Analiza mortalităţii prin cancer de sân la
nivel european arată o scădere a mediei cu 19%, din 1989 până în 2006, însă cu
variaţii foarte mari: scădere cu 45% în Islanda şi creştere cu 17% în România,
tendinţă care continuă şi în prezent, ajungând la 27,47% în ţara noastră, în
2010. Dacă incidenţa crescută este urmarea adoptării stilului de viaţă vestic şi
a utilizării terapiei de substituţie hormonală în postmenopauză, creşterea
mortalităţii se explică prin mecanisme cu totul diferite (educaţia sanitară
deficitară, lipsa unui program de screening, tratamentul inadecvat al
leziunilor sânului), care ţin de statul de drept şi mai ales de sistemul
sanitar. Tratamentul corect al cancerului mamar depistat în stadii incipiente
este cheia scăderii deceselor cauzate de această boală. Dar să vedem care este
situaţia în România.
Educaţia sanitară pe care o tot invocăm la
concluziile studiilor despre mortalitatea în diferite boli (inclusiv în
cancerul de sân) nu pare să se îmbunătăţească, nu este evident că cineva se
ocupă de ea şi nici nu se ştie prea bine ce ar trebui să se facă şi de către
cine. Educaţia sanitară – termen consacrat, încă folosit în România, tinde să
fie înlocuit cu un concept mai cuprinzător, cel de educaţie pentru sănătate, care are trei obiective importante: • creşterea
nivelului cunoştinţelor medicale în rândul populaţiei, pentru prevenirea îmbolnăvirilor,
protecţia mediului înconjurător şi promovarea sanogenezei • formarea şi
dezvoltarea în rândul populaţiei a unor deprinderi care să promoveze sănătatea •
crearea unei poziţii active faţă de sănătatea proprie, dar şi faţă de cea
colectivă. Aceste deziderate nu pot fi însă realizate doar de către specialiştii
din domeniul sanitar; este necesară o acţiune de tip guvernamental, care să
crească investiţiile în domeniul sanitar, să promoveze acte normative pentru
protejarea sănătăţii în mediul social, la locul de muncă, în familie şi în
timpul liber, să asigure un cadru educaţional eficient în domeniul sanitar şi să
elaboreze programe specifice fiecărei probleme de sănătate publică, aşa cum
este cancerul de sân. Dar ce se poate face concret în această direcţie?
Implementarea
educaţiei pentru sănătate este un proces de durată, continuu, ale cărui
rezultate se văd doar după câţiva ani. În cancerul de sân, infrastructura este
unul dintre pilonii importaţi: spitalele care se ocupă cu tratamentul acestei
boli trebuie să fie dotate cu aparatură corespunzătoare, să aibă specialişti în
toate domeniile implicate (chirurgie, oncologie, radiodiagnostic,
radioterapie, anatomopatologie, genetică etc.) şi să fie accesibile populaţiei.
Este necesar să funcţioneze protocoale, pe care să le cunoască şi să le
respecte toţi cei implicaţi, de la medicina primară până la centrele de excelenţă.
De fapt, medicul de familie are unul dintre rolurile cele mai importante în tot
ceea ce se întâmplă cu pacientele diagnosticate cu cancer de sân. Examenul
clinic al sânilor este cea mai accesibilă metodă de screening, foarte importantă
în ţările cu resurse limitate, însă utilizată în Japonia (până în anul 2000) ca
singura metodă de screening, efectuată anual. Medicul de familie are şi
responsabilitate în educaţia pentru sănătate, cu tot ceea ce ţine de cancerul
de sân, de la explicarea modului de autopalpare a sânilor, necesitatea
investigaţiilor de screening, importanţa tratamentului în cancerul
diagnosticat, până la explicarea importanţei măsurilor de profilaxie. O leziune
depistată la orice vârstă, de către orice medic (de familie sau specialist)
trebuie investigată şi declarată benignă doar atunci când rezultatul este „triplu negativ“: pentru examenul clinic, investigaţiile imagistice şi
examenul bioptic. Deci, fiecare leziune din sân trebuie să beneficieze de
examen histopatologic în urma prelevării materialului bioptic (fragment tisular
sau celule) prin puncţie biopsie, aspiraţie cu ac fin, biopsie incizională sau
excizională. Doar în acest caz avem certitudinea unei leziuni benigne, care însă
va trebui monitorizată.
Cunoştinţele
despre cancerul de sân trebuie transmise populaţiei încă din liceu,
sistemul de învăţământ ar trebui să prevadă astfel de activităţi în programa de
învăţământ. Pe de altă parte, căile de informare pot fi reprezentate şi de
conferinţe, emisiuni radio sau TV, articole în presa scrisă, pliante, afişe,
campanii pe net, expoziţii, fotografii etc. În cabinetele de consultaţie, sălile
de aşteptare ale cabinetelor, policlinicilor sau spitalelor ar trebui să se găsească
materiale educativ-sanitare şi mai puţine reclame la medicamente, producători
sau comercianţi de farmaceutice. Este trist că posturile de televiziune,
numeroase în România, ne informează frenetic despre viaţa personală – chiar
intimă – a vedetelor, dar spun atât de puţin despre problemele de sănătate care
ne interesează pe toţi, dar şi că există o propagandă agresivă a tratamentelor
aşa-zis „naturiste“, care întârzie şi transformă în fatalitate o parte din
cazurile de cancer mamar curabile.
Programele de screening produc un efect
de „down staging“, cancerul mamar
fiind detectat în stadii incipiente, când tratamentul corect dă şanse mari de
vindecare pacientelor. În SUA, screeningul începe la 40 de ani şi se face anual
prin mamografie bilaterală, iar în Marea Britanie screeningul începe la vârsta
de 50 de ani, mamografiile fiind indicate la interval de trei ani. În România,
nu există un program de screening, iar leziunile sânului sunt catalogate
benigne fără o verificare histologică, în majoritatea cazurilor. Iniţierea unui
program de screening naţional este imperios necesară, dacă luăm în considerare
cifrele alarmante ale mortalităţii. Dacă în 2012 ar începe la noi un astfel de
program, scăderea mortalităţii cu 20–25% s-ar obţine abia în 2022. Screeningul
este iniţiat în majoritatea ţărilor prin programe naţionale, dar este condus în
altele de autorităţile locale sau societatea medicilor de familie. Femeile
primesc invitaţie la mamografie sau mamografie şi examen clinic în cele mai
multe dintre aceste programe la interval de doi ani, sau programul este
popularizat prin mijloace mass-media, aşa cum se întâmplă în Canada, unde
pacientele se prezintă la medic din proprie iniţiativă. Prezentarea se poate
face şi în afara acestor programe, şi în acest caz este vorba de un screening
oportunist, la dorinţa pacientelor, iar examinările sunt suportate în ambele
cazuri de fondul asigurărilor de sănătate. Primul program naţional de screening
în cancerul mamar a început în Anglia, în 1988, pentru femeile cu vârste între
50 şi 64 de ani. S-au efectuat mamografii la interval de trei ani, iar rata de
răspuns a fost de 70% şi a dus la o scădere cu 25% a mortalităţii prin această
boală. Ulterior, screeningul s-a extins până la vârsta de 74 de ani, iar mamografiile
sunt indicate acum la interval de doi ani, Marea Britanie înregistrând din 1980
o scădere a mortalităţii cu 35%. Trebuie însă menţionat că depistarea activă a
leziunilor suspecte ale sânului este dublată de un protocol de investigaţii şi
tratament riguros respectat de către toţi medicii implicaţi, ţinând cont de
trei principii de bază: • diagnostic exact şi stabilit la timp • tratament
adecvat stadiului bolii • monitorizarea corectă a tratamentului pacienţilor.
Mamografia, principala metodă de screening,
permite localizarea stereotactică a leziunilor de mici dimensiuni şi biopsierea
lor. Metoda este mai puţin eficientă în cazul sânilor denşi, pentru care este
indicată ecografia cu frecvenţă înaltă (≥10 MHz), cu posibilitatea ghidajului biopsiei şi fără inconvenientul
iradierii. Ecografia are sensibilitate mai redusă şi nu este utilizată în
screening, în schimb, este preferată în examinarea ganglionilor axilari.
Imagistica prin rezonanţă magnetică
este cea mai sensibilă metodă de detectare a cancerului invaziv, dar are o rată
crescută de rezultate fals pozitive. Este foarte utilă în cazul leziunilor
multiple şi la pacientele cu implanturi mamare.
Există
multiple posibilităţi de biopsiere a
leziunilor sânului: puncţia aspirativă cu ac fin, puncţia biopsie cu ac tăietor,
puncţia cu mamotomul cu vacuum şi biopsia chirurgicală excizională sau
incizională. Biopsia este singura metodă în urma căreia se poate stabili
diagnosticul de certitudine al unei leziuni a sânului şi fără de care nu poate
fi iniţiat tratamentul cancerului de sân.
Nu
în ultimul rând, trebuie luată în considerare anxietatea produsă de
participarea la screening, cea determinată de rezultatele fals pozitive şi,
bineînţeles, de diagnosticul de cancer mamar în sine. Toate aceste probleme previzibile
trebuie să poată fi soluţionate prin programul de screening, a cărui eficienţă
se măsoară în numărul de vieţi salvate, prin scăderea mortalităţii specifice.
Când
ştim că una din opt femei va fi diagnosticată cu cancer de sân pe parcursul vieţii
şi că, în România, două treimi din cazuri se prezintă la medic în stadiile III
sau IV, când şansele de supravieţuire sunt reduse, trebuie accentuat faptul că
responsabilitatea aparţine deopotrivă pacientelor, factorilor de decizie din
societate şi tuturor celor chemaţi să trateze această boală, iar gradul implicării
în rezolvarea acestei probleme este până la urmă şi o problemă de conştiinţă.
