Prezentăm
cazul unui copil care a dezvoltat peritonită apendiculară fulminantă, fapt mai
rar întâlnit în practica cotidiană clinică. Leziunea inflamatorie a apendicelui
reprezintă una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală. În același
timp, apendicita acută se situează pe treapta cea mai înaltă în frecvența
urgențelor operatorii abdominale. Acest proces inflamator survine cu precădere
între vârstele de 10 și 40 de ani, perioadă ce corespunde unei maxime frecvențe
a maladiilor infecțioase, dar și maximei dezvoltări a aparatului folicular al
organului (1).
Copil
în vârstă de 12 ani, sex feminin, din mediul rural, 32 kg, stare de nutriție
corespunzătoare, având o condiție socio-economică bună, este adus de mamă în
serviciul de primire urgențe pediatrice. Prezintă următorul tablou clinic:
durere abdominală, cu localizare hipogastrică. În paralel, acuză o stare
febrilă (38,2°C), două scaune diareice, cu debut în dimineața examinării. Este
consultat de medicul pediatru de serviciu, care îi recomandă anumite
investigații de laborator; rezultatele atrag atenția asupra unui fenomen acut
infecțios, evidențiat prin număr de leucocite 18.000/mm3 (v. n.
4.000–9000); în rest, hemograma normală, sumar de urină în limite normale.
Cazul
este etichetat ca o dispepsie banală pe fondul unor greșeli alimentare. I se
prescrie o rețetă la domiciliu și un regim alimentar de cruțare digestivă,
alături de repaus la pat câteva zile. Ca medicație, i s-a recomandat
amoxicilină, enzime pancreatice și un antispastic ușor. A doua zi, copila este
readusă de mamă în același serviciu, prezentând un tablou clinic dramatic:
dureri abdominale mai intense, patru-cinci scaune diareice și două vărsături
alimentare, în contextul unei stări febrile. Faciesul peritoneal și poziția
antalgică tipică unei contracturi abdominale survenite la domiciliu completează
dramatismul situației. Este reexaminată de un alt medic specialist pediatru,
care, pe lângă probele de laborator efectuate cu 24 de ore în urmă, recomandă
și un examen ecografic abdominal. Acesta descrie lichid liber în fosa iliacă
dreaptă. În urgență, se găsește pH 7,2 (v. n. 7,35–7,45), exces de baze 3,2
mmol/l (+/– 1,5), bicarbonat 22,6 mmol/l (24–27). La examenul efectuat de
medicul de chirurgie pediatrică, se stabilește diagnosticul de perforație
apendiculară, necesitând laparotomie de urgență. Acidoza metabolică decelată se
înscrie în aria suferințelor clinice exprimate. Scaunele diareice au fost
etichetate drept iritație peritoneală. Starea febrilă medie sugerează tabloul
clinic al unei infecții în evoluție.
S-a
obținut consimțământul informat al mamei, după care am efectuat anestezie
generală i.v. cu ketamină și ventilație spontană cu sevofluran 1,5%.
Laparotomia practicată în fosa iliacă dreaptă a decelat prezența unui lichid
purulent, cu originea într-un apendice gangrenos perforat. Se practică apendicectomia
retrogradă, lavajul și drenajul fosei iliace drepte și al cavității abdominale,
plasarea a două tuburi de dren în plaga operatorie. O probă din lichidul
purulent a fost trimisă la laborator pentru cultură și antibiogramă.
Tratamentul a fost cel de reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică,
analgezice majore (petidină) și minore (metamizol), triplă asociație
medicamentoasă antibiotică formată din cefalosporine, gentamicină și
metronidazol (în doze corespunzătoare), bicarbonat de sodiu 8,4% 50 ml.
Internată
în secția de chirurgie pediatrică, fetița a fost urmărită îndeaproape, până la
momentul reluării tranzitului digestiv. A doua zi, echilibrul acido-bazic s-a
normalizat, febra s-a remis, sensibilitatea abdominală s-a diminuat față de
etapa preoperatorie. Laboratorul a identificat germenele cauzal – E. coli
sensibil la gentamicină și metronidazol. Pansamentul a devenit curat la trei
zile postoperator, când apare și primul semn de activitate intestinală.
Alimentația hipercalorică diversificată și tratamentul medicamentos aplicat au
dus la vindecarea chirurgicală la șapte zile postoperator, iar după alte trei
zile fetița a fost externată, cu recomandări privind regimul de viață și
alimentar.
Evoluția
clinică a unei apendicite acute la o copilă de 12 ani s-a manifestat sub o
formă fulminantă. De la prima examinare a medicului pediatru până la a doua
examinare au trecut doar 24 de ore. În acest timp, tabloul clinic s-a agravat
substanțial, durerile abdominale au devenit mai intense și scaunele diareice
s-au înmulțit. S-a ridicat chiar ipoteza unei enterocolite acute infecțioase.
Desigur, examinarea ecografică a precizat diagnosticul corect și a îndrumat
micuța pacientă în sala de operație. În mod firesc, evoluția unei apendicite
acute nu precipită în mod brusc în faza de perforație, când, vrem – nu vrem,
discutăm deja de o peritonită apendiculară. Prin această prezentare dorim să
atragem atenția asupra faptului că, în evoluția unei suferințe apendiculare
incipiente, se poate merge spre perforație rapidă, care impune intervenția
chirurgicală de urgență.
