Dintre pacientele cu risc de fracturi aflate în postmenopauză, 70% nu se mai află pe terapie la un an de la iniţierea acesteia.
O cauză pentru acest fenomen este dilema medicilor privind unele efecte adverse ale medicamentelor. DEXA, predictor foarte bun pentru evaluarea riscului de fractură la zece ani, este recomandat tot mai rar de specialiști, motivul fiind lipsa decontării investigaţiei în multe ţări. Din acest motiv, a crescut incidenţa fracturilor pe fond osteoporotic, în special cele de șold.
Una din două femei aflate în postmenopauză va avea o fractură osteoporotică în timpul vieţii (1). Dincolo de neplăcerile provocate de dureri, de imobilizare și funcţionalitate scăzută, fracturile sunt asociate cu scăderea calităţii vieţii și cu creșterea mortalităţii (2-5). Totuși, există o inconsecvenţă în ceea ce privește tratamentele menite să prevină atât incidenţa fracturilor osteoporotice, cât mai ales morbiditatea și mortalitatea asociate (6). Motivul identificat de medici este legat de efectele adverse ale unor tratamente. Colegiul American al Medicilor a publicat în 2017 liniile directoare privind tratamentul scăderii densităţii minerale osoase sau al osteoporozei pentru prevenirea fracturilor la femei și bărbaţi (9), însă anumite recomandări au generat confuzii privind durata tratamentului și monitorizarea acestuia. De asemenea, anumite clase de medicamente au fost excluse din indicaţiile terapeutice, deși sunt utilizate și aprobate de FDA pentru practica clinică. De aceea, Societatea Internaţională de Endocrinologie a lansat în cursul lunii martie un nou ghid, „Managementul farmacologic al osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză”, prezentat la ENDO 2019, reuniunea anuală a Societăţii de Endo­crinologie (10).
Dr. Clifford J. Rosen, director în cadrul Institutului de cercetări medicale Maine și coordonatorul comisiei de redactare a ghidului, a recunoscut îngrijorarea clinicienilor în privinţa fracturilor femurale atipice care au fost legate de administrarea de bifosfonaţi, observând că adeseori pacienţii întreabă de ce ar trebui să ia un medicament, pentru a preveni fracturile, care ar putea provoca el însuși o fractură. Dar a menţionat că există anumiţi factori care măresc acest risc, în special durata mai lungă a tratamentului. Acesta este unul dintre motivele pentru care specialiștii susţin o „vacanţă de medicaţie” la multe persoane care au fost tratate cu succes, timp de până la trei ani, cu un bifosfonat.

Consensul ENDO 2019

Dovezile din studiile clinice și informaţiile din experienţa clinică privind diversele terapii farmacologice pentru osteoporoză au fost evaluate critic în formularea acestui ghid. S-a ajuns la un consens privind patru principii de management al pacientelor în postmenopauză cu osteoporoză:
1. Riscul fracturilor viitoare la femeile aflate în post­meno­pauză ar trebui determinat utilizând protocoalele și instrumentele de evaluare specifice fiecărei ţări.
2. Preferinţele pacientului informat trebuie incluse în planificarea tratamentului.
3. Intervenţiile nutriţionale și de stil de viaţă și prevenirea căderilor trebuie să însoţească toate regimurile farmacologice pentru a reduce riscul de fractură.
4. Terapiile multiple farmacologice sunt capabile să reducă rata fracturilor la femeile aflate în postmenopauză în situaţii de risc, cu profiluri de risc-beneficii și de siguranţă acceptabile.

Terapiile farmacologice

Ghidul recomandă tratarea femeilor cu risc crescut de fracturi aflate în postmenopauză, în spe­cial a celor care au prezentat o fractură recentă, cu terapii farmacologice, deoarece beneficiile sunt mai mari decât riscurile.
Bifosfonaţii (alendronat, risedronat, acid zoledronic) reprezintă tratamentul de primă linie. Riscul de fractură se reevaluează la trei-cinci ani de la iniţierea tratamentului, iar pacientele cu risc scăzut până la moderat de fracturi vor întrerupe temporar administrarea de bifosfonaţi pentru o perioadă de până la cinci ani.
Terapia poate fi reluată mai devreme de acest interval doar dacă există o scădere semnificativă a densităţii minerale osoase, dacă se produce o fractură sau survin alţi factori care modifică starea de risc clinic.
Denosumab este indicat femeilor cu osteoporoză aflate în postmenopauză care prezintă un risc crescut de fracturi. Este un tratament iniţial alternativ, administrat în doză de 60 mg subcutanat la fiecare șase luni. Reevaluarea riscului de fractură se face după o perioadă de tratament de cinci-zece ani. Administrarea de denosumab nu trebuie întârziată sau oprită fără iniţierea tratamentului antiresorbtiv consecutiv (de exemplu, bifosfonaţi, terapie hormonală sau modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen), pentru a preîntâmpina o revenire a turnover-ului osos și pentru a scădea riscul de pierdere rapidă a densităţii minerale osoase și, consecutiv, de producere a unei fracturi.
Terapia anabolizantă (analogii proteici ai hormonilor paratiroidieni – teriparatida și abaloparatida), aprobată de FDA chiar anterior publicării ghidului, se recomandă ca terapie de primă linie femeilor aflate în postmenopauză cu osteoporoză foarte severă și/sau cu fracturi multiple. Tratamentul are o durată de până la doi ani și va fi urmat de terapii antiresorbtive pentru a menţine creșterea densităţii osoase. „Efectele sunt mai rapide decât la tratamentul cu bifosfonaţi”, a precizat doctorul Rosen.
Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen, de tipul raloxifen sau bazedoxifen, se pot administra femeilor aflate în postmenopauză cu osteoporoză și risc crescut de fracturi vertebrale și de cancer mamar. Pacientele nu trebuie să prezinte risc crescut de tromboză venoasă profundă și nu trebuie să aibă indicaţie de tratament cu bifosfonaţi sau denosumab.
Terapia hormonală cu estrogen se recomandă femeilor aflate în postmenopauză prin histerectomie, cu risc crescut de fractură, pentru a preveni toate tipurile de fracturi, pacientele având următorul profil: vârsta sub 60 de ani sau la mai puţin de zece ani de la instalarea menopauzei; cu risc scăzut de tromboză venoasă profundă; fără indicaţie de bifosfonaţi sau denosumab; cu simptome vasomotorii și climaterice deranjante; fără contraindicaţii și antecedente de infarct miocardic sau de accident vascular cerebral; fără cancer mamar.
Tibolona este recomandată în postmenopauză femeilor cu osteoporoză cu risc crescut de fractură, profilul pacientelor fiind similar cu cel pentru tratamentul cu estrogeni.
Pacientele care nu au indicaţie sau nu tolerează raloxifenul, bifosfonaţii, estrogenul, denosumabul, tibolona, abaloparatida sau teriparatida pot beneficia de calcitonină, pulverizată nazal.
Optimizarea stilului de viaţă și a nutriţiei pentru sănătatea osoasă – în special privind aportul de calciu și de vitamina D – este recomandată pentru toate femeile aflate în postmenopauză. Calciul și vitamina D constituie o terapie adjuvantă tuturor terapiilor pentru osteoporoză, exceptând terapiile anabolizante, și sunt de elecţie pentru prevenirea fracturilor de șold la pacientele care nu tolerează tratamentul farmacologic.