În medicină, rămâne – poate pentru multă vreme – un
mister învăluit în ceaţă modul cum se face conectarea minţii la trup sau a
corpului la conştiinţă. Faptul acesta ar avea o importanţă redusă, ataşat
domeniului speculaţiilor, dacă practica medicală nu ar trebui să găsească răspunsul
la provocările zilnice ale clinicii. Aici, medicul este constrâns de solicitările
pacienţilor să dea răspunsul la două întrebări: câtă emoţie se află în boală şi
câtă logică se află în îmbolnăvire?
În volumul XXI al monumentalei şi atotcuprinzătoarei
ediţii din anul 1927 a lucrării Nouveau
Traité de Médecine, un capitol dedicat sindroamelor neurovegetative era
semnat de profesorul M. Chiray, de la Facultatea de Medicină din Paris, şi de
elevul său, atunci asistentul (ulterior profesorul) I. Pavel, de la Facultatea
de Medicină din Bucureşti. În cincizeci de pagini, autorii expun teoria clinică
a manifestărilor unui tonus antagonic al sistemului nervos simpatic şi
parasimpatic, cu consecinţe importante în tulburări funcţionale întâlnite la
pacienţi la care nu se depistează un substrat organic decelabil prin metode de
investigaţie obişnuite. Teoria simpatico- şi parasimpaticotonică, la care a
aderat şi pe care a dezvoltat-o şi D. Danielopolu, a fost dată pe nedrept pradă
uitării, deşi medicina psihosomatică de astăzi trebuie să-i recunoască
prioritatea şi faptul că se află la temelia mecanismelor fiziopatologice care
fac legătura între creier şi organele interne.
Constituţia vagotonică sau parasimpaticotonică
Medicul, înainte să trimită pacientul pentru
stabilirea cauzelor unor simptome pe care anamneza nu reuşeşte să le încadreze
nosologic, iar examenul clinic nu confirmă adresa lor de organ, ar trebui să
evalueze distorsiunile funcţionale neurovegetative înmănuncheate în conceptul
de vagotonie şi simpaticotonie. Elementele principale ale primului, descrise şi
clasate de Guillaume, comportă tulburări digestive, senzaţii de jenă epigastrică,
greţuri urmate uneori de vărsături, constipaţie spastică, radiologia clasică
evidenţiind un stomac hiperton cu hipermotilitate şi evacuare grăbită; tulburările
cardiovasculare includ aritmie reflexă, perioade bradicardice, hipotensiune,
edeme şi stază venoasă periferică, predominant la membrele inferioare; tulburări
respiratorii – dispnee, senzaţii de jenă toracică şi de „nod în gât“; manifestări
psihice. Constituţia simpaticotonică înscrie majoritatea tulburărilor de mai
sus cu semn schimbat. Există o tendinţă la exoftalmie şi la midriază, uscăciunea
gurii şi a pielii, piloerecţie şi frisonări dese; acestei constituţii i se pot
atribui tahicardiile aleatorii şi creşterea nejustificată, în puseuri, a
tensiunii arteriale; nivelul glicemiei este influenţat în special de stres.
În faţa unui pacient cu simptome somatice
inexplicabile, nu este cazul să considerăm că pierdem timpul dacă efectuăm
unele teste fiziologice simple: reflexul oculo-cardiac (presiunea moderată pe
globii oculari produce o diminuare cu şase-opt bpm a frecvenţei cardiace),
reflexul plexului solar (apăsarea profundă în epigastru reduce până la
imperceptibilitate pulsul radial).
Manifestări ale distoniei
Din zorii erei medicinii de organ,
terapeutul a trebuit să-şi împartă preocupările în două teritorii. Într-unul,
medicamentele acţionau spre vindecare sau ameliorare; în celălalt, erau urmărite
acuzele care, neavând rădăcini într-un teren lezional, trebuiau să dispară.
Astfel a apărut categoria cenestopatiilor, în care se încadrau diferite tipuri
de disconfort relatate de pacient în cursul anamnezei şi costumate de acesta
uneori metaforic, alteori fantezist. Dacă nu au o justificare medicală, nu
înseamnă că nu au niciuna, deci că nu există. Alcătuind o gamă extinsă de
disconfort concretizat prin senzaţii diverse, descrise de multe ori folcloric,
cenestopatiile se explică printr-o hipervigilenţă amorsată de un fond anxios,
ce face ca funcţionarea normală a organismului să iasă din umbra subconştientului
şi să fie percepută distinct. Trezirea cenestopată se află la marginea unor
mecanisme fiziologice înregistrate şi interpretate eronat, dar cu componentă
neurovegetativă dominantă.
Crizele solare. Unele dureri abdominale
neexplicate, putând conduce chiar la intervenţii chirurgicale, sunt urmarea
unei hipersimpaticotonii a plexului solar. Crizele hipogastrice se
caracterizează prin manifestări dureroase şi vasomotorii apărute independent de
orice determinism organic. Ele au în compunerea lor două elemente: durerea şi
pulsaţiile arteriale. Durerea este violentă, continuă sau paroxistică, având un
maximum de referinţă în epigastru. Explorarea clinică evidenţiază zone de
hiperestezie cutanată, mai ales epigastrică. Palparea abdominală profundă
percepe distinct pulsaţii aortice şi uneori ale arterei splenice, însoţite de
greaţă, angoasă şi alte manifestări neurovegetative (perspiraţii şi piloerecţie).
Atitudinea pacienţilor poate fi caracteristică în formele dureroase acute:
acesta stă aplecat înainte, pentru a-şi destinde abdomenul. Raportate la
teritoriile arteriale, durerile pot fi centrate la nivelul rădăcinilor arterei
mezenterice superioare sau inferioare.
Metaforic, putem vorbi despre plexurile
solar şi mezenteric, în configurarea unui „creier visceral“, în ceea ce priveşte
funcţiile de comandă şi efectorii exercitate asupra organelor abdominale asemănător
celui din cutia craniană. Dereglarea lui nu se manifestă numai prin crize
dureroase, ci şi prin alte tulburări, cum ar fi colonul iritabil. Deşi i s-a
atribuit de multe ori autonomie, aceasta este limitată, aflându-se totuşi
într-o poziţie subalternă faţă de encefal, comportându-se ca un mic creier
(evident, diferit de cerebel). Dar între şef şi subaltern există o strânsă legătură.
Aceasta este demonstrată de studiul farmacologiei în segmentul
subdiafragmatic. Într-adevăr, mai mulţi neurotransmiţători, printre care
serotonina, colecistokinina, neuropeptidul Y, leptina, adrenalina,
acetilcolina, dopamina şi opiaceele, pot creşte sau descreşte motilitatea.
Farmacologia a ajuns la concluzia că
encefalul şi intestinul nu sunt numai sisteme paralele, ci au şi alte legături
strânse. Existenţa acestora nu este surprinzătoare, dat fiind că sistemul
nervos enteric este embriologic derivat din acelaşi segment al crestei neurale
care evoluează ulterior către SNC. Cu toate că evoluţia se face în direcţii
separate, se păstrează legături care exercită influenţe reglatorii mutuale şi
reciproce. Pentru aceste motive, sistemul nervos enteric mai este numit
„creierul cel mic“.
Farmacologie subdiafragmatică
Mai mulţi neurotransmiţători acţionează atât
în creier, cât şi în intestin: serotonina, colecistokinina, neuropeptidul Y,
leptina, noradrenalina, opiaceele, acetilcolina, dopamina. Neurotransmiţătorii
şi medicamentele pot creşte sau reduce motilitatea intestinală, conform acestei
farmacologii.
Expresia „sentimente viscerale“ reprezintă
probabil ceva mai mult decât o figură de stil. Pentru că ele sunt conectate cu
creierul, iar acesta răspunde prin feedback intestinului. De exemplu, frica
este procesată de creier şi expediată intestinului via locus ceruleus.
Cauzalgia
Un alt sindrom
dureros neexplicat, dar care a fost considerat un fenomen neurovegetativ, a
fost descris de Weir-Mitchell în timpul Războiului american de secesiune şi
numit după cuvântul grec însemnând arsură. Clinic, este vorba de dureri
constante sub formă de arsură, cu exacerbări paroxistice cauzate de cel mai mic
contact al membrelor pacientului cu orice obiect cald. Atingerea lucrurilor
umede şi băile reci calmează senzaţia dureroasă paroxistică. Surprinzător, acte
fiziologice (micţiune, defecaţie), vederea unor obiecte care stau să cadă, un
zgomot sau o lumină bruscă produc paroxisme dureroase. Confuzia clinică produsă
cu manifestări de arterită este frecventă. Leriche consideră cauzalgia şi
fenomenele trofice care o acompaniază ca fiind de natură simpatică şi nu obliterări
vasculare.
Măştile neoplaziei
Rămânem pe teritoriul simptomelor
inexplicabile, luând în consideraţie unele manifestări clinice nespecifice şi
nejustificate anatomic, ale tumorilor neoplazice. Dintre acestea, cele mai neaşteptate
sunt depresia şi paraliziile nervilor periferici.
Se poate schiţa un tipar calitativ al
manifestărilor psihice. Este vorba mai mult de o asteno-depresie, în care
oboseala ocupă acelaşi rang cu disconfortul, maleza, lipsa de iniţiativă
anhedonia şi, bineînţeles, prăbuşirea instinctuală cu scăderea libidoului. Din
criteriile DSM pentru depresie lipsesc sentimentele de vinovăţie şi prezumţia
de inutilitate, anturajul şi evenimentele existenţiale, cum ar fi de exemplu
doliul, neputând oferi o justificare valabilă. Trecând cu vederea sau neglijând
acest tip de depresie atipică, refractară la medicaţie antidepresivă, se poate
risipi un timp preţios în detectarea unei neoplazii cel mai adesea pulmonare,
care poate trezi suspiciuni printr-un sindrom greu de interpretat, compus din
depresie, tulburări cognitive şi tulburări uşoare de conştienţă. S-a descris în
neoplasmul pancreatic. Tabloul clinic prezentat de aceşti pacienţi de vârstă
medie este reprezentat de mai multe săptămâni de dureri epigastrice, tulburări
emoţionale şi depresie.
Tumorile maligne ale tractului
gastrointestinal pot fi trecute cu vederea deoarece sunt situate în segmente
greu accesibile investigaţiilor paraclinice, au simptome derutante de tip
pulmonar, cardiac, gastrointestinal sau neurologic, se însoţesc adesea de
anxietate, tensiune şi simptome emoţionale periodice şi pot apărea stări
sincopale.
Paraliziile de nervi periferici pot
împrumuta tabloul clinic de nevrită izolată, paralizii de plex (în special
brahial) sau poliradiculonevrite de tip Guillain-Barré. O monopareză atipică de
membru superior poate preceda cu câteva luni detectarea unui neoplasm pulmonar.
Simptome medicale inexplicabile în asistenţa primară
Sunt de reţinut şase idei importante:
majoritatea simptomelor psihice la pacienţii din asistenţa primară nu sunt
asociate cu boli organice; prezenţa stresului creşte dizabilitatea şi costul
utilizării reţelei sanitare; mediul familial, îmbolnăvirile precedente şi trăsături
de personalitate specifice predispun la apariţia unor simptome fizice
inexplicabile medical; există o asociere între volumul de simptome fizice
inexplicabil medical şi riscul apariţiei unor boli psihice; simptomele
inexplicabile medical măresc substanţial costul asistenţei medicale; ele au un
impact major asupra relaţiei doctor–pacient.
În cabinetele de asistenţă primară s-au
identificat mai multe simptome fizice responsabile de aproximativ 40% din
examinări şi solicitări. Statistica a arătat că doar 10–15% din simptome aveau
un diagnostic care să explice persistenţa lor pe o perioadă de un an. Alte
studii au arătat că în 25–50% din toate consultaţiile medicului de familie au
fost găsite explicaţii privitoare la acuzele pacientului. Cefaleea şi oboseala
era prezentă la 50–70% din bolnavii care se prezentau la consultaţia iniţială.
Pentru a reuni grupul de pacienţi din această categorie, a fost introdus
termenul de somatizare şi a fost conceput un index al simptomelor somatice care
a dat răspunsuri pozitive la 10–20% din membrii comunităţii.
Kroenke şi colab. au propus un nou
diagnostic pentru pacienţii care somatizează în asistenţa medicală primară:
„tulburare multisomatiformă“, având criterii care includ trei sau mai multe
simptome medicale ivite în ultima lună şi care nu pot fi explicate de medicii
internişti. Aceşti pacienţi trebuie să aibă cel puţin un simptom care să fie
resimţit în majoritatea timpului pe o perioadă de doi sau mai mulţi ani şi să
fie acompaniate de dizabilitate socială şi profesională.
