De aceea, BIP sunt uneori numite boli pulmonare parenchimatoase difuze, tocmai pentru a accentua faptul că interstiţiul nu este singurul compartiment pulmonar afectat.

Zona interstiţială (parenchimatoasă) este compusă din celule (fibroblaști) și fibre de colagen, reticulină. Este un ţesut care asigură elasticitatea și mecanica armonioasă între inflaţia alveolelor în timpul inspirului și deflaţia acestora în expir. Când se constituie BIP, acest ţesut se inflamează (devine populat intens de fibroblaști care secretă excesiv fibre de colagen) se îngroașă, apoi devine rigid, transformându-se cicatricial. Expandându-se în exces, va anvelopa și constricţiona sacii alveolari, afectând hematoza prin împiedicarea eliberării oxigenului inhalat către torentul sanguin și a exhalării/eliminării bioxidului de carbon din corp (1).

Etiologie

Cauzele generatoare sunt multiple: infecţioase (bacteriene, virale sau fungice), inflamatorii cu resort autoimun sau granulomatos, toxic/medicamentoase, alergice etc. Infecţia COVID-19 este cea mai recentă care urcă pe rampa diagnosticelor dificile. Frecvent cauza BIP rămâne necunoscută, rămânând sub sigla de „idiopatică”. Vor trebui însă întotdeauna departajate contextele generatoare de imagini care simulează o BIP: edemele pulmonare cardiogene sau non-cardiogene, insuficienţa cardiacă, cancerul bronhiolo-alveolar, BPOC și altele.

Prezenţa unor boli autoimune, existenţa unui reflux gastroesofagian amplu, fumatul, traiul într-un mediu cu substanţe imunogene, tratamentele prin iradiere, vârsta mai înaintată, terenul genetic aparte, sunt tot atâţia factori de risc pentru dezvoltarea unei BIP.

Semne și simptome

Cel mai frecvent simptom al tuturor BIP este reprezentat de dispnee, care se agravează progresiv în timp (în luni de zile), iniţial la efort, fără dispnee de repaus, până în stadii avansate ale bolii; fără ortopnee și fără wheezing. Totuși, aceste caracteristici pot fi modificate de asocierile cu o boală a ţesutului conjunctiv (BTC), cu o comorbiditate cardiovasculară, la bătrâni decondiţionaţi sau la cei supuși chimioterapiei etc.

Un alt simptom este tusea uscată, neproductivă. Astenia/fatigabilitatea (din cauza oxigenării tisulare insuficiente), scăderea în greutate, depresia se asociază și ele treptat. În fazele avansate apare cianoza, culminând cu semne de hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă dreaptă – cord pulmonar. La aproximativ 20-25% dintre cazuri se poate dezvolta un hipocratism digital.

La examenul fizic se pot detecta la inspiraţia profundă lentă raluri crepitante, localizate preponderent în zonele inferioare posterioare (bazale) ale plămânilor. Percepţia auditivă este similară sunetului produs prin dezlipirea lentă a unei benzi Velcro, de unde și denumirea de raluri „în Velcro”. Prezenţa lor este puternic sugestivă pentru BIP, putând fi reperate la aproximativ 80% dintre cazuri (2).

La cei la care BIP se dezvoltă în context de boli autoimune se pot constata și alte elemente sugestive: placarde eritematoase pe pielea feţei, tumefieri articulare, îngroșarea/tumefierea pielii, creponarea buzelor, mâini „murdare”, ca de mecanic, papule Gottron, dureri musculare/articulare, sindrom Raynaud, subfebrilităţi etc. Detectarea semnelor de dismotilitate esofagiană nu este apanajul numai a unei sclerodermii, ci poate orienta și spre un reflux gastroesofagian, o polimiozită, o boală progresivă neuromusculară (scleroză laterală amiotrofică) – fenomene ce pot favoriza producerea pneumopatiilor de aspiraţie, iar după unele studii, chiar și fibroza pulmonară idiopatică (FPI) (3). În plus, trebuie cunoscut faptul că alterarea radiologică poate preceda chiar cu doi ani instalarea unei BTC (situaţiile de acest gen apar mai frecvent în cazul artritei reumatoide sau sclerodermiei) (4).

În plus, durerea toracică pleuretică, tumefierea picioarelor și accentuarea dispneei trebuie să avertizeze spre o posibilă embolie pulmonară acută, deoarece pacienţii cu BIP prezintă un risc crescut pentru această complicaţie. Prezenţa palpitaţiilor și/sau a sincopei la un pacient cu sarcoidoză poate orienta și spre un diagnostic de sarcoidoză cardiacă.

La formele de BIP invalidante se constată o deteriorare accentuată a calităţii vieţii și instalarea unei depresii reactive severe. Cercetarea componentei genetice nu trebuie ignorată, deoarece există familii în care mai mulţi membri au diferite sau aceeași formă de BIP. De exemplu, în cazul FPI, s-au observat mutaţii ale genelor telomerazei la o proporţie între 8% și 15% dintre cazurile familiale și la 1-3% dintre pacienţii cu boală sporadică. Câteva alte gene au fost asociate cu debutul FPI, inclusiv cele implicate în reglarea proteinei C tensioactive și MUC5B. În boli rare, precum boala Gaucher și Niemann-Pick, s-au detectat defecte metabolice congenitale transmise autosomal recesiv.

În alte boli rare, cum ar fi sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Birt-Hogg-Dube și neurofibromatoza de tip I, s-au constatat defecte dominante autozomale. Boala pulmonară chistică și limfoangioleiomiomatoza (LAM) se asociază cu mutaţii din genele complexului de scleroză tuberculoasă, în care sunt prezente hamartoamele sistemice, incluzând o incidenţă ridicată a angiomiolipoamelor renale (5).

        Prezenţa IgG serice nu reflectă decât expunerea și sensibilizarea pacientului la un anumit antigen specific, dar nu tranșează diagnosticul de pneumonie de hipersensibilizare (PH). În ciuda investigaţiilor minuţioase, căutarea inductorului ocult al PH rămâne nedepistat până la 60% dintre cazuri. Totuși, predominanţa limfocitelor în lavajul bronhiolo-alveolar (LBA) ridică probabilitatea de PH, deoarece peste 80% dintre pacienţii cu PH cronică au mai mult de 20% limfocite în lichidul de lavaj bronhoalveolar (6).

Trebuie inventariate contexte variate de expunere: profesională, domiciliară, recreaţională, incidentală. Istoricul ocupațional va trebui să treacă în revistă toate locurile de muncă ocupate în prezent, cât și în trecut, deoarece poate exista o perioadă lungă de latenţă între expunere și debutul simptomelor și modificările radiografice. Astfel, dacă există istoric de lucrări în construcţie, incluzând demolări, instalaţii sanitare și lucrări de instalaţii electrice, acestea vor trebui să evoce posibilitatea unei azbestoze. Dacă pacientul a fost implicat în industria electronică, prelucrarea metalelor, tăierea pietrei, minerit, prelucrarea metalelor dure, trebuie suspicionată dezvoltarea unei pneumoconioze.

O istorie a muncii în mediu agricol cu expunerea la fân mucegăit, pene de păsări și excremente și o varietate de produse organice poate induce o pneumonită cronică de hipersensibilitate. Expunerile la substanţe organice sunt frecvent întâlnite și în cadrul gospodăriilor sau al muncii de birou. De exemplu, sistemele de umidificare pot fi contaminate cu mucegai. Căzile fierbinţi și alte surse de apă aerosolizate pot favoriza infecţia cu Mycobacterium avium. De aceea, este necesară o anchetă minuţioasă cu privire la sistemul de încălzire și umidificare a locuinţei, a calităţii întreţinerii sau deteriorării acesteia, revelate prin dovezi vizibile de creștere semnificativă a mucegaiului pe pereţi. Nu ar trebui neglijat nici istoricul de hobby-uri și de materiale utilizate cu aceste ocazii (6).

        A nu se omite faptul că fumul de ţigară este una dintre cele mai frecvente expuneri de mediu și este puternic corelat cu mai multe forme de BIP, incluzând pneumonia interstiţială descuamativă (DIP), bronhiolita respiratorie (RB-ILD) și histiocitoza. Fumul de ţigară a fost identificat ca factor de risc pentru FPI. Dacă se suspicionează incriminarea vreunui medicament, pacientul trebuie întrebat despre tratamentul anterior și durata acestuia, inclusiv prin radio­terapie. Categoriile potenţial fibrogene se extind de la medicamente antiaritmice, antibiotice, antiinflamatorii, produse biologice (anti­corpi mono­clonali), la chimioterapice, heroină, codeină etc. A se cerceta lista cu medicamente potenţial fibrogene oferită de www.pneumotox.com.

NB! A se chestiona în legătură cu consumul de medicamente eliberate fără prescripţie medicală, ca, de exemplu, etnobotanicele.

Pentru a evita omiterea unor situaţii în cadrul anamnezei sumare, rutiniere, medicul trebuie să aibă pe masa de lucru chestionare standardizate. Un exemplu este chestionarul elaborat de American College of Chest Physicians: http://www.chestnet.org/memberResources/downloads/networks/IDLDquestionnaire.pdf