Newsflash
Ars Medici

Trabecular Bone Score – cel mai nou instrument de evaluare a riscului fractural

Trabecular Bone Score – cel mai nou instrument de evaluare a riscului fractural
     Ultimele decenii au adus în medicină o explozie informațională, iar evoluția tehnologiei și a modului de prezentare și expunere electronică, informatizată și computerizată au augmentat accesibilitatea, vizibilitatea și deci viteza de vehiculare a acestor date de extremă noutate. Acest context aduce cu sine două aspecte dificile: primul este defazajul dintre ceea ce este nou, modern, direct aplicat de clinici și centre medicale din diverse zone ale lumii și ceea ce practica medicală de zi cu zi oferă fiecăruia dintre noi ca resurse de diagnostic, respectiv de terapie. Al doilea aspect se referă la dificultatea medicului sau a tehnicianului medical de a alege o anumită metodă de diagnostic sau protocol de terapie atunci când există mai multe alternative insuficient stratificate de ghiduri sau de medicina bazată pe dovezi.
     Acestui cadru i se suprapune problematica unei maladii cu o prevalență din ce în ce mai crescută, și anume osteoporoza. Există multiple resurse de diagnostic, prevenție și terapie pentru această afecțiune, dar în ciuda acestor progrese vizibile, mai mult de jumătate din populația aflată la risc nu este identificată și, deci, nu este tratată adecvat pentru a diminua riscul fractural (1).
     Osteoporoza implică afectarea calitativă dar și cantitativă a osului, în timpul deprivării estrogenice sau în diverse circumstanțe medicale precum hipercorticismul sau hiperparatiroidismul primar. Avem, în mod curent, o sumă de mijloace prin care un medic aflat în fața unui pacient poate aprecia riscul acestuia de a face o fractură osteoporotică. Prin absorbțiometria duală cu raze X (DXA) putem pune propriu-zis diagnosticul de osteoporoză sau osteopenie și evalua statusul de risc fractural (evident, cel mai mare este la categoria osteoporoză). Ultrasonografia calcaneană nu pune diagnosticul de osteoporoză, ci încadrează în categoria de risc (mic, mediu, mare), pe baza parametrilor furnizați în urma trecerii undei prin os. Algoritmul FRAX este un model online prin care, introducând datele personale, se obțin două numere reprezentând riscul absolut de fractură în următorii 10 ani.
     Cel mai nou instrument de a identifica astfel de pacienți este Trabecular Bone Score (TBS), a cărui traducere mot-à-mot „scorul osos trabecular“ este puțin folosită ca atare. El oferă o reflecție unică până acum în rutina medicală, prin înregistrarea datelor legate de calitatea osului.
     TBS este un index textural compus din nuanțe diferite de gri care sunt obținute direct pe baza imaginii de achiziție DXA la nivel lombar (2). TBS are capacitatea de a oferi predicția riscului de fractură osteoporotică fără a stabili propriu-zis diagnosticul de osteoporoză. Astfel, este cea mai nouă metodă folosită pentru a evalua de rutină statutul scheletal în ceea ce privește riscul (mare sau mic) de a suferi o fractură de traumatism minim (de fragilitate).

 

Aspecte tehnice în obținerea scorului

 

     Practic, de la imaginea propriu-zisă din calculatorul conectat cu dispozitivul DXA (nu din imaginea printată) se analizează 3D parametrii de microarhitectură, fără a o măsura direct, acesta fiind mai degrabă un descriptor analitic (2). Achiziția inițială DXA este o imagine radiologică 2D care este transformată de calculator în imagini 2D apoi 3D, prin intermediul unui software specific care trebuie atașat unui dispozitiv DXA uzual (un program de calculator de tip TBS iNsight, de exemplu) (3). Proiecția 2D a structurii poroase trabeculare determină un număr mic de pixeli cu amplitudine mare, pe când cea a structurii dense generează un număr mare de variații pixelice de mică amplitudine. TBS derivă din panta creată de funcția log-log ancorată de variograma imaginilor proiectate, calculate ca suma pătratului diferențelor dintre nuanțele de gri dintre pixeli (3). Valoarea mică a unui scor TBS indică o structură osoasă alterată. De exemplu, o valoare sub 1.200 (TBS nu are unitate de măsură) indică trabecule mai puțin conectate, iar un scor mare indică o bună micro-arhitectură. Un TBS normal este de peste 1.350 (4). TBS are o precizie in vivo de 1,12–2,1% exprimată pe coloana lombară, iar rezultatele se exprimă pe fiecare vertebră în parte și pentru toată coloana vertebrală similar cu DXA (5).
     Determinarea TBS este de fapt o oportunitate pentru că nu este necesară expunerea suplimentară a pacientului la razele X pentru o altă achiziție DXA și poate fi aplicată la o determinare mai veche a aceluiași subiect. Astfel, în urma trecerii prin acest program a unor infomații DXA preexistente, în ultimii aproximativ trei-patru ani au „explodat“ studiile care aplică TBS retrospectiv pe baze imense de date cu înregistrări DXA la diverse loturi populaționale în diferite circumstanțe clinice, plecând de la studiile preliminare publicate în anii 2008–2009 (3, 4).

 

Compararea cu restul instrumentelor de risc fractural

 

     DXA rămâne cel mai bun instrument de evaluare a riscului fractural pe care îl avem până în acest moment, prin oferirea de informații legate de densitatea minerală osoasă (DMO) la nivel central, adică lombar, la nivelul șoldului, al colului femural și al treimii distale a radiusului de la brațul non-dominant. DMO permite încadrarea în grupele de tip DXA (normal, osteopenie, osteoporoză), fiind singurul instrument ce pune diagnosticul de osteoporoză (diagnostic pe care la nivel clinic îl stabilim prin identificarea unei fracturi de fragilitate sau de traumatism minim) (6). DXA nu este însă un instrument infailibil. DMO explică doar 60–80% din rezistența osului și a riscului fractural. O metodă îmbunătățită ar fi corelarea DXA cu factorii de risc clinici privind fractura osteoporotică (7). Corelarea DXA cu parametrii furnizați de ultrasonografia calcaneană este prezentă într-o anumită măsură, depinzând de situsul scheletal. Oricum, și în cazul ultradensitometriei ca metodă tradițională și accesibilă pe care o avem la noi în țară, există o estimare a riscului de fractură osteoporotică, nu un diagnostic cert de osteoporoză (8, 9).
     Explicația faptului că DXA în calitate de cel mai bun instrument lasă o parte populațională nedetectată este legată de faptul că aceasta oferă informații privind doar aspectele cantitative osoase incluse în definiția osteoporozei (7). Celelalte aspecte, respectiv cele calitative, includ arhitectura osoasă, iar aceasta nu este evaluată în practica uzuală de clinicianul aflat în fața unui pacient căruia trebuie să-i ofere un răspuns legat de statusul osos individual prin utilizarea DXA. Metodele actuale folosite strict în cercetare sau pe loturi limitate pentru a evalua arhitectura și calitatea scheletală includ analiza osoasă histomorfometrică, microcomputer tomografia bazată pe biopsia de creastă iliacă (µCT), computer tomografia cantitativă periferică de înaltă rezoluție, rezonanța magnetică. Niciuna dintre acestea nu este o metodă de rutină. Pe acest teren rămas liber, din punct de vedere practic, se așază determinarea TBS, astfel că indicele poate fi denumit un indicator de microarhitectură osoasă (10). Studiile in vivo și ex vivo au dovedit că TBS se corelează cu determinări µCT de fracție volumetrică osoasă, de număr trabecular, conectivitate sau comportament mecanic vertebral (11). Corelația dintre valoarea TBS și DMO furnizată de DXA este destul de mică, fiind reprezentată de un coeficient de corelație de ordinul 0,2–0,3, ceea ce era de așteptat având în vedere că fiecare măsoară altceva – TBS calitatea, iar DMO cantitatea osului spinal, deși ambele au la bază o achiziție primară DXA. (12) TBS identifică la risc major fractural 66–70% din femeile cu fracturi anterioare osteoporotice dar care la DXA nu au fost identificate ca având osteoporoză din cauza unui scor T de –2.5 DS (12) Valoarea TBS scade cu vârsta, cum era de așteptat. Există un declin linear de 14.5% al TBS pentru nivelul lombar L1-L4 între vârstele de 45, respectiv 85 de ani. (12)
     Recent, s-a arătat că TBS oferă o valoare predictivă fracturală independent de probabilitatea de fractură bazată de algoritmul FRAX (derivat din constelația factorilor clinici de risc cu sau fără DMO de la nivelul colului femural) (13). De exemplu, extensia studiului Manitoba, publicată în 2015, a permis calcularea riscului absolut de fractură pe 10 ani cu sau fără introducerea TBS la o populație care a fost urmărită în medie 4,7 ani. Extensia de studiu a inclus 1.639 de fracturi majore osteoporotice și 306 fracturi de șold, iar concluzia a fost că TBS este un predictor semnificativ statistic al fracturii majore osteoporotice (HR/SD 1,18; 95% CI 1,12–1,24) și al celei de șold (HR/SD 1,23; 95% CI 1,09–1,38). (13)
     TBS oferă, per ansamblu, o ajustare a probabilității de fractură așa cum este actual calculată prin modelul FRAX, fiind un contributor independent față de ce există deja în algoritm privind identificarea riscului. Totuși, mai sunt încă necesare date de validare furnizate de cohorte independente (14).

 

Date bazate pe studii populaționale

 

     Studiul realizat în Manitoba, Canada, a inclus 29.407 femei de peste 50 de ani la momentul înrolării (când au avut și DXA lombar, respectiv de șold). Pe parcursul celor 4,7 ani de urmărire (în medie), 5,7% din pacientele incluse au suferit o fractură osteoporotică (dintre care 1.5% la nivel vertebral iar 1% la nivel de șold). TBS și DMO au fost semnificativ statistic mai mici la subiecții cu fractură majoră, iar fiecare, într-o manieră independentă, a predicționat aceste fracturi. Rezultatele au fost superioare la combinarea celor două tipuri de date (2).
     Studiul OPUS și-a propus, de asemenea, să analizeze dacă utilizarea TBS îmbunătățește măsurarea DMO în predicția fracturală la femeile aflate în menopauză. Populația europeană inclusă a fost recrutată multicentric, cu condiția ca vârsta minimă să fie de 55 de ani, subiecții fiind monitorizați timp de 6 ani. Din cele 1.007 paciente urmărite, 8,1% au suferit o fractură osteoporotică incidentală decelabilă clinic, iar 4,6% au suferit fracturi vertebrale decelate doar radiologic. TBS s-a dovedit un predictor mai bun decât DMO lombar al fracturii incidentale clinic manifeste (NRI=16,3%, p=0,007). Predicția, în cea de-a doua situație, a fost similară prin cele două metode, dar combinarea lor a oferit rezultate mai bune decât individual (5).
     Un studiu transversal pe populația caucaziană de sex feminin din Statele Unite a inclus 2.615 femei în vârstă de peste 40 de ani fără potențiale cauze secundare de osteoporoză (15). Grupul de 289 de subiecți cu fracturi de fragilitate a avut TBS și DMO determinat pe aceeași achiziție, iar rezultatele au arătat un coeficient de corelație între TBS și DMO lombar de 0,33 (p<0,01), iar între TBS și indicele de masă corporală (IMC) de –0,17 (p<0,01), cu diferențe semnificative statistic între cei doi parameteri la grupul cu fracturi față de cel fără fracturi osteoporotice (15). Spre deosebire de DMO, TBS s-a dovedit un predictor fractural semnificativ (OR 1,28[1,13–1,46]), inclusiv după ajustarea pentru factori clinici de risc precum vârsta, fumatul și istoricul familial de fractură de șold (15).
     Studiul realizat pe populația din Europa de Est a inclus mai multe țări (printre care și România), propunându-și să evalueze utilitatea TBS alături de DMO în ceea ce privește practica curentă medicală (16). S-a lucrat prin valori quartilice, iar populația a fost compusă din 1.031 de femei de peste 45 de ani. Fiind un studiu multicentric, a fost necesară cross-calibrarea pentru TBS și DMO. La o prevalență fracturală de 26%, valorile TBS și DMO lombar au fost semnificativ statistic mai mici la pacientele cu fractură de traumatism minim față de cele fără fracturi (p<0,01) (16). Valoarea TBS asociată cu fracturile a fost OR=1,27 [1,07–1,51], după ajustare pentru parametri precum vârsta sau DMO. Precum studiile menționate anterior, combinarea TBS cu DMO a adus un câștig de 36% în predicția riscului fractural, cu o acuratețe de +17%, respectiv o specificitate de +9% comparativ cu DXA singură. Adăugând valoarea TBS la determinarea DXA, o treime din pacienți sunt re-clasificați ca fiind la nivelul de risc fractural adecvat (16).
     Prin detecția unor cazuri care „scapă“ evaluării DXA uzuale, se identifică noi persoane care ar trebui tratate pentru reducerea riscului de fractură osteoporotică, deci metoda implementării curente a TBS are un impact socio-economic. Per ansamblu, analizele TBS pe studii populaționale urmăresc studii cross-secționale, dar există câteva longitudinale, majoritatea referindu-se la femei în menopauză. Uzual, la acest moment, un scor TBS mic (sub pragul menționat mai sus) indică un risc fractural, prin sugestia indirectă a deteriorării microarhitecturale. Oferă deci baza necesară clinicianului de a face recomandări terapeutice și legate de modul de viață, în ceea ce privește fractura osteoporotică. Cele mai multe date privind pragurile de risc fractural pe care le avem în literatura de specialitate se referă la populația la menopauză. În următoarea perioadă vom asista la furnizarea de date suplimentare privind pragurile de risc pe populații diverse, inclusiv cea cu osteoporoză secundară sau la bărbați. Toate au totuși un număr de persoane mult mai mic decât osteoporoza de postmenopauză.
     Osteoporoza la bărbat este mai rară, deci impactul epidemiologic este mai redus, dar și în această arie există câteva studii, precum cohorta FORMEN. (17) Aceasta își propune să analizeze raportul de risc dat de algoritmul FRAX cu sau fără utilizarea TBS pe o populație din Japonia care a inclus 2.012 bărbați de peste 65 de ani. Inițial, aceștia au fost evaluați prin DXA central care a apreciat DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare, dar și la nivelul colului femural. De asemenea, s-a calculat riscul de fractură majoră osteoporotică pe 10 ani prin FRAX aplicat pe arealul geografic respectiv. Pentru TBS s-a utilizat programul iNsight versiunea 2.1 (17). Au fost urmăriți 1.872 de subiecți, iar înregistrarea fracturilor s-a făcut prin declarațiile pacienților la telefon sau prin intermediul poștei (17). Concluzia acestui studiu a fost că persoanele care au suferit o fractură majoră osteoporotică au avut TBS semnificativ mai mic (p=0,0015), iar scorul FRAX semnificativ mai mare (p=0,0089) comparativ cu cei care nu au suferit fracturi de traumatism minim, iar predicția FRAX s-a îmbunătățit la adăugarea scorului trabecular (17).

 

Limitele actuale ale TBS

 

     Utilizarea scorului trabecular are la bază imaginea de achiziție DXA, deci nu se poate calcula în cazurile cu fracturi vertebrale severe și modificări osteoartritice masive (contrar teoriei inițiale, care valida TBS exact pentru acest context (4, 18). Limitele țin de artefractele întâlnite la imaginile DXA și de faptul că interpretarea TBS are la bază dispozitive de densitometrie diferite, deci trebuie cross-calibrate pentru a putea folosi TBS în dinamică la același subiect sau pentru a da analize pe studii populaționale (4, 18). Cross-calibrarea pentru TBS presupune folosirea unei fantome TBS pentru nuanțele de gri. Una din cele mai importante limitări ale TBS este că nu este recomandat la persoanele cu obezitate mai mare de gradul 1, adică cu un indice de masă corporală (IMC) de peste 35 kg/mp, din cauza faptului că excesul de țesut adipos de la nivelul abdomenului supraluminează regiunea de interes, ceea ce interferă cu valoarea TBS. De aceea, TBS este ajustat la IMC. Cele mai bune rezultate le avem pentru persoanele cu IMC între 15 și 35 kg/mp (4, 18).
     Pe lângă aceste limitări tehnice ale furnizării TBS, există și aspecte practice mai puțin bine precizate, inerente unui domeniu nou. De exemplu, pragurile TBS ce definesc riscul fractural trebuie adaptate pe populația sănătoasă din arealul geografic respectiv, cele mai multe date de până acum fiind pe populația reprezentată de femei la menopauză (4, 19). Dintre parametrii microarhitecturali, se pare că grosimea trabeculară nu este corelată cu TBS din rațiuni tehnice. Aparent, motivul este faptul că nu este capturată la imaginile de înaltă rezoluție care stau la baza furnizării scorului (4, 19). Deși TBS poate fi dat plecând de la o înregistrare DXA care nu este în timp real fără să fie nevoie să expunem pacientul din nou, există o problemă de cost legată de dotarea densitometrelor din diverse centre medicale, adică de achiziționarea și instalarea programului care calculează scorul, subiect care, de exemplu, pentru țara noastră la acest moment, nu este aprofundat.

 

Categorii populaționale speciale (osteoporoza secundară)

 

     Unul din cele mai spectaculoase aspecte privind TBS este legat de enormele combinații de patologie osoasă unde ar putea fi folosit, mai ales osteoporoza secundară. TBS poate fi utilizat în cazul unei deteriorări masive calitative scheletale, mai ales dacă afectarea cantitativă (prin densitatea minerală osoasă) nu reflectă fidel anomaliile osoase. Situațiile clasice în care DXA, ultradensitometria calcaneană sau combinația de factori de risc clinici (cu sau fără aplicarea algoritmului FRAX) își găsesc limitele în anumite categorii de patologii, precum boala diabetică osoasă legată de diabetul zaharat de tip 2 sau osteoporoza glucocorticoidă, indică calcularea TBS în mod particular, pentru că asistăm la anomalii de microarhitectură osoasă mai evident decât modificările de DMO (20).
     Conceptul de osteoporoză asociată diabetului zaharat de tip 2 este extrem de nou și a fost mult timp un subiect de confuzie pentru că în această formă de patologie, diferită de diabetul zaharat de tip 1, asistăm la o creștere inadecvată a densității minerale osoase așa cum este ea furnizată de determinarea DXA central. Riscul pentru fracturi osteoporotice al acestor pacienți este datorat mai degrabă unor modificări de tip calitativ, prin afectarea microarhitecturală osoasă, prin glicarea proteinelor matriceale sau prin augmentarea porozității corticale (21). Astfel, DXA nu este utilă în mod deosebit în diabetul zaharat de tip 2, deci determinarea TBS este perfect poziționată în acest context (21). Recent, o relație de inversă proporționalitate a fost stabiliă între TBS și insulino-rezistență. (21) Studiul Manitoba menționat anterior a identificat la cei 8.1% pacienți cu diabet zaharat că, în timp ce DMO crește pentru orice situs la diabetici, TBS predicționează riscul de fractură majoră osteoporotică la femeile diabetice, spre deosebire de DMO și independent de aceasta (22).
     Pentru diabetul zaharat de tip 1, avem date din literatură care să confirme afectarea osului așa cum se reflectă ea prin DMO, dar și prin TBS (23). Osteoporoza cortizonică se pare că înregistrează numeroase anomalii microarhitecturale, iar TBS s-a dovedit un bun detector și predictor al acestora, singur sau în combinație cu DMO (24). Alte situații în care s-a aplicat TBS ar fi hiperparatiroidismul primar, acromegalia, hipercorticismul subclinic, poliartrita reumatoidă, cancerul de sân, betatalasemia majoră, hemocromatoza sau terapia cu hormon de creștere la pacienții cu deficit al acestuia și potențialele efecte scheletale ale suplimentării hormonale (20).
     Un capitol interesant în care sunt încă necesare date este utilitatea TBS în monitorizarea reducerii riscului de fractură osteoporotică care are loc sub medicație specifică anti-osteoporotică. Sub terapie, are loc o ameliorare a TBS de o magnitudine mai mică decât cea a densității minerale osoase la nivel lombar, dar nu este foarte clar cum se corelează creșterea TBS cu reducerea riscului fractural (25).
     Date noi în privința extinderii aplicațiilor scorului microarhitectural TBS sunt legate de evaluarea vârstei osoase și a stadiilor pubertale ca predictori în creșterea și dezvoltarea osoasă, dar și asociat cu patologia scheletală la copii și adolescenți (precum supraviețuitorii de cancer sau cei cu boli inflamatorii intestinale) (26, 27). Anomaliile de achiziție osoasă din anorexia nervosa debutată peripubertal afectează și vârful de masă osoasă, dar și calitatea scheletală. TBS reflectă deteriorarea microarhitecturii în această situație particulară în corelație cu datele antropometrice și cu densitatea minerală osoasă, oferind o nouă perspectivă a sănătății osoase (28). Studii ample, adaptate arealului demografic al fiecărei regiuni geografice sunt încă necesare, mai ales că utilizarea DXA, mai precis a DMO la copii și adolescenți are numeroase limite practice (26, 27, 28, 29).

 

Concluzie

 

     TBS reprezintă o nouă frontieră în practica medicală legată de osteoporoza primară, dar și de cea secundară (precum cea glucocorticoidă sau din diabetul zaharat de tip 2), prin determinarea pe baza unei achiziții DXA lombare a unui indicator ce oferă măsura indirectă a microarhitecturii osoase și a calității osului care este complementar cu densitatea minerală osoasă. Separat sau în asociere cu DXA, TBS poate deveni un predictor fidel al riscului de fractură osteoporotică.

 

Notă autor:

Bibliografie

1. Friedman SM, Mendelson DA. Epidemiology of fragility fractures. Clin Geriatr Med. 2014 May;30(2):175-81

2. Hans D et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. J Bone Miner Res. 2011 Nov;26(11):2762-9

3. Pothuaud L et al. Evaluation of the potential use of trabecular bone score to complement bone mineral density in the diagnosis of osteoporosis: a preliminary spine BMD-matched, case-control study. J Clin Densitom. 2009 Apr-Jun;12(2):170-6

4. Silva BC, Bilezikian JP. Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Jul;58(5):493-503

5. Briot K et al. Added value of trabecular bone score to bone mineral density for prediction of osteoporotic fractures in postmenopausal women: the OPUS study. Bone. 2013 Nov;57(1):232-6

6. Leslie WD et al. Application of the 1994 WHO classification to populations other than postmenopausal Caucasian women: the 2005 ISCD Official Positions. J Clin Densitom. 2006 Jan-Mar;9(1):22-30

7. Jeremiah MP et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis. Am Fam Physician. 2015 Aug 15;92(4):261-8

8. Poiana C, Carsote M. The low risk for fracture in postmenopausal women. Quantitative ultrasound evaluation in 143 patients. Gynecological Endocrinology Jornale Italiano di Obstetrica e Ginecologia. 2012; XXXIV(1):277-8.

9. Minniti D et al. Techniques for diagnosing osteoporosis: a systematic review of cost-effectiveness studies. Int J Technol Assess Health Care. 2014 Jul;30(3):273-81

10. Muschitz C et al. TBS reflects trabecular microarchitecture in premenopausal women and men with idiopathic osteoporosis and low-traumatic fractures. Bone. 2015 Oct;79:259-66

11. Winzenrieth R et al. Three-dimensional (3D) microarchitecture correlations with 2D projection image gray-level variations assessed by trabecular bone score using high-resolution computed tomographic acquisitions: effects of resolution and noise. J Clin Densitom. 2013 Jul-Sep;16(3):287-96

12. Krueger D et al. Spine trabecular bone score subsequent to bone mineral density improves fracture discrimination in women. J Clin Densitom. 2014 Jan-Mar;17(1):60-5

13. McCloskey EV et al. Adjusting fracture probability by trabecular bone score. Calcif Tissue Int. 2015 Jun;96(6):500-9

14. Leslie WD et al. Lumbar spine texture enhances 10-year fracture probability assessment. Osteoporos Int. 2014 Sep;25(9):2271-7

15. Leib E et al. Comparing bone microarchitecture by trabecular bone score (TBS) in Caucasian American women with and without osteoporotic fractures. Calcif Tissue Int. 2014 Sep;95(3):201-8

16. Vasic J et al. Evaluating spine micro-architectural texture (via TBS) discriminates major osteoporotic fractures from controls both as well as and independent of site matched BMD: the Eastern European TBS study. J Bone Miner Metab. 2014 Sep;32(5):556-62

17. Iki M et al. Trabecular bone score may improve FRAX® prediction accuracy for major osteoporotic fractures in elderly Japanese men: the Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) Cohort Study. Osteoporos Int.
2015 Jun;26(6):1841-8

18. Silva BC et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014 Mar;29(3):518-30

19. Bazzocchi A et al. Trabecular bone score in healthy ageing. Br J Radiol. 2015 Aug;88(1052):20140865

20. Ulivieri FM et al. Utility of the trabecular bone score (TBS) in secondary osteoporosis. Endocrine. 2014 Nov;47(2):435-48

21. Kim JH et al. Trabecular bone score as an indicator for skeletal deterioration in diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):475-82

22. Leslie WD et al. TBS (trabecular bone score) and diabetes-related fracture risk. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):602-9

23. Neumann T et al. Trabecular bone score in type 1 diabetes-a cross-sectional study. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):127-33

24. Paggiosi MA et al. The impact of glucocorticoid therapy on trabecular bone score in older women. Osteoporos Int. 2015 Jun;26(6):1773-80

25. Popp AW et al. Effects of zoledronate versus placebo on spine bone mineral density and microarchitecture assessed by the trabecular bone score in postmenopausal women with osteoporosis: a three-year study. J Bone Miner Res. 2013 Mar;28(3):449-54

26. Shawwa K et al. Predictors of trabecular bone score in school children. Osteoporos Int. 2016 Feb;27(2):703-10

27. Tsampalieros A et al. Changes in trabecular bone density in incident pediatric Crohn’s disease: a comparison of imaging methods. Osteoporos Int. 2014 Jul;25(7):1875-83

28. Donaldson AA et al. Spinal Bone Texture Assessed by Trabecular Bone Score in Adolescent Girls With Anorexia Nervosa. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep;100(9):3436-42

29. Cattran AM et al. Bone Density and Timing of Puberty in a Longitudinal Study of Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015 Jun;28(3):170-2

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe