiinflamator) și s-a constatat ameliorarea sensibilității la insulină.
Astmul bronșic
Astmul bronșic rămâne o afecțiune cu multe
necunoscute. Modul în care se produce sensibilizarea și cauzele acesteia sunt
încă în dezbatere. Oricum, exista o teorie după care copiii crescuți „în seră”
sunt mai predispuși la astm decât cei cu o copilărie liberă, cu contacte
microbiene și alergene multiple, așa cum se întâmplă la copiii crescuți la țară
sau la ferme. Dar iată că sensibilizarea pare să țină (și) de microbiomul
intestinal. Cercetări recente arată că există diferențe între microbiomul
intestinal al copiilor astmatici față de cei sănătoși. Se constată un nivel
scăzut al bacteriilor Lachnospira, Veillonella, Faecalibacterium și
Rothia în primele trei luni de la naștere la copiii astmatici. Studii
experimentale au arătat că șoarecii la care s-au inoculat bacteriile respective
au făcut mai puține infecții respiratorii, dovedind rolul protector al acestor
bacterii.
La om, disbioza respectivă ar putea apărea
din următoarele cauze: naștere prin cezariană (însămânțare microbiană
deficitară), tratament cu antibiotice în primul an de la naștere (selectare
microbiană prin tratament), dietă (lipsa alimentației la sân), mediul de
dezvoltare – în condițiile protecției excesive a bebelușului (contact microbian
deficitar). S-a constatat că tratamentul cu antibiotice în prima copilărie
(primele luni de viață) crește de peste cinci ori riscul de dezvoltare a
astmului, prima sută de zile reprezentând fereastra critică prin care se
creează disbioza favorabilă dezvoltării astmului bronșic.
Bolile psihice
Un
capitol extrem de interesant îl reprezintă relația microbiomului
intestinal cu bolile psihice și cu unele boli neurodegenerative. Doar
enumerarea afecțiunilor care pot fi influențate de disbioza intestinală ne dă
fiori reci: schizofrenia, autismul, tulburările comportamentale sau cognitive,
depresia, boala Alzheimer, scleroza multiplă – și toate acestea prin alterarea
microbiomului intestinal în primele luni de viață, adică urmarea tipului de
naștere (natural vs. cezariană), a modului de alimentație (la sân vs.
artificială) ori a utilizării de antibiotice în prima copilărie. Cu alte
cuvinte, boli neuropsihice grave apar în viața adultă din cauza unui
comportament inadecvat al mamei în prima copilărie.
Mecanismele propuse – unele dovedite
experimental – sunt multiple: plierea inadecvată a proteinelor cerebrale sub
influența disbiozei, nivelul neutrofinelor cerebrale, conexiunea dietă –
microbiom – triptofan – serotonină etc.
Concluzii
Microbiomul intestinal, relativ ușor de
influențat prin dietă sau tratament antibiotic, poate avea o importanță majoră
în patogeneza unor boli digestive sau extradigestive.
În viața adultă, consecința cea mai
cunoscută a disbiozei este infecția cu Clostridium difficile. Apariția
disbiozei în prima copilărie, atunci când se formează și stabilizează
microbiomul, poate avea consecințe îndepărtate atât la nivel digestiv (boli
inflamatorii intestinale, intestin iritabil, ficatul gras non-alcoolic), cât și
extradigestiv (HTA, obezitate, astm, boli neuropsihice). Spectrul
îmbolnăvirilor este extrem de vast, dar, dacă lucrurile stau așa, o întrebare
se pune: ce riscă o mamă atunci când dorește să aibă o naștere mai ușoară sau
să evite a alterare minoră de aspect și de implicare prin renunțarea la
alimentația la sân? Obezitatea, astmul, autismul sau depresia ce pot apărea
peste ani la copilul său? Sunt acestea riscuri acceptabile? Probabil că, în
viitor, mecanismele și consecințele se vor mai nuanța. Dar riscul unor
comportamente materne și medicale inadecvate în perioada nașterii și a primei
copilării este suficient de mare pentru a fi mai puțin permisivi cu unele
opțiuni care nu sunt justificate sau justificabile.
Chiar dacă cercetările enumerate pot fi
luate doar ca o atenționare incomplet argumentată, ele trebuie, totuși,
recepționate și pot constitui un prilej de meditație.
