După momentul inițial al
sângerării, leziunile tegumentare se închid prin intermediul
hemostazei naturale. Aceasta reprezintă un proces de apărare a
organismului în fața hemoragiilor.
Etapele
fiziologice ale hemostazei
Hemostaza
primară.
Vasoconstricția peretelui sangvin reprezintă prima reacție a
organismului, în cazul în care un vas sangvin este lezat, iar prin
intermediul acesteia se reduce fluxul de sânge ce ajunge la zona
afectată. Urmează formarea dopului de plachete, care se alipesc la
marginea leziunii. Însă dopul plachetar reprezintă doar o soluție
de moment, deoarece acesta nu reușește să asigure controlul deplin
al sângerării (1) (fig.
1).
Hemostaza
secundară
(coagularea sângelui) este etapa în care fibrina joacă un rol
esențial. Se declanșează „cascada coagulării” (1), un proces
ghidat de numeroase reacții enzimatice în cascadă, care au ca
rezultat final formarea unei rețele proteice insolubile, prin
transformarea fibrinogenului în fibrină – sângele ajunge în
stare de gel, formându-se cheagul definitiv, cu rolul de a opri
complet sângerarea; acesta constituie matricea fiziologică pe care
se va reface țesutul lezat (fig.
2, 3).
Faza
de retracție
este ultima etapă, în care cheagul de fibrină este descompus de
enzime proteolitice. În final, se reia circulația normală a
sângelui în zona lezată.
Hemostaza
chirurgicală
Hemostaza chirurgicală presupune
oprirea unei sângerări prin manevre chirurgicale și cu ajutorul
unor instrumente și/sau materiale sanitare denumite „hemostatice”.
Așadar, se poate realiza hemostază chirurgicală provizorie sau
hemostază chirurgicală definitivă (în acest caz, cea mai
cunoscută este cauterizarea).
Hemostaza
provizorie
se realizează prin compresiunea la distanță, în amonte, a vasului
care irigă plaga, prin compresiune digitală sau compresiune
circulară (garou). De asemenea, se realizează și prin pensarea
vaselor sângerânde, tamponare, pansament compresiv.
Hemostaza
definitivă
se poate realiza prin sutura plăgii înglobând vasul sângerând,
ligatura vasului, obturarea vasului cu mușchi, aponevroze etc.
Există multiple metode și materiale
pentru realizarea hemostazei chirurgicale, fiecare cu avantaje și
dezavantaje. Actualmente s-a creat un material hemostatic eficient și
„fiziologic”, fibrina, care este prezentată în multiple forme,
de la pulberi și plasturi până la soluții care se aplică cu
ajutorul unor seringi preumplute (2, 3). În acest fel, organele se
vindecă utilizând propriile resurse biologice, aplicate în doză
mare acolo unde avem nevoie, în situația unei intervenții
chirurgicale. Există chiar și o soluție autologă de fibrină
(SAF), extrasă din 120 ml de sânge recoltat de la pacient, iar
procesul este complet automatizat și rapid (4, 5).
Material
și metodă
Soluția de fibrină (SF) face parte
dintr-o clasă de biomateriale folosite cu mare succes, de peste trei
decenii, ca adjuvant în majoritatea ramurilor chirurgiei. Utilizarea
SF a căpătat o amploare tot mai mare și s-au făcut multiple
progrese în ceea ce privește compoziția, calitățile fizice, dar
și instrumentele de aplicare la pacient (2, 3).
Astfel, SF a devenit primul material
chirurgical din era modernă care a fost aprobat de FDA (SUA) ca
hemostatic. În prezent, SF este singurul agent aprobat cu triplu
rol: hemostatic, sigilant și lipici (biologic) (2, 3).
O caracteristică importantă a
soluției de fibrină privește beneficiile economice ale acestor
biomateriale; astfel, s-a observat posibilitatea de a se reduce
costurile totale pentru un pacient tratat, dacă se folosește SF
pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii (3).
În general, SF cunoscute sunt
realizate din fibrină și trombină ca agent activator, extrasă din
sângele unor animale (bovine, porcine, cabaline) sau din rezervoare
de sânge recoltat de la donatori umani. Cea mai utilizată metodă
de aplicare la pacient este cu ajutorul unor seringi preumplute care
pulverizează soluția acolo unde este necesar: pe o suprafață de
rezecție a unui organ sau pe o linie de sutură (2, 3).
Principalele
dezavantaje ale soluției de fibrină
Principalul dezavantaj al SF este
legat de compoziție, întrucât orice material străin corpului uman
poate genera reacții de respingere, care sunt, în sine, complicații
intra- sau postoperatorii, uneori cu risc vital. Există, de
asemenea, și riscul de transmitere a unor boli – de exemplu, boala
vacii nebune, în Marea Britanie, a pornit tocmai de la un
biomaterial derivat din carcasa vacilor, infectat cu agentul patogen
Jacobs-Kreutzfeld, utilizat ca adiție osoasă în
implantologie. Consecința a fost că în Marea Britanie au fost
toate produsele ce conțineau proteine de origine bovină, inclusiv
SF (2, 3).
Al doilea dezavantaj este legat de
instrumentul pentru aplicarea SF, respectiv seringa preumplută, care
nu-ți oferă mare precizie și te obligă să utilizezi toată
soluția odată.
În aceste condiții, s-a trecut la
folosirea produsului modern, SAF.
Avantajele
SAF
SAF se obține din sângele propriu
și astfel protejează pacientul împotriva riscurilor menționate
anterior: reacții anafilactice, incompatibilitate și infecții cu
transmitere sanguină.
În plus, în cazuri cu risc
anestezic sau chirurgical crescut (vârstnici, diabetici, pacienți
cu afecțiuni cardiace etc.), utilizarea SAF ca adjuvant poate duce
la scurtarea intervenției și a incidenței reintervențiilor.
Un aspect foarte util, mai ales
pentru intervențiile extrem de lungi, este că SAF poate fi
utilizată până la opt ore după preparare, la temperatura sălii
de operații, și își păstrează eficacitatea și la pacienții cu
deficite de coagulare, coagulopatii sau terapie cu anticoagulante
(heparină, warfarină) sau antitrombotice (aspirină).
Procesul de
preparare a SAF are loc în blocul operator și durează doar 25 de
minute, iar manevrarea dispozitivului utilizat este facilă pentru
echipa operatorie (fig.
4).
Produsul are proprietăți fizice
excelente, este foarte elastic, rezistent la întindere, aderă ferm
la suprafața pe care este aplicat și își face efectul în doar un
minut (4, 5).
Întocmai ca în procesul fiziologic
de vindecare, fibrina va fi lizată de proteinele responsabile de
acest proces și va dispărea din corp, în câteva zile (2, 3).
Caracterul autolog al SAF este
securizat prin înlocuirea trombinei ca agent activator al fibrinei
cu o simplă reacție de schimb al valorii pH-ului. În procesul de
preparare, fibrina este extrasă într-o fiolă cu acid acetic, iar
când o aplicam îi adăugam o soluție de bicarbonat, pentru a o
activa și pentru a neutraliza pH-ul.
Aplicatoarele
noului aparat sunt adaptate la nevoile chirurgilor, pentru că oferă
posibilitatea de a aplica SFA chiar și pe suprafețe greu accesibile
sau de dimensiuni reduse (fig.
5).
Aceste aplicatoare ne dau posibilitatea utilizării intermitente, iar
presiunea cu care SAF atinge țesutul este infimă, astfel oferind
protecție împotriva emboliei aerice și lezării țesutului (fig.
6) (8).
Indicațiile
SAF
SAF se utilizează ca hemostatic
pentru sângerările difuze, din vase de calibru mic, atât cu scopul
prevenirii sângerării, cât și pentru corectarea unei complicații
hemoragice intra- și postoperatorii, care necesită reintervenție
(12).
De asemenea, SAF este sigilant al
liniilor de sutură și anastomozelor vasculare, dar și intestinale,
cu scopul de a preveni pierderile de lichide de la nivelul
țesuturilor/organelor care au suferit o intervenție chirurgicală,
inclusiv efect aerostatic la nivelul plămânilor (10, 13).
Al treilea rol al SAF este de lipire
tisulară, inclusiv a grefoanelor de țesut adipos/dura mater (7, 9,
14).
Utilizări
SAF a devenit
un material chirurgical foarte important în rezolvarea unor
provocări precum: hemoragiile, fistulele LCR sau infecțiile (4, 5,
8, 10, 11).
SAF utilizată
în diverse cazuri cu tumori cerebrale profunde, greu accesibile și
aderente la structuri vitale. Scopul utilizării a fost hemostaza pe
zona de excizie a tumorilor, „sigilarea” liniei de sutură a
durei și fixarea mai bună a voletul datorită efectului de lipici
al fibrinei.
Alte
utilizări ale SAF
Produsul este
foarte versatil și poate avea multiple utilizări: ca plombaj pentru
umplerea „spațiilor moarte”, pentru sigilarea anastomozelor de
nervi periferici (de exemplu, nervul facial), refacerea
defectelor/pierderilor tisulare (osoase, vasculare) atât la nivel
cerebral, cât și spinal (7, 9, 11, 13, 14).
SAF se poate aplica și endoscopic,
prin abord transnazal, cu scopul de a închide fistule LCR (10).
Rezultate
Rezultatele terapeutice sunt
mulțumitoare, evoluția postoperatorie a pacienților a fost
satisfăcătoare, nu s-au înregistrat deficite motorii, de
deglutiție sau de vorbire. De asemenea, nu au fost cazuri care să
necesite reintervenții, nici cazuri de alergii sau infecții,
respingere sau intoleranță.
SAF s-a dovedit un adjuvant eficace
pentru controlul și prevenirea complicațiilor intra- și
postoperatorii (4).
Concluzii
Acest studiu retrospectiv cu aplicare
de SAF la 13 pacienți cu tumori cerebrale, fără criterii de
excludere privind înrolarea, a obținut rezultate intra- și
postoperatorii pe care le considerăm mulțumitoare.
Nu s-au înregistrat sângerări,
deficite motorii, de deglutiție sau reacții de incompatibilitate.
Evoluția a fost favorabilă și în
perioada de follow-up, care se întinde pe un interval între una și
douăsprezece luni, în funcție de momentul intervenției
chirurgicale.
Evaluarea postoperatorie s-a realizat
prin examen clinic și imagistic (CT).
Parametrii de cost-eficiența
pledează în favoarea SAF.
Putem afirma că utilizarea SAF are
potențialul să ne ajute și în controlul costurilor, dar, cel mai
important, în a oferi o calitate a vieții net sporită pacienților
noștri, ajutându-i să depășească mai ușor stresul intervenției
chirurgicale. Pacienții au avut o evoluție favorabilă, nu au
necesitat transfuzii, semn că efectul hemostatic a fost excelent,
vindecarea a fost rapidă, cu mai puține zile de spitalizare și
fără costuri cu medicația și materialele sanitare necesare pentru
corectarea eventualelor complicații.