Ars Medici

Osteosinteza „în dublu-X“ tip Burnei în fracturile supracondiliene de humerus la copil (2)

de Dr. Ileana GEORGESCU, Dr. Şt. GAVRILIU, Dr. Adrian PÂRVAN, Dr. Andreea MARTINIUC, Dr. Ecaterina JAPIE, Dr. Raluca GHIŢĂ, Dr. Isabela DRĂGHICI, Dr. Şerban HAMEI, Dr. Iulian ŢIRIPA, Dr. Tayssir EL NAYEF, Dr. Daniela DAN - iun. 25 2013

$Osteosinteza „în dublu-X“ tip Burnei în fracturile supracondiliene de humerus la copil (2)$

Printre modalităţile terapeutice de rezolvare a fracturilor supracondiliene de humerus la copil se numără şi osteosinteza „în dublu-X“ tip Burnei. Rezultatele unui studiu realizat de Grupul de studii şi cercetări în ortopedia pediatrică 2012 pe această temă au relevat multiple beneficii ale acestei proceduri.

Rezultate

Vârsta pacienţilor a fost între 3 şi 12 ani, vârsta medie fiind de 7,3 ani la fetiţe şi de 6,8 ani la băieţi. Durata de spitalizare a unui pacient a variat între trei şi şapte zile, durata medie fiind de cinci zile. Broşele au fost extrase la 21 de zile. Recuperarea totală a mişcărilor de flexie şi extensie a cotului a fost variabilă în funcţie de vârstă, fiind de 21–40 zile, în medie de 30 de zile.

Am înregistrat cinci cazuri de complicaţii minore: exteriorizarea parţială a broşelor în a zecea zi (trei cazuri) şi prezenţa broşelor în foseta olecraniană (două cazuri). Examenul CT a evidenţiat efectul de impingement şi broşa cu traiect prin foseta olecraniană a necesitat extragerea sa între a şaptea şi a noua zi.

Osteosinteza „în dublu-X“ conferă rezistenţă în focarul de fractură, ce poate fi testată chiar intraoperator.

Broşele trebuie plasate strict în cei doi pilieri dispuşi de o parte şi de alta a fosetei olecraniene. Dacă una din broşe trece prin foseta olecraniană, exercită efectul de impingement, iar exerciţiile de cultură fizică medicală nu duc la obţinerea extensiei în trei-patru săptămâni de la operaţie.

Fragmentele cominutive mici, prezente uneori în focarul de fractură, nedetectabile radiologic, la CT sau IRM, se extirpă, pentru a evita apariţia calusului vicios, ce poate duce la apariţia redorilor de cot (fig. 15).

Dacă broşele sunt plasate corect, recuperarea poate începe în a treia zi postoperator, mai întâi pasiv şi apoi activ, iar la două-trei săptămâni de la intervenţia operatorie, mobilitatea cotului devine normală. Nu am consemnat niciun caz cu deviaţii în var sau în valg. Acest tip de osteosinteză nu necesită imobilizare în aparat gipsat.

Discuţii

Tratamentul fracturii supracondiliene de humerus cu deplasare cuprinde mai multe modalităţi, cel mai frecvent aplicată fiind reducerea ortopedică şi imobilizarea în aparat gipsat (3, 4).

Reducerea ortopedică se realizează cu uşurinţă în primele şase ore de la traumatism (6) şi permite obţinerea unor rezultate foarte bune, dacă se realizează sub anestezie generală şi se execută manevrele în raport cu deplasarea: posterior/anterior, în var/valg şi/sau pronaţie/supinaţie.

Precocitatea reducerii, anestezia generală, manevrele adecvate şi imobilizarea etanşă asigură rezultate favorabile pentru cazurile tratate ortopedic, iar vindecarea şi recuperarea mobilităţii prin acest procedeu ajung la 92% (7).

Se pot aplica două broşe în V sau în X, în tentativa obţinerii unei stabilităţi mai bune în focarul de fractură şi de reducere a perioadei de menţinere în aparat gipsat. Alţi autori recomandă şi practică plasarea a trei broşe (8–11).

Reducerea ortopedică şi îmbroşarea percutanată prin metoda Judet au fost aplicate în cazul fracturii reduse ortopedic, cu deplasare secundară sub aparat gipsat, în cazul fracturii instabile şi fracturii ireductibile ca urmare a interpoziţiei musculare. Metoda se execută în focar închis şi necesită imobilizare în aparat gipsat trei-patru săptămâni.

Reducerea urmată de osteosinteză „în X“, fie închis, fie deschis, asigură o mai bună stabilitate şi trebuie urmată de imobilizare în aparat gipsat (fig. 16 A).

În metoda San Antonio (Wilkins) (fig. 16 B), se folosesc trei broşe introduse prin condil. Fixarea este mai solidă decât metoda Judet sau osteosinteza „în X“, însă riscul obturării fosetei obturatorii impune, pe lângă imobilizare, şi începerea recuperării doar după ablaţia broşelor.

Metoda San Diego (fig. 16 C) utilizează trei broşe, două dispuse „în V“ cu deschiderea medială, introduse prin condil, şi a treia aplicată prin epitrohlee. Noi am aplicat această metodă şi, pentru siguranţă, am imobilizat membrul operat într-un aparat gipsat brahio-palmar, iar recuperarea a început după suprimarea gipsului şi ablaţia broşelor la trei săptămâni.

E. W. Edmond şi colaboratorii tratează fracturile supracondiliene de humerus prin sinteză percutanată, cu patru broşe (trei introduse lateral şi una medial), şi analizează incidenţa neuropatiei ulnare date de broşa plasată prin epitrohlee (8, 12). Pe o statistică de 187 de cazuri, patru au prezentat leziune de nerv ulnar, din care două au fost considerate iatrogene (12).

Noi utilizăm metoda de îmbroşare cu patru broşe „în dublu-X“. În fracturile cu traiect oblic, stabilitatea fracturii prin reducere fără sau cu îmbroşare prin alte metode se asigură mult mai dificil şi, adesea, apar redori articulate şi/sau pareze ale nervului ulnar. Osteosinteza „în dublu-X“ Burnei conferă stabilitate unor astfel de fracturi şi evită apariţia complicaţiilor.

Diametrele broşelor sunt variabile în funcţie de vârsta pacientului. Îmbroşarea percutanată sub control Rx-TV s-a aplicat pacienţilor la care s-a putut obţine reducerea ortopedică, iar fractura s-a putut stabiliza prin aplicarea unui bandaj cu cotul în flexie.

Experienţa acumulată pe un lot de 56 de cazuri în perioada 2001–2011 (13) ne-a oferit posibilitatea de a constata că, după această metodă, copiii îşi reiau cu rapiditate mobilitatea. Fracturile vechi, neglijate, operate prin această tehnică, după vindecare dau imaginea unui calus hipertrofic, dar mobilitatea cotului este normală datorită mobilizării precoce şi sintezei ferme (fig. 17). La trei zile postoperator, pacienţii pot efectua mobilizarea activă a cotului şi mişcări de prehensiune, iar după 30 de zile pot efectua întreaga gamă de mişcări. Cinci dintre pacienţii noştri au putut susţine, în intervalul de trei-zece zile de la operaţie, lucrări scrise programate în acea perioadă. Pentru confort şi suprimarea durerii, în primele cinci zile au purtat o orteză de cot.

Concluzii

Osteosinteza „în dublu-X“ a fracturilor supracondiliene humerale cu deplasare se poate efectua minim invaziv, prin îmbroşare percutanată sub control radiologic, sau prin procedeu deschis. Prezintă avantajul unei bune contenţii a fracturii şi faptul că pacienţii nu sunt imobilizaţi în aparat gipsat. La trei-patru săptămâni postoperator, pacienţii au mobilitate normală a cotului, după un tratament kinetoterapeutic sumar.

Semnificativ pentru această intervenţie operatorie este faptul că pacienţii pot efectua, la trei zile postoperator, activităţi cotidiene şi pot susţine chiar şi un examen scris.

Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiectul EXCEL-FIN, număr de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/82839

Notă autor:

Bibliografie

6. Swanson CE, Chang K, Schleyer E, Pizzutillo PD, Herman MJ. Postoperative pain control after supracondylar humerus fracture fixation.
J Pediatr Orthop. 2012 Jul-Aug;32(5):452-5

7. Wilkins KE. Fractures and dislocation of the elbow region. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE (editors). Fractures in Children. JB Lippincott, Philadelphia, 1984. pp. 363-575

8. Spencer HT, Dorey FJ, Zionts LE, Dichter DH, Wong MA, Moazzaz P, Silva M. Type II supracondylar humerus fractures: can some be treated nonoperatively? J Pediatr Orthop. 2012 Oct-Nov;32(7):675-81

9. Fletcher ND, Schiller JR, Garg S, Weller A, Larson AN, Kwon M, Browne R, Copley L, Ho C. Increased severity of type III supracondylar humerus fractures in the preteen population. J Pediatr Orthop. 2012 Sep;32(6):567-72

10. Mulpuri K, Wilkins K. The treatment of displaced supracondylar humerus fractures: evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 2012 Sep;32 Suppl 2:S143-52

11. Burnei G, Georgescu I, Hodorogea D, Gavriliu Ş, Andreescu A, Breha A. Osteosinteza în dublu X intricat în fracturile supracondiliene de humerus şi femur (procedeu practicat personal). Al IV-lea Congres ARTOP, Bucureşti, 6-8 octombrie 2011 (Codex Aureus, anul 2, nr. 2, octombrie 2011, pp. 47-8)

12. Burnei G. Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică. Note de curs. Editura Universitară „Carol Davila“ Bucureşti, 2002. pp 134-6

13. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A, Flynn JM, Kay RM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children.
J Bone Joint Surg Am. 2004 Apr;86-A(4):702-7

14. Mahan ST, Osborn E, Bae DS, Waters PM, Kasser JR, Kocher MS, Snyder BD, Hresko MT. Changing practice patterns: the impact of a randomized clinical trial on surgeons preference for treatment of type 3 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop. 2012 Jun;32(4):340-5

15. Skaggs DL, Hale JM, Bassett J, Kaminsky C, Kay RM, Tolo VT. Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. The consequences of pin placement. J Bone Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):735-40

16. Gottschalk HP, Sagoo D, Glaser D, Doan J, Edmonds EW, Schlechter J. Biomechanical analysis of pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures: does starting point, pin size, and number matter? J Pediatr Orthop. 2012 Jul-Aug;32(5):445-51

17. Edmonds EW, Roocroft JH, Mubarak SJ. Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation:
a reliable and safer cross-pinning technique. J Pediatr Orthop. 2012 Jun;32(4):346-51

18. Burnei G, Gavriliu S, Georgescu I, Vlad C, Breha A. Double-X osteosynthesis in humeral supracondylar fractures with malunion and joint stiffness risks. 32nd EPOS Annual Meeting, 17-20 April 2013, Athens, Greece

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Osteosinteza „în dublu-X“ tip Burnei în fracturile supracondiliene de humerus la copil (2)

Din aceeași categorie