Dintre pacienţii incluși în cercetare, 16 (18%) au prezentat hemoglobina (HGB) și hematocrit (HCT) cu valori normale, asociate cu volum mediu eritrocitar (MCV) și concentraţie a hemoglobinei eritrocitare (MCH) cu valori scăzute (MCV în valoare medie de 72 fL, SD=2,1, și MCH în valoare medie de 24,3 pg, SD=1,6).

Alţi 28 de pacienţi (31%) au avut anemie ușoară (HGB <10,6 g/dL), în timp ce doar 10 pacienţi (11%) au prezentat o anemie severă (HGB <8 g/dL). Toţi pacienţii din grupul cu anemie severă au avut indicele de producţie reticulocitară (IPR) scăzut, în valoare medie <1,4 (valoare normală=2), indicând un tip de anemie hiporegenerativă. Un IPR <2 indică un răspuns medular inadecvat, în timp ce un IPR >2 sugerează că măduva osoasă răspunde adecvat gradului de anemie. Anemia feriprivă (AF), asociată cu anemia cronică a bolii renale (ACD), a fost prezentă în trei forme:

1. Anemia prevalentă, cu feritina serică (FS) scăzută (valori normale: bărbaţi 30-400 ng/mL, femei: 13-150 ng/mL), când feritina coboară în stadiile incipiente ale deficitului de fier, înaintea modificărilor concentraţiei hemoglobinei, mărimii eritrocitelor și a nivelului valorii serice a fierului (valori normale: 33-193 µg/dL), cu capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) >8%, (valori de referinţă CTLF: 228-428 µg/dL). CTLF reprezintă o determinare indirectă a concentraţiei transferinei, proteina plasmatică de transport a fierului.
2. Anemie latentă, cu FS scăzută și fier seric circulant scăzut, CTLF >20, fierul din urină scăzut, iar eritrocitele, cu conţinut scăzut de fier, au aspect de globule roșii hipocrome în proporţie >10% pe frotiul din sângele periferic. Deficitul de fier este asociat cu o proporţie scăzută de transfer de saturaţie (IST) mai mică de 16%. S-a demonstrat că atât evaluarea receptorului seric al transferinei, cât și al protoporfirinei eritrocitare este utilă într-o varietate de situaţii clinice. Receptorul seric al transferinei poate fi cel mai bine utilizat în diagnosticarea tulburărilor de fier, în special pentru pacienţii cu patologii care pot afecta metabolismul fierului.
3. Anemia instalată cu deficit de eritropoieză, feritină scăzută, indicele de saturaţie al transferinei (IST) <16%, eritrocite hipocrome și microcitare >12% pe frotiu în microscopia optică. Când raportul fier seric/CTLF este mai mic de 15%, diagnosticul este de anemie din boală renală cronică (ACD), asociată cu anemia cu deficienţă de fier (IDA). Iar IST scăzut, FS combinată cu distribuţia diametrului eritrocitar (RDW) și CTLF crescută – sugerează IDA; acest tip de anemie trebuie diferenţiat de anemia din ACD.

Hormonul peptidic hepcidina, secretat de ficat, controlează concentraţia plasmatică de fier prin inhibarea exportului de fier din celulele macrofagelor (cut-off 15 ng/zi L, metoda ELISA). Depozitul de fier și inflamaţia (interleukina IL-6) activează transcripţia hepcidinei în hepatocite.

Efectul hepcidinei este de a crește rezervele intracelulare de fier în ACD, de a scădea absorbţia fierului alimentar și de a scădea concentraţia de fier circulant în anemia cronică din inflamaţii și infecţii (1). O asociere între hematocrit (HCT), CTLF, IPR și IST poate fi aplicată și în evaluarea anemiei din bolile cronice. Scăderea fierului seric, creșterea feritinei serice și CTLF scăzută înseamnă ACD. Scăderea fierului seric, feritina serică scăzută și creșterea CTLF înseamnă IDA (Tabelul 1).

Discuţii

Anemia cronică renală (ACR), prezentă în majoritatea cazurilor la pacienţii hemodializaţi, a fost ușoară, rareori sub 11 g/dL la femei și aproximativ 12 g/dL la bărbaţi. Pe frotiul din sângele periferic, eritrocitele au avut o formă și mărime normale, cu RDW normal. Nu a existat bazofilie, iar numărul reticulocitelor a fost caracteristic scăzut. Gradul anemiei s-a corelat cu:

1. deficitul de eritropoietină (EPO), deficit mai mult sau mai puţin paralel cu clearance-ul creatininei <20 ml/min.;
2. anomaliile morfologice relativ minore ale eritrocitelor au fost în mare măsură urmarea influenţelor vasculare și toxice secundare asupra globulelor roșii;
3. numărul leucocitelor a fost normal, dar neutrofilele au prezentat în mod caracteristic o schimbare la dreapta, mai multe neutrofile nesegmentate decât valoarea lor normală. Numărul de trombocite a fost în general normal, dar cu funcţia trombocitelor anormală din cauza toxicităţii uremice (2).

În IRC, frotiul de sânge periferic poate prezenta trombocite activate cu prelungiri (burr cells), ca celule izolate sau organizate în grupuri. În schimb, în cetoacidoza diabetică se poate observa fenomenul invers, trombocite izolate, cu formă rotundă și fără franjuri. Cazurile suspecte cu anemie hemolitică au fost verificate prin testele de biochimie (bilirubină neconjugată, LDH), iar în domeniul hematologic prin test direct Coombs (DET), test indirect Coombs, reticulocite în număr crescut și urobilinogen crescut în analiza urinei (3).

În domeniul biochimic, a fost măsurată și variabilitatea osmolalităţii plasmatice, cu rezultate peste valori de 310 Osm/l, în probele prelevate de la pacienţii cu insuficienţă renală cronică (Tabelul 2).

Concluzii

Un screening de rutină al anemiei trebuie recomandat folosind HGB, HCT și indicile eritrocitelor MCV, MCH, MCHC, iar anemia renală trebuie redefinită prin acești parametri comuni la pacienţii cu IRC. Un panel de analize cuprinzând fierul seric, CTLF, IST și IPR este util în identificarea anemiei din bolile cronice ale rinichilor. Examinarea frotiului de sânge periferic oferă avantaje importante, în special pentru pacienţii dializaţi, astfel încât să se evalueze modificările calitative și cantitative ale seriei roșii la acești pacienţi.

Parametrii biochimici specifici insuficienţei renale cronice, după efectuarea programelor de dializă (valori medii la restituire) au scăzut în valoarea medie cu 40-45%, iar rezerva alcalină a crescut în proporţie de 20%, cu ameliorarea stării clinice a pacienţilor hemodializaţi.