Scolioza
congenitală este o malformație caracterizată printr-un „dezechilibru
longitudinal și rotațional“ al rahisului.
Scoliozele
cu dezechilibru în creșterea longitudinală au ca substrat anatomopatologic
defectele de formare, de segmentare și mixte.
Defectul
de formare constă în prezența unor vertebre trapezoidale, în care una din
jumătățile somatice este hipoplazică și cu pediculul de dimensiuni mult mai
reduse comparativ cu cea de partea opusă. Defectul de formare mai poate consta
și în prezența unei hemivertebre care, de regulă, are un singur pedicul.
Hemivertebra poate fi segmentată, semisegmentată sau nesegmentată. Hemivertebra
segmentată dispune de un disc supra- și unul subiacent, cea semisegmentată de
un singur disc, o fațetă a acesteia fiind reprezentată de un țesut fibros
lamelar, iar cea nesegmentată este delimitată de două lamele fibroase, supra-
și subiacente. Există situații particulare în care putem întâlni duble scolioze
congenitale toracolombare determinate de două hemivertebre segmentate, dispuse
de o parte și de alta, la o distanță de patru-cinci vertebre normale.
Defectul
de segmentare este reprezentat de o bară situată de o parte a coloanei, care
este concavă și se poate întinde pe două-trei vertebre sau chiar mai multe. O
altă formă de defect de segmentare o reprezintă sinostoza sau sincondroza
circumferențială a două sau mai multe vertebre, ce poate fi simetrică
(brahispondilie) sau asimetrică (bloc vertebral scoliotic).
Defectul
mixt sau bilateral este reprezentat de o bară asociată cu una sau mai multe
hemivertebre cuneiforme segmentate, situate de partea opusă. Acest tip de
defect are potențialul evolutiv cel mai mare, de aceea se impune o evaluare
corectă și o intervenție operatorie la momentul oportun pentru a evita
posibilele complicații grave.
Scoliozele
cu dezechilibru rotațional prezintă caracteristic predominanța rotației
vertebrale în raport cu deviația în plan coronal. Aceste scolioze sunt
secundare unor malformații congenitale, vertebrale și pelvine, ce au ca efect
principal rotația vertebrelor prin tragere, împingere sau mixt. De regulă,
scolioza și rotația vertebrelor nu sunt prezente la naștere. În timpul
creșterii și dezvoltării, inițial apare rotația vertebrelor însoțită de
tulburări ale mersului și apoi și deformația scoliotică.
Clasificarea
scoliozelor congenitale
Prima
clasificare a scoliozelor congenitale pe baza investigațiilor radiografice a
fost realizată de Winter în 1968 (tabelul 1).
Pe baza unui studiu amănunțit de
imagistică CT-3D, Kawakami (2009) a reclasificat malformațiile vertebrale în
funcție de prezența sau absența formării anormale (tabelul 2).
Rolul acestor
clasificări este de a înțelege embriologia, etiologia și determinarea
strategiei operatorii în scolioza congenitală.
Gruparea
cazurilor din baza de date cunoscută din literatură și imposibilitatea
încadrării anumitor pacienți întâlniți în practică a prefigurat o nouă
clasificare, cuprinzând două grupuri mari, în funcție de predominanța
deviațiilor rahisului în plan coronal și în plan transversal: scolioze cu
dezechilibru longitudinal și scolioze cu dezechilibru rotațional.
Scolioza
congenitală cu dezechilibru longitudinal, unde predomină deviația în plan
coronal în raport cu rotația vertebrelor, poate fi urmarea unui defect de
formare (fig. 1) caracterizat prin prezența de: vertebră trapezoidală,
hemivertebră sau hemicorp vertebral.
Fig. 1 – Tipuri de scolioză congenitală cu dezechilibru longitudinal prin: A. vertebră trapezoidală; B. hemivertebră segmentată; C. hemivertebră semisegmentată; D. hemivertebră nesegmentată; E. hemicorp vertebral
Hemivertebra
poate fi segmentată, semisegmentată sau nesegmentată. Există malformații
congenitale caracterizate de prezența mai multor hemivertebre (fig. 2), care în
funcție de dispoziția topografică a acestora se pot caracteriza astfel:
adiacente (succesive) – două-trei hemivertebre plasate unilateral care induc
scolioze congenitale cu arc scurt, severe, care pot fi prezente la naștere și
au un potențial de evoluție crescut; alternante unilateral (intermitente) –
două-trei hemivertebre unilaterale, care dau scolioze cu arc lung și curbură
unică; alternante bilateral, care la rândul lor pot fi compensate (două
hemivertebre simetrice pe un segment vertebral de patru-cinci vertebre – dau o
diformitate echilibrată a rahisului, ce nu necesită intervenție operatorie) sau
decompensate (dacă hemivertebrele sunt dispuse de o parte și de alta la
distanțe mai mari de cinci-șase vertebre, dau dublă scolioză congenitală).
Fig. 2 – Scolioză congenitală: A. prin mai multe hemivertebre adiacente (succesive); B. prin mai multe hemivertebre alternante unilateral; C. compensată prin două hemivertebre simetrice; D. decompensată prin hemivertebre dispuse de o parte și de alta la distanță de cinci vertebre
Scoliozele
congenitale prin defect de segmentare (fig. 3) se caracterizează printr-un
defect unilateral (bară longitudinală unilaterală) sau bilateral (blocul
vertebral).
Fig. 3 – A. Defect unilateral de segmentare prin bară longitudinală. B. Defect bilateral de segmentare cu prezența unui bloc vertebral
A treia posibilitate este reprezentată de defectele mixte (fig. 4),
când putem întâlni hemivertebră și bară de partea opusă (fig. 4A) sau
hemivertebră, blocuri vertebrale și bară longitudinală (fig. 4B).
Fig. 4 – Scolioză prin defect mixt: A. hemivertebră și bară de partea opusă; B. hemivertebră, blocuri vertebrale și bară longitudinală
Scoliozele
congenitale cu dezechilibru rotațional, unde predomină rotația vertebrelor în
raport cu deviația în plan coronal (fig. 5), se pot produce prin efect: de
tragere a rahisului – punți osoase cu sinostoză congenitală transversosacrată
(fig. 5A); de împingere a rahisului – megapofiza procesului transvers L5 (fig.
5B); mixt (împingere și tragere) – agenezia de sacru cu malpoziția
hemibazinului (fig. 5C).
Fig. 5 – Scolioze congenitale cu dezechilibru rotațional: A. prin efect de tragere a coloanei vertebrale; B. prin efect de împingere a coloanei vertebrale; C. prin efect mixt, de tragere și împingere
Clasificarea
poate fi considerată clinico-imagistică. În comparație cu alte clasificări,
aceasta, deși pare mai dificilă, este mai cuprinzătoare, introducând elementele
definitorii legate de formele malformative de formare și segmentare, dar și
cazurile mai rare, ce nu pot fi cuprinse în alte clasificări. Clasificarea are
utilitate practică, diagnostică, terapeutică și prognostică, având ca substrat
explorarea imagistică.
Etiopatogenia
scoliozei congenitale
În
prezent nu este clarificată etiologia scoliozei congenitale. Susceptibilitatea
unor defecte genetice poligenice este evidentă, având în vedere cumulul de
defecte asociate majorității scoliozelor congenitale și raritatea scoliozelor
congenitale cu defect unic.
Există
o serie de factori care pot avea efecte favorizante în producerea acestor
anomalii congenitale. Expunerea la monoxid de carbon în perioadele de formare a
somitelor poate induce aceste defecte. Un alt factor favorizant poate fi
reprezentat de hipoxia fetală, fie ca urmare a afecțiunilor materne, fie a
celor ale fătului sau ale placentei. Alți factori favorizanți pot fi diabetul
gestațional, administrarea de antiepileptice la mamă, stări febrile prelungite
ale gravidei sau expunerea fătului la temperaturi mai mari față de temperatura
normală.
Diagnosticul
Antecedente
heredo-colaterale. Prezența afecțiunilor malformative ale coloanei vertebrale
în istoricul familial prezintă un risc pentru apariția scoliozei congenitale.
Datele statistice consemnează că riscul de apariție al acestor malformații este
de 20%.
Antecedentele
materno-fetale. Diverse afecțiuni ale gravidei și ale fătului pot constitui
factori de risc incriminați în etiologia scoliozei congenitale.
Examenul
clinic. Înălțimea și greutatea pacientului sunt elemente care trebuie avute în
vedere în evaluarea clinică a pacientului, știind că progresia curburii se
accentuează odată cu creșterea în lungime. Dezechilibrul trunchiului poate fi
reflectat de înclinarea extremității cefalice într-o parte sau alta, de un
bazin asimetric și de inegalitatea de membre pelvine. Evaluarea acestui
dezechilibru se face la o examinare atentă a pacientului atât din față, cât și
din profil. Tegumentele pot ajuta la identificarea unor disrafisme spinale. Modificările
tegumentare pot consta în pigmentare anormală, sinusuri tegumentare sau
hipertricoză (fig. 6).
Fig. 6 – A. Hipertricoză și pată pigmentară. B. Sinus dermal
Disrafismul spinal poate fi asociat cu hipertrofia
gleznei, picior plat, talus vertical, hemimelie (fig. 7), hipoplazia unui
membru pelvin etc. Toracele diform poate fi prezent sub forma unor malformații
complexe ale coastelor și sternului și poate afecta capacitatea inspiratorie și
expiratorie a pulmonului, ce poate evolua spre boli pulmonare restrictive.
Fig. 7 – A. Scolioză congenitală prin defect mixt. B. Agenezie de sacru. C. Agenezie tibială bilaterală la același pacient
Tulburări motorii și senzitive pot fi determinate de anomalii congenitale ale
axului neuronal, de prezența unui sindrom radicular indus de o stenoză de canal
rahidian sau de stenoza unui ostium radicular. Toți copiii cu scolioze
congenitale trebuie supuși unui examen neurologic complet și atent, pentru a
depista tulburările neurologice motorii și senzitive și pentru a evalua toate
reflexele membrelor pelvine, inclusiv cele abdominale.
Malformații
asociate
Malformațiile
neurologice. Scoliozele congenitale sunt însoțite în 35% din cazuri de
malformații neurologice, care includ afecțiunile ce țin de măduva spinării sau
de învelișurile acesteia. Cele mai frecvente leziuni asociate sunt
diastematomielia, malformația Chiari, lipomul intradural și sindromul de coadă
de cal. Aceste malformații pot avea sau nu semne tegumentare corespondente
și/sau deficit neurologic.
Malformațiile
cardiace congenitale sunt prezente la 25% din pacienții cu scolioze
congenitale. Aceste malformații pot fi observate în timpul unei evaluări
uzuale; de regulă, acestea sunt minore, fără semne clinice semnificative.
Anomaliile severe, precum tetralogia Fallot sau transpoziția de vase mari,
necesită intervenții operatorii premergătoare intervenției pentru scolioza
congenitală. Toți pacienții cu scolioză congenitală și malformații cardiace
trebuie supuși examinării unui cardiolog și unui examen ecocardiografic.
Malformațiile
genito-urinare sunt prezente la 20% din cazuri; ca și cele cardiace, pot fi
asimptomatice, detectate la examinarea de rutină, sau pot fi severe. Dintre
anomaliile genito-urinare prezente ca maladii asociate în scolioza congenitală,
putem întâlni: rinichiul în potcoavă, refluxul vezico-ureteral, hipospadiasul.
Evaluarea acestor afecțiuni se face ecografic. Depistarea lor ecografică
necesită consult urologic și un program terapeutic ce poate fi efectuat înainte
sau după tratamentul scoliozei. De asemenea, se pot întâlni hernii inghinale
care, de regulă, sunt de dimensiuni mari, cu pierderea dreptului de domiciliu
și necesită intervenție operatorie (fig. 8).
Fig. 8 – Hernie inghinală gigantă cu pierderea dreptului de domiciliu la un pacient cu scolioză congenitală
Malformațiile
musculo-scheletale, diagnosticate clinic și imagistic, sunt tratate de regulă
după tratamentul scoliozei congenitale. Se pot întâlni maladia Sprengel,
sindromul Klippel-Feil, hipoplazia congenitală de femur, displazia acetabulară
etc.
Evoluția
naturală
Pentru
medicul practician, după stabilirea tipului și localizarea diformității, este
importantă stabilirea potențialului evolutiv al scoliozei. Progresia curburii
este determinată de o creștere inegală, mai accentuată de partea bazei
hemivertebrei sau de partea opusă, unde se situează bara longitudinală.
Prognosticul evolutiv se apreciază prin evaluarea discurilor intervertebrale pe
imaginile radiologice. Când acestea sunt bine conturate, plăcile vertebrale de
creștere sunt prezente și de partea hemivertebrei creșterea este mai
accentuată. Astfel, hemivertebra segmentată cu discuri bine definite are un
potențial de deformare a rahisului mai mare comparativ cu hemivertebra
nesegmentată. Un ritm și mai accentuat de deformare îl induce prezența a
două-trei hemivertebre segmentate succesive (fig. 9A) sau două-trei vertebre
semisegmentate intermitente (fig. 9B).
Fig. 9 – Scolioze congenitale cu ritm accelerat de deformare prin: A. trei hemivertebre unilaterale succesive; B. trei hemivertebre unilaterale alternante
Potențialul evolutiv depinde de tipul
anomaliei, vârsta pacientului și localizarea curburii. Cel mai mare potențial
al evoluției îl au scoliozele mixte cu hemivertebre segmentate pe de-o parte și
bară unilaterală de partea opusă. Potențialul de evoluție în aceste cazuri este
de zece grade pe an.
Curbura
progresează rapid în primii cinci ani de viață și, ulterior, la vârsta de 11–14
ani. Acestea sunt etapele în care creșterea vertebrelor este accelerată.
Fig. 10 – Dublă scolioză congenitală toraco-lombară decompensată prin două hemivertebre alternante bilateral: A. preoperator se constată existența a două hemivertebre distanțate de cinci vertebre normale; B. postoperator, după excizia celor două hemivertebre și rahisinteză somatică
Rahisul
afectat de anomalii congenitale poate avea – atât clinic, cât și pe imaginea
radiologică – o configurație echilibrată atunci când două hemivertebre sunt
dispuse simetric, de o parte și de alta, pe segmente scurte, de patru-cinci
vertebre. Dacă vertebra are aspectul a două hemivertebre alare, atunci rahisul
este echilibrat în plan frontal, dar apare o cifoză moderată, inițial minoră,
iar când hemivertebrele sunt multiple (succesive sau intercalate), cifoza este
inițial moderată, apoi severă. Rahisul poate fi configurat neechilibrat atunci
când apar hemivertebre segmentate adiacente sau hemivertebre segmentate
alternativ.
Anomaliile
vertebrelor cervico-toracice și lombo-sacrate produc deformări ce devin mult
mai vizibile decât cele similare din alte zone. În regiunea cervicală, cea mai
frecventă cauză a scoliozei congenitale este reprezentată de defectele de
segmentare.
Prezența
a două hemivertebre dispuse la o distanță mai mare de cinci vertebre normale,
dar situate de-o parte și de alta, poate duce la apariția unei duble scolioze
toraco-lombare, ce poate fi operată în aceeași ședință operatorie sau în
intervenții separate (fig. 10).
Tulburări
respiratorii
Deviația
laterală a rahisului și rotația vertebrală afectează dispoziția coastelor și
perturbă mecanismul respirator prin reducerea spațiului pulmonar. Rotația
vertebrelor spre convexitatea curburii produce protruzia coastelor în unghiul
costal, iar de partea concavă a curburii coastelor proemină anterior.
În
evoluție, deformarea și devierea coastelor se accentuează și mușchii peretelui
toracic, ce asigură expansiunea toracelui, nu mai au aceeași eficiență
respiratorie. Coastele deformate nu mai pot fi tracționate cranial și lateral;
scade astfel expansiunea pulmonară și apare disfuncția respiratorie de tip
restrictiv.
Copiii cu scolioze congenitale, ca urmare a
acestor modificări, sunt predispuși la infecții acute repetate de căi
respiratorii superioare și insuficiență respiratorie. Cronicizarea leziunilor
pulmonare duce la afectarea cordului.
Tulburări
cardiace
Pacienții cu scolioză congenitală au ca
principală cauză de deces decompensarea cardiacă ce apare ca urmare a
hipertrofiei cardiace drepte.
Scolioza este una dintre primele cauze ale
bolii ce determină cordul pulmonar cronic prin lipsă de complianță a toracelui.
Pe lângă efectul indirect, cordul drept suferă în scolioză și ca urmare a unor
modificări morfologice ale vaselor pulmonare: curbări ale vaselor mari,
hipertrofia tunicii medii vasculare sau dilatarea arterelor pulmonare medii.
Scăderea ventilației pulmonare determină hipoxemie și hipercapnie, precum și
vasoconstricție în mica circulație. Patul vascular pulmonar la scoliotici nu
dispune de rezerve funcționale și presiunea din arterele pulmonare este la
limita superioară în repaus și devine patologică la efort.
Prognosticul
evolutiv devine grav când cordul pulmonar cronic al scolioticului se
decompensează.
Tratamentul
urmărește modificările funcției toraco-pulmonare și îmbunătățirea ventilației
alveolare. Dacă funcția pulmonară nu devine eficientă, insuficiența cardiacă
duce la deces.
Investigații
Radiografia
de față și de profil este investigația uzuală folosită pentru diagnosticul
scoliozei congenitale și pentru evaluarea acesteia în evoluția spontană, în
perioada tratamentului ortotic preoperator și după tratamentul chirurgical.
Evaluarea are în vedere măsurarea angulației curburii după metoda Cobb sau
Fergusson și a aprecierii spațiale a diformității. Evaluările repetate permit
cuantificarea curburii pentru a compara rezultatele obținute prin diverse
metode de tratament.
Metoda
Cobb este cea mai des folosită. Inițial se stabilește întinderea curburii și
limitele acesteia, vertebra limită cranială, vertebra limită caudală și vertebra
apicală. Pentru o evaluare corectă, radiografia trebuie să fie de calitate.
Radiografia cap-coloană-bazin în ortostatism este edificatoare și evită
aprecieri eronate legate de amplitudinea curburii, poziția umerilor și a
bazinului. Pe radiografia de față, linia spinoasă ce trece prin apofizele
spinoase dispuse normal trebuie să aibă traiect mediosacrat și să corespundă
simfizei pubiene. Vertebra limită cranială este împărțită de linia spinoasă
asimetric și are marginea superioară înclinată spre concavitatea curburii, pe
când marginea inferioară a vertebrei supraiacente este orizontală și se înclină
în direcția opusă. Vertebra limită caudală se identifică similar celei
craniale. Traiectul aberant al liniei spinoase la nivelul sacrului și simfizei
pubiene arată un bazin oblic ascendent de o parte și de cele mai multe ori
rotat și cu consecințe asupra mersului. Asimetria și mărimea inelelor
obturatorii identifică hemibazinul antedus. Bazinul asimetric este întotdeauna
însoțit de inegalitatea aparentă de lungime a membrelor. Liniile
corespunzătoare celor două margini superioare ale vertebrelor limită permit
măsurarea unghiului Cobb al curburii, fie la intersecția lor, când curbura este
mai mare, sau prin trasarea unor linii perpendiculare pe cele două linii și
intersecția lor când unghiul Cobb este mai mic. Clasificarea Lippmann-Cobb
cuprinde șapte grupe diferențiate de valorile unghiului Cobb: I. mai mic de
20°; II. 21–30°; III. 31–50°; IV. 51–75°; V. 76–100°; VI. 101–125°; VII. peste
125°.
Metoda
Fergusson este mai puțin utilizată. Are indicații în scoliozele congenitale cu
anomalii multiple, când platourile vertebrale sunt mai greu de determinat.
Practic, se determină centrul umbrei corpului vertebral al vertebrei apicale și
al celor două vertebre limită, apicală și cranială. Se unesc cele trei puncte
și se determină valoarea unghiului Fergusson, scăzând din 180 valoarea
corespunzătoare.
Metoda
computerizată permite evaluarea spațială a unghiului curburii și determină
valoarea cea mai apropiată de realitate.
Radiografia
rahisului în diverse incidențe, în poziție de flexie, extensie sau de înclinare
laterală (bending lateral) permite evaluarea flexibilității rahisului, fiind o
investigație preoperatorie importantă, ce permite chirurgului alegerea tehnicii
operatorii.
Tomografia
computerizată (CT) și reconstrucția tridimensională (CT-3D) expun pacientul la
iradiere. Acestea au indicație în evaluarea preoperatorie a diformităților
complexe. Au un rol important în identificarea particularităților anatomice și
în localizarea malformațiilor osoase dispuse în aria intervenției operatorii.
Aceste leziuni ar putea fi surprize neașteptate pentru chirurg și pot duce la
complicații grave.
CT
și CT-3D pentru evaluarea toraco-pulmonară scot în evidență diformitățile peretelui
toracic: sinostoze costale, agenezie sau hipoplazie costală, protruzii
intracanalare prin ostiumul radicular etc. CT-3D poate evalua sindromul de
insuficiență toracică indus de scoliozele congenitale asociate cu malformații
ale peretelui toracic. La copii mai mici de 6 ani, la care nu se pot efectua
testele pulmonare funcționale, prin CT-3D se poate determina aproximativ
dimensiunea volumului pulmonar. O altă modalitate de evaluare a volumelor
pulmonare constă în măsurarea presiunii aerului cu ajutorul unei sonde
endotraheale.
Evaluarea
postoperatorie în dinamică este folosită pentru aprecierea efectului
toracoplastiei de expansiune în vederea îmbunătățirii funcției pulmonare.
Rezonanța
magnetică (IRM) a înlocuit mielografia și oferă informații mai clare și mai
veridice despre malformațiile spinale oculte. Aceste malformații au o frecvență
de 30% la pacienții cu scolioză congenitală. IRM nu se efectuează de rutină și
are indicație selectivă în scoliozele congenitale cu potențial evolutiv crescut,
diformități complexe ale membrelor pelvine, deficiențe neurologice și stenoză
de canal rahidian. Se efectuează preoperator, dar și postoperator pentru
determinarea eficienței decompresiei spinale în stenozele de canal rahidian și
cifoscoliozele cu afectarea măduvei spinării.
Scurt istoric după 15 ani de experiență
Până
în 1980, tratamentul scoliozelor congenitale nu era orientat și structurat pe
tehnici și metode elective care să asigure rezecția hemivertebrelor,
instrumentarea și controlul stabilității, concomitent cu expandarea
hemitoracelui sau ghidarea creșterii rahisului.
Prof. dr. Al. Pesamosca („M. S. Curie“ București), dr. Maria Teianu („M. S. Curie“ București) și dr. L. Mîrza (Spitalul Municipal Mangalia) – valori incontestabile ale medicinii românești din domeniul ortopediei pediatrice și ATI, care și-au adus o contribuție remarcabilă la dezvoltarea chirurgiei scoliozelor congenitale
În
1981, Hall punea bazele instrumentării spinale în scolioza congenitală, având
posibilitatea să folosească implanturile din titan, odată cu rezecția
hemivertebrei, folosind abordul anterior, pe cel posterior sau concomitent
anterior și posterior. Un progres remarcabil s-a făcut odată cu introducerea în
practica medicală a dispozitivului VEPTR (vertical expandable titanium rib), de
Robert Campbell în 1992. Mai târziu, în 2007, în arsenalul terapeutic al
scoliozelor idiopatice infantile, juvenile, sindromice și neuromusculare a fost
introdus și dispozitivul tip Shilla de ghidare a creșterii pentru a efectua
intervenții la copii cu o vârstă cât mai mică.
În
anul 2000, s-a operat în România prima scolioză congenitală cu rezecție de
hemivertebră și sinteză somatică. În clinica noastră s-a efectuat toată gama
intervențiilor operatorii pentru scolioza congenitală. Nivelul actual al
acestei chirurgii corespunde nivelului internațional din cele mai dezvoltate
țări. În 2010, Clinica „M. S. Curie“ se afla între primele 11 clinici din lume
în care se aplicau dispozitivele VEPTR (alături de centre din SUA, Canada,
Germania, Elveția, Franța, Israel, Norvegia, Spania, Suedia, Marea Britanie).
Pentru
cazurile inedite s-au efectuat operații de excepție: implant VEPTR
vertebră–vertebră pentru un caz cu agenezie de coaste la locul de implantare a
modulului proximal VEPTR (caz comunicat în The Spine Journal); implant Shilla
utilizat pentru prima dată în tratamentul scoliozelor congenitale la un copil
de 2 ani și 7 luni, în 2014 (cazul urmează a fi trimis pentru publicare);
rezecție posterioară de bloc hemivertebral (șase hemivertebre), rezecție de
lamă de diastematomielie și dublu implant VEPTR vertebră–ilium la un copil de 4
ani.
De
asemenea, în 2014, am descris pentru prima dată spondiloliza teratologică
într-un caz de scolioză congenitală cu diastematomielie (publicat în 2015 în
The Spine Journal) și am diagnosticat și operat pentru prima dată un caz cu
lordoscolioză congenitală cu stenoză foraminală a ostiumului extern (caz
comunicat tot în The Spine Journal, în 2015).
Pe
plan internațional, preocupări deosebite pentru evaluarea, diagnosticul și
tratamentul scoliozelor congenitale au avut Winter, Campbell, Stephens,
Krauspe, Skaggs, Yazici, McCarthy, Arlet, Aebi, Hedequist, Hefti, Akbarnia,
Ovadia etc. În România, și-au adus contribuția la inițierea și dezvoltarea
abordării scoliozelor congenitale Al. Pesamosca, Al. Rădulescu, D. Antonescu,
M. Teianu, L. Mîrza, C. Zaharia, M. Socolescu, T. Zamfir ș.a.
Prof.
dr. Alexandru Pesamosca a avut o preocupare deosebită în abordarea somatică a
coloanei vertebrale de la atlas și axis până la sacru, inclusiv coccige.
Chirurgia viscerală, pe care o stăpânea magistral, i-a dat un impuls
semnificativ în abordul anterior al coloanei vertebrale. În timpul unor
operații complexe, în care se impunea exereza lanțurilor ganglionare, spunea:
„Poftim, ai la dispoziție toți corpii vertebrali de la T2 până la S1!“. Cu o meticulozitate
și o precizie greu de imaginat, individualiza formațiuni ale sistemului nervos
vegetativ, canalul toracic și elementele vasculare vitale, extrem de importante
în chirurgia coloanei. Numărul mare de consultații, complexitatea operațiilor
și programul operator supraîncărcat nu i-au permis să introducă în paleta
propriilor intervenții operatorii chirurgia scoliozei congenitale, dar a
sprijinit în forță aceste intervenții. „Eu intru la sala 2 cu o plastie de
esofag și tu faci instrumentarea somatică toracală T2–T9 la sala 4; dacă ai
probleme, mă chemi“ – așa am început chirurgia scoliozelor congenitale. Făcusem
stagii la Liège, Lausanne și Geneva. Au fost cazuri când, din proprie
inițiativă, profesorul Pesamosca a dorit să încerce cel mai greu abord somatic,
cu secționarea diafragmului, pentru a instrumenta vertebrele T9–L3. La final,
mi-a cerut: „Dacă ești nemulțumit, să‑mi spui!“. Totul era ca într-o poză de
atlas. Mi-am desfătat privirea și am făcut instrumentarea.
Alături
de el, cu propria-i delicatețe, imperturbabilă și tare ca o stâncă, dr. Maria
Teianu a vegheat și asigurat confortul chirurgical pentru ca acești mici
pacienți care aveau ca singură șansă operația să supraviețuiască în condiții
optime. De mai multe ori mi-a spus: „Trebuie să știi că anestezia și reanimarea
copiilor cu scolioze congenitale sunt cu totul deosebite“. Știam, dar nu am
comentat. Numai după 72 de ore puteam spune că pacientul este în siguranță.
Maria Teianu a introdus în clinică metodologia de anestezie și terapie intensivă
pentru acești bolnavi. Această atitudine a fost preluată și dezvoltată și
pentru alte intervenții mult mai dificile de alți medici colaboratori: R. Tăbăcaru,
L. Ilie, C. Pick, A. Guriță, I. Trante și R. Sîrghie.
Dr.
L. Mîrza a stat alături de mine, fiind la vremea aceea un tânăr care se gândea
cum ar fi posibil să ajungem la un nivel ridicat în tratamentul chirurgical al
scoliozei, în special al celei congenitale. A fost, de fapt, începutul acestui
periplu. Chirurgia pentru tuberculoza coloanei vertebrale, la Spitalul din
Mangalia, în anii ʼ80, m-a pus în postura unui chirurg ortoped pediatru care
trata copii cu afecțiuni care puteau induce un handicap fizic și psihic major.
„Lupii tineri trebuie ajutați“, spunea adesea celor care se opuneau ca eu să fac
aceste intervenții. Dr. L. Mîrza a dat un imbold începutului. A fost coautor la
lucrarea „Ligamentoplastia radio-ulnară proximală în luxația congenitală a
capului radial – procedeu original“, care a câștigat premiul Academiei Poloneze
în 1989. Deși era singurul anestezist și intensivist de la Spitalul din
Mangalia, se prezenta la fiecare chemare făcută de medicul de gardă, chiar în
afara programului. A fost omniprezent, nu numai în secția de ortopedie, ci și
în cele de chirurgie generală și obstetrică-ginecologie, în plus făcând și cel
puțin cinci gărzi lunar la Spitalul de Urgență din Constanța. Comunitatea
orașului îi datorează enorm acestui bun samaritean, după 55 de ani de
activitate, iar eu începutul chirurgiei spinale.
Prof.
dr. Gheorghe Burnei
Notă autor:
Bibliografie
1. Winter RB et al. Congenital scoliosis: a study of 234 patients treated and untreated. Part I: natural history. J Bone Joint Surg Am. 1968 Jan 01;50(1):1-15
2. Kawakami N et al. Classification of congenital scoliosis and kyphosis: a new approach to the three-dimensional classification for progressive vertebral anomalies requiring operative treatment. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 1;34(17):1756-65
3. Nakajima A et al. Three-dimensional analysis of formation failure in congenital scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Mar 1;32(5):562-7
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
