Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este o aritmie relativ frecvent întâlnită în practică, survenind de regulă pe cord „indemn“, adică fără anomalii structurale decelabile clinic şi ecocardiografic. Clinic, TPSV se caracterizează prin crize de palpitaţii care încep şi se termină brusc, survenind la un individ care, în afara atacurilor aritmice, are caracteristicile unui om sănătos. Desigur, TPSV se poate asocia cu orice altă suferinţă cardiacă, situaţie în care poate induce mai des un edem pulmonar acut, sincope, agravarea unei insuficienţe cardiace cronice sau a unei suferinţe coronariene. Cunoscută clinic de multă vreme, TPSV a putut fi înţeleasă în termeni de electrofiziologie abia după introducerea electrocardiografiei, în urmă cu mai bine de o sută de ani, pentru ca prin electrocardiografia endocavitară, inclusiv tehnicile active de declanşare a atacului tahiaritmic pe această cale, să se ajungă la o bună înţelegere a mecanismelor electrofiziologice, cu suportul lor anatomic. Din cadrul TPSV s-a desprins astfel sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW), s-au identificat tahicardia paroxistică atrială cu sau fără bloc atrioventricular, relaţiile TPSV cu flutterul atrial etc.

    Tema punctuală a prezentei expuneri se referă strict la valoarea manevrelor vagale. Încă mult înainte de înţelegerea mecanismelor electrofiziologice ale acestei tahiaritmii, clinicienii descoperiseră eficacitatea anumitor manevre care cupau brusc atacul aritmic, întrerupând spectaculos suferinţa bolnavului. Aceste manevre au la bază o creştere bruscă a tonusului vagal, care provoacă o încetinire a conducerii atrioventriculare, zonă foarte sensibilă la impulsurile vagale. Dacă la o tahicardie paroxistică automatică având focar atrial, situaţii rare, având o patogeneză de regulă toxică, aceste manevre induc un bloc A-V pasager sau accentuează gradul unui bloc A-V preexistent, în situaţiile în care joncţiunea este implicată în circuitul de reintrare care întreţine aritmia, criza este adesea cupată, fără reinstalare după încetarea manevrei vagale. Este suficientă blocarea unui singur impuls pentru oprirea crizei. Eficienţa manevrelor vagale în cuparea crizelor are şi valoare diagnostică, indicând implicarea joncţiunii A-V în circuitul electric. Dacă efectuăm o electrocardiogramă la un individ care acuză (anamnestic) crize de palpitaţii susţinute, putem descoperi un sindrom WPW. Satisfacţia diagnostică este imediată şi putem recomanda pacientului o procedură de radioablaţie. De multe ori însă, în TPSV, traseul electrocardiografic între crize este normal, aspect care pledează pentru o reintrare nodală, o cale duală de conducere A-V care permite stabilirea unui circuit de autoperpetuare a aritmiei la nivel joncţional. Există şi posibilitatea unor căi de conducere aberante ascunse, nefuncţionale decât în anumite situaţii. Pentru cuparea atacului de TPSV, medicul are la îndemână şocul electric, injectarea i.v. de adenozină, verapamil, propranolol, digoxin ş.a., după încercarea manevrelor vagale. Pacientul are la dispoziţie aceste manevre, care îl pot scoate instantaneu dintr-o situaţie dificilă. Manevrele vagale, expuse în orice tratat de cardiologie şi nu numai (Braunwald, Hurst, Friedberg, Teodorescu etc.), cuprind masajul sinusului carotidian, care poate fi făcut doar de medic, iar uneori este periculos, manevrele respiratorii Valsalva şi Müller, excitarea fundului gâtului, cufundarea feţei în apă rece şi presarea globilor oculari, ultima fiind rareori eficientă. Chinezii folosesc şi excitarea unor puncte de acupunctură. Fiecare pacient răspunde mai bine sau mai slab la diferite manevre, ajungând să cunoască procedura cea mai eficace pentru cuparea crizelor. Valoarea manevrelor poate fi ierarhizată la un caz dat, uneori crizele răspund doar la un anumit tip de manevră vagală. Prezentăm un caz în care o astfel de manevră (originală) a fost autoidentificată.

    O femeie de 45 de ani a început să facă atacuri de TPSV de la vârsta de 42 de ani. Este normotensivă şi fără alte suferinţe identificate. Examenul clinic este irelevant. Crizele au apărut în urma unui stres deosebit de intens (moartea copilului). Ca o paranteză, mecanismele psihoinductoare ale bolilor cardiace încep a fi recunoscute şi descifrate. Crizele apar la intervale variabile, de zile, săptămâni sau luni, sunt caracterizate prin palpitaţii intense cu început şi sfârşit brusc, însoţite de anxietate, senzaţie de slăbiciune, dispnee. Înregistrările electrocardiografice în criză arată o succesiune regulată de complexe QRS înguste cu frecvenţă de 180/min. Activitatea atrială este nedecelabilă. În afara atacurilor, traseul electrocardiografic este normal. Bolnava refuză radioablaţia, temându-se că lezarea joncţiunii A-V poate impune implantarea unui cardiostimulator. Dintre medicamentele care deprimă conducerea la nivelul nodului atrioventricular, încercate în acest caz pentru prevenirea crizelor, digoxina s-a arătat cea mai eficientă. S-au utilizat, de asemenea, verapamil şi betablocante. Diversele manevre vagale au dat rezultate pozitive, dar cea mai eficace s-a dovedit manevra descoperită de pacientă: adoptarea rapidă a poziţiei ghemuite, „pe vine“, superioară ca rezultat manevrelor respiratorii sau excitării fundului gâtului (aceasta din urmă nu poate fi făcută cu dezinvoltură în public).

    Ca mecanism, adoptarea poziţiei amintite provoacă o deplasare importantă de masă sangvină de la nivelul membrelor inferioare şi abdomen către cord, cu destindere atrială consecutivă. Acţiunea este mecanică, vagală, sau ambele. Manevra este inversul ridicării bruşte în picioare, când inima primeşte puţin sânge, iar zgomotele anormale din prolapsul de valvă mitrală devin mai evidente. Graţie manevrei descoperite, pacienta nu a mai fost nevoită să se deplaseze de urgenţă la spital pentru cuparea crizelor. Celelalte manevre vagale au dovedit o acţiune mult mai slabă. Aşa cum am precizat, fiecare bolnav are manevra sa vagală la care răspunde cel mai bine.

    Cazul ilustrează atât valoarea anamnezei, respectiv acordarea răgazului necesar expunerii „amănuntelor“, cât şi contribuţia, nu prea frecvent recunoscută, a pacienţilor nu numai în plan nosologic, dar şi terapeutic. Pentru a oferi un singur exemplu, în timpul ocupaţiei britanice a Indiei, devenite pe atunci colonie, chinina era folosită pentru prevenirea malariei. Un pacient a relatat medicului său că „poate ieşi din fibrilaţie atrială cu ajutorul chininei“, observaţie personală pe care a şi probat-o în faţa medicului. În acest mod a intrat chinina ca agent de conversie la ritm sinusal a fibrilaţiei atriale, ulterior surclasată de chinidină, izomerul său optic.

   Concluzie: se descrie o nouă manevră vagală de oprire a atacurilor de tahicardie paroxistică supraventriculară, adoptarea rapidă a poziţiei „pe vine“, plecând din ortostatism.