Ars Medici

Radioiodoterapia în cancerele tiroidiene cu risc scăzut

de Dr. Mihaela STANCIU, Dr. Dan PEREŢIANU, Dr. Bogdan OPRIȘAN - ian. 4 2018

„Trebuie să distrugem tiroida cu radioiodoterapie după tiroidectomie totală pentru cancer tiroidian?”. Acest subiect pare a fi urmarea schimbării de paradigmă a terapiei în cancerul tiroidian, deschisă cu ocazia controversei de la Congresul internațional de endocrinologie și congresul european de endocrinologie, ICE/ECE din 2012 (1): „Este obligatorie tiroidectomia totală cu adenectomie în toate cazurile de cancer tiroidian, și mai ales la cele pe care le considerăm cu risc scăzut?”

De altfel, din acel moment, ghidurile dedicate patologiei tiroidiene au adaptat o nouă paradigmă. În prezent, ATA recomandă (American Thyroid Association, 2015) lobectomie sau tiroidectomie totală, la alegerea medicului, prin analiza factorilor de risc, inclusiv cei legați de gena BRAF (mutația E600V) (tabel).

Tabel. Stratificarea riscului la pacienții diagnosticați cu cancer tiroidian (5)

Tipul de risc	Observații	Clasificareși forme clinice	Prevalență
Risc crescut	Extensie extratiroidiană masivă, Rezecție incompletă chirurgicală, Metastaze la distanță, Ganglioni limfatici > 3 cm	FTC cu invazie vasculară
		pT4a cu extensie extratirodiană masivă
		pN1 cu extensie extraganglionară
		> 3 ganglioni observabili
		PCT < 1 cm dar cu mutație TERT sau cu BRAF
Risc moderat	Histologie agresivă, Extensie extratiroidiană minoră, Invazie vasculară, sau > 5 ganglioni între 0,2 și 3 cm	PCT, extratiroidian, BRAF pozitiv
		PCT cu leziuni vasculare
		Ganglioni, N1
		pN1, > 5 ganglioni
		PCT intratiroidian < 4 cm dar cu BRAF pozitiv
Risc scăzut	Cancer diferențiat intratiroidian, Ganglioni < 5 și < 0,2 cm	pT3, extensie extratiroidiană minoră
		pN1, toți ganglionii < 0,2 cm
		pN1 cu < 5 ganglioni
		PCT intratiroidian, 2-4 cm	85% (Ito)
		PMC multifocal	85% (Ito)
		pN1 cu </= 3 ganglioni
		FCT minim invaziv
		Tumoră intratiroidiană < 4 cm cu BRAF formă sălbatică (wild)
		Tumoră intratiroidiană cu BRAF negativ	În Japonia, BRAF nu este factor de agravare (Ito)
		FV-PCT încapsulat

FCT = cancer folicular tiroidian; PCT = cancer papilar tiroidian; TERT = telomerase reverse transcriptase; BRAF mutantă la V600E; PMC = cancer micropapilar; FV-PCT = cancer papilar varianta foliculară

În plus, recomandarea numărul 35 din ghidul ATA spune: „C. Dacă se alege chirurgia pentru un nodul cu dimensiuni sub 10 mm fără extensie extratirodiană, procedura chirurgicală ar trebui să fie lobectomia în lipsa indicației pentru tiroidectomie totală. Lobectomia singură este un tratament eficient pentru nodulii mici, izolați, în cazul în care pacientul nu a fost supus anterior iradierii gâtului și nu are istoric familial de cancer tiroidian sau metastaze cervicale detectabile.” Deci, se poate opta și pentru „supraveghere activă”.

Cancerul tiroidian cu risc scăzut

„Cancerul tiroidian cu risc scăzut” înseamnă: pT1am, pT1b, pT2, N0/x, M0/x (T1: tumoră <2 cm, T1a: tumoră <1 cm, localizată intratiroidian, T1b: tumoră între 1 și 2 cm localizată intratiroidian, T2: tumoră între 2 și 4 cm, T3: tumoră >4 cm, N0: fără ganglioni, M0: fără metastaze la distanță, p: cancer primar) (2). Se admite că există doar doi factori de risc pentru evoluția cancerului tiroidian: vârsta și sarcina. După vârsta de 60 de ani, cancerele tiroidiene nu mai evoluează, iar agravarea unui cancer în observație/supraveghere activă la o femeie gravidă se poate rezolva prin tiroidectomie (3).

Trebuie evidențiat faptul că există anumite centre medicale care nu mai operează cancere tiroidiene, mai ales acelea sub 1 cm la momentul diagnosticului (4). De asemenea, între timp, și recomandările pentru iodoterapie s-au modificat, în sensul limitării acesteia.

Elementul cel mai semnificativ pentru stratificarea pacienților este tiroglobulina. Prezența tiroglobulinei arată că mai există țesut tiroidian în organism; lipsa acesteia denotă lipsa celulelor tiroidiene, indiferent de localizare. Nivelul de 0,3 ng/dl a fost ales drept cut-off. Astfel, dacă valoarea bazală a tiroglobulinei este <0,3 ng/dl, posibilitatea de recurență a cancerului se situează între 2,2% și 1,5%.

Substituția hormonală tiroidiană

Terapia cu doze mari de hormoni tiroidieni care supresează TSH-ul (thyroid stimulating hormone) nu este factor de protecție și nu are nicio valoare (6). Dozele mari de levotiroxină dăunează osului și cordului. Astfel, TSH-ul trebuie menținut peste 1 U.I./ml.

Se afirmă că operația de tiroidectomie, urmată de supravegherea tratamentului substitutiv comparativ cu supravegherea activă, fără tiroidectomie a pacienților cu cancere tiroidiene cu risc scăzut conduce la costuri de patru ori mai mari pentru perioade de observație de zece ani (7). Probabil că aceste costuri sunt valabile pentru mai multe țări, dar și pentru România.

Concluzii

1. Prevalența cancerului tiroidian a crescut în ultimii ani prin identificare agresivă și nu prin modificarea de facto a condițiilor de apariție.

2. Cancerele diferențiate și mici, chiar dacă sunt multiple, pot să nu fie operate.

3. În caz de operație, pentru mulți pacienți nu mai este nevoie de radioiodoterapie.

4. Postoperator, trebuie renunțat la terapia supresivă a TSH cu hormoni tiroidieni.

Argumentele „pro” sau „contra” pentru radioiodoterapie, indiferent de riscul cancerului tiroidian au fost prezentate de Luster/Laboullleux, în cadrul congresului european de endocrinologie de la Lisabona, desfășurat anul acesta în perioada 20–23 mai. Pledoaria „pro” sau „contra” a avut ca punct de plecare tiroidectomia totală.

Notă autor:

Bibliografie

1. Perețianu D. Dezbateri în fortăreața florentină. Viața Medicală (Buc.), 2012, 24, 20: 9

2. Perețianu D, Denis Păduraru, Bogdan Oprișan. Când trebuie efectuată puncția cu ac fin a nodulilor tiroidieni. Viața Medicală (Buc), 2016, 27, 1381 (27): 10–11

3. Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: A review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2017, Mar 16. pii: S0748–7983

4. Sophie Laboulleux. Should we still ablate all patients undergoing total thyroidectomy for thyroid cancer ? No. Endocrine Abstracts, 2017, 49, Debate 5

5. Luca Persani. Difficult thyroid cases. Enocrine Abstracts, 2016, 41, MTE2.1

6. Ian Hay. The house believes that we do more harm than good in the treatment of thyroid low-risk papillary carcinoma. Yes. Enocrine Abstracts, 2012, 29, Debate 4

7. Markus Luster. Should we still ablate all patients undergoing total thyroidectomy for thyroid cancer ? Yes. Endocrine Abstracts, 2017, 49, Debate 5.

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Radioiodoterapia în cancerele tiroidiene cu risc scăzut

Din aceeași categorie