În urma încăierării între mai multe persoane, soldată cu vătămare corporală, este obligatorie prezentarea la instituţia de medicină legală în primele 30 de zile de la momentul evenimentului traumatic suferit. La momentul prezentării, este posibil ca leziunile să nu mai fie vizibile. Este obligatorie obţinerea certificatului medico-legal pentru a se face deosebirea dintre zilele de îngrijiri medicale şi zilele de spitalizare, fiind necesară o colaborare între medicul ORL şi medicul legist.
Victimele minore ar trebui să fie internate obligatoriu dacă au fracturi de oase nazale ori de pereţi sinusali sau otoragie, otoligvoree, fracturi transversale sau longitudinale de stâncă temporală. Marea majoritate a pacienţilor cu aceste agresiuni sunt consultaţi folosindu-se foi de spitalizare de o zi, nu foi de spitalizare continuă, ceea ce contribuie la faptul că violenţa este considerată o normalitate în diferite zone ale ţării și nu este sancţionată. Dacă ar fi însoţite de foi de spitalizare continuă, acest val de agresiuni poate fi redus.
Este necesar accesul gratuit la imagistică de înaltă performanţă CT/IRM al tuturor victimelor, și nu doar la radiografii. De asemenea, este importantă echipa multidisciplinară în diagnosticarea, tratarea şi îndrumarea acestor pacienţi. În acest caz, este vorba de medici specialiști ORL, oftalmologie, radiologie şi imagistică medicală, stomatologie, chirurgie generală, BMF, medicină de urgenţă, medicină legală.

Caz clinic

Voi prezenta cazul copilului TL, de 17 ani, din Teleorman, victimă a unor agresiuni repetate între colegi de şcoală, în acest caz – lovitură cu bâta ce a determinat un traumatism craniofacial, cu pierderea conștienţei timp de 10 minute. Pacientul s-a prezentat la camera de gardă a Spitalului Municipal Caritas Roșiorii de Vede împreună cu alţi colegi agresaţi.
La examenul clinic ORL s-a constatat echimoză cu edem periorbitar drept. Rinoscopia anterioară evidenţiază sept laterodeviat, cornete nazale inferioare hipertrofice, hiperemice, cu stigmate de epistaxis anterior drept. Otoscopia: timpan integru bilateral, repere osoase şi luminoase prezente bilateral. Bucofaringoscopie: amigdale palatine hipertrofice, contuzii arcade maxilare şi mandibulare, fără interesare alveolară. Laringoscopie: endolaringe de aspect normal.
Examenul imagistic, prin radiografie de profil şi CT cerebral efectuat în compartimentul de imagistică al spitalului, a fost definitoriu pentru stabilirea diagnosticului de certitudine: fractură recentă cu înfundare a peretelui anterior al sinusului maxilar drept, cominutivă, ce asociază minim hemosinus maxilar drept, fără modificări TDM recent constituite sau procese înlocuitoare de spaţiu vizibile supra- şi infratentorial, fără leziuni posttraumatice recente endocraniane, sistem ventricular simetric, situat pe linia mediană (Figura).

Anatomia sinusului maxilar nu este foarte complexă, iar vizualizarea sa pe CT/IRM este foarte bună. Există două sinusuri maxilare, fiecare cu o capacitate medie de 12 cm3, cu cinci pereţi, un vârf şi cinci prelungiri. Pereţii sunt:
1. Superior sau orbitar (cu canalul suborbitar ce conţine mănunchiul vasculonervos infraorbitar);
2. Anterior – cu fosa canină şi canalele dentare anterioare și superioare. Este locul de abord chirurgical prin metode clasice Caldwell luc, prin incizie sau cu ajutorul trocarului;
3. Inferior-alveolar – cu alveolele premolarilor, de la canin la al 2-lea premolar;
4. Intern – pe care sunt ataşate cornetele nazale, conţine ostiumul şi hiatusul semilunar prin care sinusul se deschide în meatul nazal mijlociu; este locul de deschidere a sinusului prin chirurgie endoscopică rinosinusală;
5. Posterior – tuberozitatea maxilară- separă sinusul de fosa pterigo-maxilară.
Vârful este reprezentat de apofiza molară, iar prelungirile sunt orbitară, zigomatică, palatină inferioară, palatină superioară şi alveolară.
Vascularizaţia arterială a sinusurilor este bogată, provine din artera maxilară şi facială (din sistemul carotidian extern) şi arterele etmoidale anterioare şi posterioară (din sistemul carotidian intern), sursele importante pentru hemosinus. Vascularizaţia venoasă este asigurată de vena oftalmică, facială, plexurile faringian şi pterigoidian.
Diagnosticul diferenţial este făcut în principal cu rinosinuzita maxilară bacteriană, întrucât cea micotică se poate diferenţia foarte bine pe imaginea CT, dar şi cu tumorile benigne sau maligne de sinus maxilar, chist maxilar, corpi străini intramaxilari etc. Deşi pacientul acuza diplopie, examenul oftalmologic a fost normal.
Pacientul a primit tratament cu antibiotic, dezinfectante nazofaringiene cortizonice si necortizonice, antiinflamatorii timp de două săptămâni. Evoluţia a fost favorabilă. În astfel de cazuri, fractură perete cu hemosinus, cea mai bună atitudine terapeutică este expectativa, nicidecum proceduri chirurgicale de drenaj.