Infecțiile acute de căi respiratorii superioare (IACRS) la copil continuă să reprezinte un important subiect de dezbatere pentru pediatri, infecționiști, pneumologi. Acestea reprezintă patologia cel mai des întâlnită de medicul pediatru și cel mai frecvent motiv pentru care părinții apelează la medic. Majoritatea infecțiilor respiratorii superioare sunt virale, autolimitate, rezolvându-se după câteva zile cu tratament simptomatic și suportiv la domiciliu, sub supravegherea medicului de familie. Cu toate acestea, din totalul cazurilor de infecții acute de căi respiratorii superioare, o parte pot avea o evoluție nefavorabilă, ca urmare a apariției unor complicații ce pot pune viața copilului în pericol. Deseori, de teama unor astfel de complicații sau din imposibilitatea identificării etiologiei, se recomandă în mod excesiv antibioterapie. O analiză efectuată în SUA arată că la peste unul din cinci pacienți evaluați în ambulator se recomandă tratament antibiotic, rezultând aproape 50 de milioane de recomandări anuale de antibioterapie, din care zece milioane sunt pentru infecțiile acute de căi respiratorii, fără a avea certitudinea beneficiului acestui tratament. A fost dovedit faptul că antibioterapia a fost recomandată excesiv în ambulator în special pentru tratamentul infecțiilor acute de căi respiratorii superioare. De asemenea, s-a constatat creșterea ratei utilizării antibioticelor cu spectru larg în situații în care aceasta nu era necesară sau când antibiotice cu spectru mai restrâns ar fi fost suficiente pentru combaterea infecției (1). Grupuri de specialiști din cadrul diferitelor organizații, precum NICE (The National Institute for Health and Care Excellence din Marea Britanie), CDC (Centers for Disease Control and Prevention, SUA) sau AAP (American Academy of Pediatrics, SUA), au elaborat criterii care înlesnesc diferențierea cazurilor în care infecțiile bacteriene sunt improbabile de cele în care probabilitatea este redusă (incerte) și de cele la care etiologia bacteriană este sigură sau foarte probabilă.
Antibioterapia excesivă crește povara infecțiilor acute de căi respiratorii superioare prin apariția unor efecte adverse, contribuie la selectarea tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice și crește costul îngrijirilor medicale. Pentru o decizie cât mai corectă, sunt importante următoarele elemente: înțelegerea cât mai exactă a contextului clinic al pacientului, argumentarea necesității tratamentului antibiotic, accesarea sistemelor de suport decizional medical pentru facilitarea diagnosticului specific în vederea adaptării tratamentului la respectiva situație.
În cele ce urmează vor fi trecute în revistă aspectele pe care trebuie să le urmărească medicii care evaluează copiii cu infecții acute de căi respiratorii superioare pentru a putea delimita formele comune de boală ce pot fi tratate la domiciliu de cele potențial severe care necesită internare. De asemenea, vor fi aduse în atenția practicienilor reperele clinice și paraclinice care stau la baza recomandărilor și ghidurilor pentru o antibioterapie judicioasă în tratamentul infecțiilor acute de căi respiratorii superioare la copil. Indicația de antibioterapie trebuie să respecte trei principii: stabilirea riscului de infecție bacteriană, evaluarea beneficiului versus riscul antibioterapiei și implementarea unei strategii judicioase (1, 3).
Etiologie
IACRS sunt, în general, boli virale ce evoluează ca boli autolimitate, necomplicate, cum ar fi: rinofaringita acută, rinita acută, rinosinuzita acută, otita medie acută congestivă/catarală, faringita/amigdalita acută și laringita acută subglotică. Conform ghidului NICE din 2008, în cazul unui pacient cu IACRS cu vârsta de peste trei luni, poate fi adoptată una din cele trei strategii propuse: lipsa indicației de antibioterapie, amânarea inițierii antibioterapiei și urmărirea atentă a evoluției și inițierea imediată a antibioterapiei în cazurile în care există argumente clare pentru necesitatea ei. Există dovezi că efortul de a încadra fiecare caz într-una din categoriile menționate are drept rezultat general reducerea prescripțiilor de antibiotice în IACRS la copil. Cu toate acestea, se continuă administrarea nejustificată a antibioticelor în IACRS, ceea ce indică fie o lipsă de cunoaștere a acestor prevederi, fie ignorarea lor, fie existența unei prăpastii între dovezile științifice și practică.
Analiza atentă a datelor anamnestice și clinice este cel mai important pas în luarea unei decizii corecte în ambulator. Un aspect de care trebuie să se țină cont este faptul că, spre deosebire de adulți și de copiii mari, sugarii și copiii mici sunt mai vulnerabili, iar starea lor clinică se poate deteriora mult mai rapid în evoluția unor IACRS. Această particularitate a vârstei mici are următoarele explicații: tractul respirator al nou-născuților, sugarilor și copiilor mici are dimensiuni mai reduse, ceea ce înlesnește extinderea infecției, au o rezervă funcțională limitată, ceea ce explică obstruarea mai severă a căilor respiratorii, dificultatea mai mare în respirație și prezența unor simptome care nu sunt în mod obișnuit prezente la adulți. O altă particularitate a grupei de vârstă mică este imaturitatea sistemului imun, ce explică frecvența mai mare a episoadelor de infecții acute respiratorii în primii cinci ani de viață – perioada câștigării experienței imunologice. Acest fapt frecvent neliniștește familiile, ce insistă pentru efectuarea unor investigații și chiar a unor tratamente nejustificate. Pe de altă parte, este la fel de adevărat că în această perioadă nu doar infecțiile virale sunt mai frecvente, dar și infecțiile și complicațiile bacteriene survin mai des decât la alte vârste. Alți factori care cresc susceptibilitatea pentru infecții acute respiratorii, pentru evoluția nefavorabilă a acestora sunt: posibilitatea existenței unei patologii subiacente (deficite imune congenitale, cardiopatii congenitale, boli pulmonare congenitale, boala de reflux gastroesofagian, boli neuromusculare), prematuritatea, lipsa alimentației naturale, expunerea pasivă la fumul de țigară sau la alți poluanți, expunerea sugarilor și a copiilor mici la infecții transmise de frații mai mari sau de alți copii care frecventează colectivitatea.
Un alt aspect strâns legat de particularitațile IACRS la sugari și la copiii mici este dificultatea evaluării gradului de severitate a bolii și interpretarea unor simptome doar de către părinți, ceea ce face ca informațiile pe care le furnizează părinții telefonic medicului de familie să nu corespundă întotdeauna realității. De aceea, este important ca sugarii și copiii mici cu IACRS să fie evaluați de medicul de familie sau de o asistentă pregătită în acest sens. În România, absența în multe zone a centrelor de permanență face ca, atunci când sunt închise cabinetele medicilor de familie, părinții să aibă următoarele alternative: comunică telefonic cu medicul de familie sau cu asistenta, solicită ambulanța sau se prezintă cu copilul la camera de gardă a unui spital din apropiere. Acest neajuns are următoarele consecințe: frecvent se internează în spital sugari și copii mici care sunt în evoluția unor infecții acute de căi respiratorii superioare – forme ușoare sau medii – care ar putea fi tratate la domiciliu, dacă ar putea fi îndeaproape supravegheați pe parcursul evoluției, după cum sunt și situații în care sugari și copii mici sunt aduși la spital având elemente de gravitate care nu au putut fi recunoscute de părinți.
În țările dezvoltate există echipe de profesioniști care evaluează copilul și sfătuiesc părinții de repetate ori pe parcursul evoluției bolii acute, urmărind anumite „semnale de alarmă”, fiind cei care, într-o primă etapă, triază cazurile care se pretează pentru a primi tratament la domiciliu și cele care necesită evaluarea unui medic specialist pediatru sau care necesită internare. Prezența unuia sau asocierea mai multor semne de alarmă reprezintă indicație pentru internare (4). În tabelul 1 sunt prezentate semnele de alarmă în evoluția IACRS la sugari și copii mici.
Luarea în considerare a acestor aspecte va influența deciziile următoare. Pentru ca tratamentul indicat să fie cât mai bine adaptat situației în care se află copilul, se recomandă parcurgerea celor trei etape, strategie care se consideră că reduce riscul antibioterapiei nejustificate.
Determinarea riscului de infecție bacteriană poate fi dificilă, întrucât deseori manifestările clinice din infecțiile virale și din cele bacteriene sunt asemănătoare. Pentru a stabili cât mai corect indicația de antibioterapie în IACRS la copil, trebuie să se precizeze riscul de infecție bacteriană. Situațiile în care antibioterapia este obligatorie sunt puține, în comparație cu numărul cazurilor de infecții virale, în care nu este indicat tratamentul antibiotic. Pentru cazuri specifice de otită medie acută, sinuzită bacteriană și faringită acută, au fost elaborate criterii utile pentru diferențierea destul de exactă a infecțiilor bacteriene de cele virale (3).
Diagnostic diferențial
Rinofaringita acută și IACRS cu localizări multiple sunt infecții virale (există cel puțin 200 de virusuri cu tropism respirator care pot determina rinofaringită acută) care evoluează în general fără complicații, pe o durată de cinci până la zece zile. Cazurile necomplicate, la care antibioterapia nu este justificată, pot prezenta febră precoce în evoluție, obstrucție nazală, rinoree inițial seroasă sau seromucoasă, care poate deveni seromucopurulentă după câteva zile.
Faringita acută (în limbajul popular „gâtul roșu”) are frecvent o cauză virală și se caracterizează prin: febră, hiperemie faringiană difuză, uneori tuse, cu evoluție de aproximativ o săptămână. Este importantă identificarea cazurilor de faringită streptococică. Scorul CENTOR (1981) modificat de McIsaac (1998) este util pentru stabilirea probabilității unei infecții streptococice la pacienții care se prezintă cu faringită acută. În 1998, McIsaac a adus modificări în funcție de vârstă și, ulterior, în 2004 a demonstrat utilitatea acestui scor în reducerea ratei antibioterapiei la pacienții cu faringită acută, fără a crește numărul indicațiilor pentru efectuarea culturilor, rezultând astfel evitarea antibioterapiei nejustificate în anumite cazuri de faringită acută și reducerea costurilor îngrijirilor pacienților cu această afecțiune. În tabelul 2 este prezentat scorul CENTOR modificat (5).
Interpretarea scorului CENTOR este următoarea: dacă punctajul este 0 sau 1 (probabilitatea unei faringite streptococice este de <10%), nu este indicată altă testare sau tratament antibiotic; dacă punctajul este 2 (probabilitatea unei faringite streptococice este de 11%–17%), se recomandă testarea rapidă pentru identificarea streptococului și/sau cultură; dacă punctajul este 3 sau 4 (probabilitatea unei faringite streptococice este de >28%), se recomandă testarea rapidă pentru identificarea streptococului și/sau cultură. Nu se recomandă antibioterapie empirică doar pe baza existenței simptomatologiei, fără dovadă bacteriologică. Testarea pentru identificarea streptococului, în general, nu se recomandă a fi făcută copiilor cu vârsta sub trei ani, care rareori pot prezenta faringoamigdalită cu streptococ b hemolitic de grup A (6).
Otita medie acută supurată are indicație de antibioterapie. Semnele de recunoaștere a unei otite medii supurate sunt: febră înaltă, iritabilitate/agitație, otalgie, otoree. Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul otoscopic, ce confirmă prezența modificărilor inflamatorii la nivelul membranei timpanului. Conform ghidului AAP, diagnosticul de otită medie acută supurată este susținut de următoarele semne: evidențierea exsudatului în urechea medie, demonstrat de bombarea moderată sau severă a membranei timpanului, otoree care nu este determinată de o otită externă și bombarea ușoară a membranei timpanului, dar cu otalgie intensă și brusc instalată și cu semne de congestie intensă a timpanului (4). Antibioterapia se va iniția de îndată la copiii cu vârsta sub doi ani cu febră mai mare de 39º C, cu otalgie severă sau otalgie cu durata de peste 48 de ore, cu infecție bilaterală. La pacienții cu vârsta peste doi ani, cu infecție unilaterală, cu semne mai puțin severe, antibioterapia se poate temporiza.
În ceea ce privește sinuzita acută, criteriile orientative pentru diagnosticul de infecție bacteriană sunt: rinoree, tuse diurnă – simptome ce persistă pe o perioadă de peste zece zile sau se agravează, asociind febră ( >39º C), rinoree purulentă cu evoluție de minimum trei zile. Radiografia de sinusuri nu se recomandă de rutină (7).
Beneficiu vs risc în antibioterapie
Pentru cazurile care prezintă semnele unei infecții bacteriene, beneficiul antibioterapiei rezultă din efectele de îmbunătățire a ratei vindecării, a reducerii simptomelor, a prevenirii complicațiilor și apariției altor cazuri de îmbolnăvire. Pentru cazurile la care infecția bacteriană este incertă, administrarea tratamentului antibiotic poate atrage după sine o serie de efecte negative ce contracarează efectele pozitive. Efectele nedorite ce pot apărea ca urmare a antibioterapiei pot fi comune – dureri abdominale, diaree, erupții, enterocolită cu clostridium difficile – sau mai rare, dar grave –
sindromul Stevens Johnson, anafilaxie, stop cardiac, dar și dezvoltarea rezistenței la antibiotice, creșterea costurilor tratamentului (8).
Implementarea unei strategii judicioase este obligatorie când antibioterapia este indicată și trebuie să vizeze: alegerea celui mai potrivit antibiotic conform spectrului de acțiune, ținând cont de riscul de rezistență și de profilul epidemiologic al zonei din care provine copilul, stabilirea dozei corecte și a duratei administrării (cea mai scurtă). În toate cazurile, familia copilului trebuie informată cu privire la durata evoluției naturale a bolii (dinainte și de după evaluarea medicală): rinofaringita acută aproximativ zece zile, rinosinuzita acută virală aproximativ 14–18 zile, otita media acută congestivă/catarală (tubo-otita) aproximativ patru zile, faringita acută aproximativ șapte zile, laringita acută subglotică aproximativ șapte zile.
Având în vedere aspectele discutate anterior, stabilirea celei mai judicioase strategii trebuie să țină cont de câteva recomandări. Antibioterapia nu este necesară în majoritatea cazurilor IACRS, acestea fiind boli virale (rinofaringita acută, rinosinuzita acută virală, otita medie acută congestivă/catarală – tubo-otita, faringita acută, laringita acută subglotică). Familia trebuie să fie informată cu privire la faptul că, într-un astfel de caz, antibioterapia nu va avea un efect benefic, nu va influența durata evoluției bolii, existând, în plus, riscul apariției efectelor adverse și trebuie să primească recomandări de tratament simptomatic. Va fi necesară o reevaluare medicală, în caz de evoluție nefavorabilă (persistența febrei >39º C mai mult de trei zile), apariția altor manifestări clinice patologice. În multe cazuri este mai avantajoasă atitudinea „de așteptare” sau de amânare a administrării, în locul inițierii imediate a antibioterapiei. Familia trebuie informată cu privire la faptul că, în acel moment evolutiv, nu există argumente care să indice necesitatea antibioterapiei, dar că va fi necesară reevaluarea cazului. Inițierea imediată a antibioterapiei va fi necesară la pacienții care prezintă criteriile sugestive pentru o infecție bacteriană. De asemenea, este indicată începerea imediată a antibioterapiei la pacienții cu stare generală alterată, cu semnele și simptomele unei boli severe sau cu semnele unor complicații (pneumonie bacteriană, mastoidită, abces periamigdalian, celulită periamigdaliană, celulită periorbitală, complicații neurologice), sau la pacienți cu comorbidități ce predispun la complicații bacteriene, cum ar fi boli cronice pulmonare, cardiace, renale, hepatice, boli neuromusculare, sindroame de imunodeficiență, malignități, fibroză chistică, sugari cu vârsta sub trei luni, prematuri, cu malnutriție protein-calorică severă.
La acești pacienți nu este indicată amânarea antibioterapiei, aceasta fiind imediat inițiată (2).
În concluzie, IACRS la copii reprezintă cea mai frecventă patologie, având de cele mai multe ori o evoluție autolimitată. Complicațiile sunt rare, dar pot fi severe, necesitând o strategie bine pusă la punct pentru prevenirea acestora. Medicul de familie și medicul specialist au roluri-cheie în evaluarea cazurilor și în informarea, educarea și ghidarea familiilor, în controlul simptomelor și în recunoașterea precoce a semnelor de evoluție nefavorabilă.
În sprijinul tuturor medicilor care tratează copii cu infecții acute de căi respiratorii superioare vin ghidurile elaborate în ultimii ani, care promovează adaptarea atitudinii terapeutice în funcție de particularitățile fiecărui caz, evitarea tratamentelor excesive, prevenirea complicațiilor. Recomandările reprezintă punctul de vedere al unor colective de specialiști, care au analizat atent o serie de dovezi disponibile. Aceste recomandări vin în sprijinul practicienilor, dar ele nu exclud raționamentul medical individualizat la pacient.
