Stenoza traheală poate fi congenitală sau
dobândită, ca urmare a reacţiilor inflamatorii secundare inhalării de noxe
industriale sau casnice, mai rar printr-un contact prelungit cu un material
alogen (de ex. sonda de intubaţie oro-traheală); proliferările neoplazice sunt
o excepţie.
Ca urmare a contactului prelungit – pe
parcursul câtorva zile – dintre mucoasa traheală şi sonda de intubaţie plasată în
cursul unei intervenţii chirurgicale, se produce o reacţie inflamatorie de
vecinătate, având consecinţă hiperplazia celulelor epiteliale şi a elementelor
glandulare ale submucoasei traheale, organul păstrându-şi aspectul macroscopic
normal. Rezultă în timp o îngustare progresivă a lumenului traheal, cu răsunet,
mai mult sau mai puţin exprimat, asupra pasajului fluxului de aer.
Prezentarea
cazului. Bărbat supraponderal (256 kg), talie 175 cm, 42 ani, mediu urban,
intelectual, este adus la serviciul UPU cu şoc traumatico-hemoragic în urma
unui accident rutier. Primii medici care au luat contact cu victima au putut
dialoga cu el. A frapat postura pe targă (cu toracele mult ridicat, la 45° faţă
de orizontală). Parametrii circulatori – TA 90/60 mm Hg, AV 120/min, FR 25–35
resp/min – denotau o reacţie adrenergică de apărare în desfăşurare. S-au
abordat trei vene de calibru adecvat, montându-se trei linii de perfuzie.
Radiografia toracică a fost imposibil de efectuat din cauza unor leziuni
posttraumatice majore ale ambelor coapse. ECG nu a relevat alterări
semnificative. Bolnavul acuza dureri vii generalizate, accentuate la
tentativele de mobilizare pe şi de pe targă. Soţia pacientului a relatat că în
urmă trei ani, el a suferit o intervenţie chirurgicală, cu banding gastric,
pentru reducerea aportului alimentar.
Examen clinic: traumatism toraco-pulmonar cu
fractura unor coaste, hemotorax bilateral evidenţiat prin aspirarea de sânge
integral în seringa de puncţie intercostală; zgomote aerice pulmonare
polimorfe, neîncadrabile în nicio entitate semiologică, lipsa tirajului şi a
cornajului. Sonda vezicală plasată nu a exteriorizat urină în punga
colectoare.
Pe parcursul preparativelor de transfer la o
clinică universitară de profil traumatologic toracic, starea generală a
bolnavului s-a alterat brusc, chirurgul de gardă a opinat pentru plasarea unor
tuburi de dren pleurale, pentru ameliorarea ventilaţiei deja afectate. Din
acest moment, toate manevrele au fost efectuate în sala de operaţie.
În momentul puncţiei pleurale drepte,
efectuată în anestezie locală cu xilină 1% 30 mg, bolnavul a intrat în stop
cardiorespirator. S-a demarat procedura de resuscitare uzuală. După ventilaţia
pe mască cu oxigen 100% s-a tentat intubarea translaringiană a traheei.
Defileul faringo-laringian vizualizându-se greu (clasa Mallampati 4), a fost
nevoie de poziţionarea specifică a extremităţii cefalice ale victimei. Cu greu,
fanta laringiană a fost evidenţiată, dar nu a permis introducerea sondei de
intubaţie, chiar mandrinată, care s-a oprit într-un obstacol aflat imediat sub
vestibulul laringian (posibil corp străin înghiţit, cheag de sânge, fragment
traheal rupt?). S-a reluat tentativa de intubare, care nu a putut fi realizată
nici la al treilea episod. Bolnavul a fost declarat decedat, ca urmare a
stopului cardiac, neresuscitabil în context.
Rezultatele autopsiei: multiple fracturi
– vertebrele cervicale C1-C2, C5-C6, coloana dorso-lombară T12-L1 cu secţiune
mielică, clavicula stângă cu ruptura arterei subclaviculare stângi şi hemotorax
stâng masiv, apofizele vertebrale T2-T12, arcurile costale II-X stângi pe linia
medio-claviculară, fractura în volet al coastelor III-X drepte, cu lezarea
lobului pulmonar mediu, ruptură pleuro-pulmonară dreaptă de lob inferior cu
hemopneumotorax drept masiv, ruptură de splină, ficat şi dezinserţie de rinichi
stâng, hemoperitoneu masiv, fractură de bazin cu dislocare, fractura ambelor
femure şi a tibiei drepte. Imposibilitatea intubaţiei oro-traheale a fost
cauzată de hiperplazia mucoasei traheale, cu strâmtarea semnificativă a
lumenului organului, până la calibrul permisiv al unui tub de perfuzie. Mucoasa
traheală dezvoltată în exces a fost vizibilă pe toată lungimea de 11 cm a
traheii, până la bifurcare. Nu s-au găsit corpi străini în lumen.
Discuţii. Având în vedere urgenţa
situaţiei, nu a fost timp pentru examen ORL cu fibroscopia căilor respiratorii,
manevră care ar fi clarificat diagnosticul de stenoză traheală. Lipsa
cornajului şi a tirajului nu a pus această problemă examinatorilor. Pe de altă
parte, ventilaţia pe mască nu a întâmpinat rezistenţe semnificative în calea
aeriană a bolnavului.
Bolnavul intubat sau traheostomizat necesită
îngrijiri speciale. Se impune ca dimensiunile sondei să fie potrivite lumenului
traheei. În ambele variante apar complicaţii imediate: infecţia, iritaţia locală,
producţie exagerată de mucus, care trebuie aspirat frecvent şi atent. Sonda de
intubaţie va fi menţinută cât mai puţin timp posibil, iar aerul inspirat va fi încălzit,
umidificat. Secreţiile uscate produc reacţii inflamatorii de corp străin,
amplificând iritaţia dată de componentele materialului din care este fabricată
sonda sau canula. Deşi acetilcisteina şi instilaţiile cu ser fiziologic intră în
schema de tratament preventiv, există situaţii în care reacţia mucoasei
traheale este exagerată, generând hiperplazie. Aceste fenomene ar fi putut fi
declanşate cu ocazia operaţiei de banding gastric, survenită cu ani în urmă.
Tratament.
Ca o primă metodă intervenţională se recomandă utilizarea principiilor
endoscopice: dilatări, laseri şi combinaţii ale acestora, cu plasarea de
stenturi, pentru a menţine liberă filiera traheală îngustată. În caz de eşec,
se va recurge la metode chirurgicale – tehnici de rezecţie-anastomoză.
Concluzii.Stenozele traheale sunt redutabile din punct de vedere terapeutic, cu
consecinţe invalidante şi un procent de mortalitate semnificativ. Intubaţia
nereuşită a traheei este un eşec posibil chiar şi pentru un profesionist
versat. Pe lângă dificultăţile locale anatomice ale bolnavului, hiperplazia
inflamatorie a traheei este o realitate tristă, ducând la imposibilitatea aplicării
unei manevre dătătoare de speranţă în supravieţuirea unui pacient cu leziuni
posttraumatice severe.
