Acasă » EDUCAȚIE » Ars Medici
Tratamentul antiemetic utilizat în oncologia medicală. Scurt istoric
Dr. Mihaela TRIF
vineri, 7 octombrie 2016
A 17-a ediție a Conferinței naționale de îngrijiri paliative va avea loc la Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Mai multe detalii pe site-ul: www.anip.ro/conferinta-nationala/
Vărsătura este definită ca
expulzarea forțată a conținutului gastric prin cavitatea bucală
(evacuare retrogradă), cu înalt disconfort fizic și
psihoemoțional, conducând la malnutriție, dezechilibre
hidroelectrolitice, risc de aspirație. Este un reflex cu centrul
situat în vecinătatea nucleului tractului solitar din bulb, activat
de stimuli din zona trigger chimioreceptoare de la nivelul
ventriculului IV, de la nivelul tractului gastrointestinal, de la
nivelul aparatului vestibular și centrii corticali superiori. Din
nucleul solitar, impulsul este condus centrifug la neuronii din
substanța reticulată, ai căror axoni fac sinapsă cu neuronii
visceromotori din coarnele anterioare ale măduvei cervicale și
toracale. Fibrele parasimpatice contractă musculatura stomacului și
deschiderea cardiei, iar cele simpatice închid pilorul. În același
timp, prin nervul frenic și nervii intercostali, ajung impulsuri la
diafragm și la mușchii abdominali, pe care îi acționează.
Mișcările de vărsătură cuprind
trei componente succesive: relaxarea fundului stomacului și a
cardiei; contracția duodenului și a antrului, cu aglomerarea
conținutului în regiunea superioară a stomacului; contracția
spastică a musculaturii abdominale, care crește presiunea
extragastrică și astfel se evacuează stomacul.
Cauzele cel mai frecvent incriminate
sunt: iritații sau excitații mecanice de la nivelul vălului
palatin, cavității bucale, faringelui sau esofagului; iritații ale
segmentelor subdiafragmatice ale tractului digestiv, sindroame
subocluzive sau ileus complet; stimuli olfactivi, gustativi, vizuali,
care declanșează greața; stimulare umorală prin substanțe
emetizante (apomorfină) sau toxice, a centrului nervos din aria
postrema din planșeul ventriculului IV; leziuni meningocerebrale
diverse (meningite, tumori cerebrale), ce determină hipertensiune
intracraniană.
Tipurile de
greață și vărsături postchimioradioterapie pot fi împărțite
în: anticipatorii, acute și întârziate (tabelul
1).
Tabelul 1. Tipurile de greață și vărsături postchimioradioterapie
|
Acute |
Pot să apară în următoarele 12–24 ore după chimio/radioterapie |
|
Întârziate |
Pot să apară în următoarele cinci zile după chimio/radioterapie |
|
Anticipatorii |
Apar înainte de a începe cura de chimio/radioterapie, ca memorie a curei anterioare |
Conform
criteriilor OMS de apreciere a gravității efectelor adverse
determinate de chimioterapia antineoplazică, sunt descrise patru
grade ale toxicității gastrointestinale (tabelul
2).
O importantă descoperire în
mecanismele producerii vărsăturii datează din 1953, când Wang și
Borison au identificat chimioreceptorii zonei trigger din
trunchiul cerebral. Tratamentele citostatice au fost în avangardă,
primul citostatic puternic emetogen a fost folosit încă din 1946 –
nitrogen mustard pentru tratamentul limfoamelor. Progresul
chimioterapiei a dus și la cel al antiemeticelor, a fost necesară
elaborarea de ghiduri terapeutice și protocoale antiemetice. În
pofida progreselor semnificative realizate în ultimii ani,
vărsăturile și mai ales senzația de greață continuă să fie
cele mai deranjante reacții adverse în secțiile de oncologie și
paliație.
Pentru a avea o idee a dezvoltării
tratamentelor antiemetice, am trecut în revistă principalele
descoperiri din acest domeniu:
– 1960 – utilizarea
fenotiazinelor ca antiemetice;
– 1964 – introducerea
metoclopramidului în tratamentul standard;
– 1970 – descoperirea
cisplatinului, puternic emetogen;
– 1980 – descoperirea
receptorilor serotoninici 5-HT (în 1991 FDA aprobă ondansetronul);
– 1994 – prima conferință de
consens în tratamentele antiemetice, la Perugia (următoarele au
avut loc în 2004 și 2009, tot la Perugia);
– 1995 – primul ghid practic
elaborat de ASCO, actualizat în 2006 și în 2011;
– 2003 – descoperirea
receptorilor NK 1 și a primului antagonist – aprepitant;
– 2012 – următoarea generație
de receptor antagonist NK1 – rolapitant;
– 2013–MASCC și ESMO
actualizează consensul de la Perugia din 2009 privind ghidul de
terapie antiemetică.
Dovedirea
acțiunii antiemetice a diferitelor medicamente se efectuează în
studii randomizate semnificative statistic, dar în care sunt
utilizate chimioterapice înalt/moderat emetogene (HEC sau MEC).
Emeza pacienților în stadiu terminal este cauzată de mecanisme
fiziopatologice multiple și complexe. În paliație, putem extrapola
rezultatele celor mai recente ghiduri și studii, însă cu multă
chibzuință, intricarea factorilor care au ca rezultat greața și
vărsătura ne obligă să stabilim planuri terapeutice cu asocierea
multiplelor clase de antiemetice, în funcție de cauzele care au dus
la emeză, de gravitatea simptomatologiei și de calea de
administrare (cel mai indicat s.c.,
apoi, pe măsură ce absorbția intestinală este restabilită, dacă
bolnavul este conștient și nu are tulburări de deglutiție, putem
continua cu tratament p.o.).
Tabelul 2. Gradele de toxicitate ale terapiei antineoplazice
|
Gradul de toxicitate |
Greață |
Vărsătură |
|
Grad 0 |
absentă |
absentă |
|
Grad 1 |
acceptabilă, alimentație rezonabilă |
un episod în 24 de ore |
|
Grad 2 |
apetit mult diminuat, dar alimentația este totuși prezentă |
două-cinci episoade în 24 de ore |
|
Grad 3 |
alimentație net diminuată |
șase-zece episoade în 24 de ore |
|
Grad 4 |
nu se poate alimenta din cauza stării de greață |
mai mult de zece episoade în 24 de ore |
|
Grad 5 |
deces |
deces |
Rubrică
realizată de Hospice
„Casa Speranței”(www.hospice.ro),
promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de
excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la
nivel global de servicii și educație în paliație.
Coordonator: conf.
dr. Daniela Moșoiu
(Universitatea „Transilvania” din Brașov, director de educație
și dezvoltare la Hospice „Casa Speranței”).
Bibliografie
1. Poli-Bigelli S et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8
2. Schmoll HJ et al. Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol. 2006 Jun;17(6):1000-6
3. Bădulescu F et al. Bazele chimioterapiei antineoplazice. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1997
4. Aapro M et al. Prevention of Nausea and Vomiting in Cancer Patients. Springer Healthcare, London, 2013
5. Schwartzberg LS. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: clinician and pacient perspectives. Supportive Oncology Conference, Chicago, 2006
6. Curcă R. Curs de îngrijiri paliative. 2015
7. Warr DG et al. The oral NK(1) antagonist aprepitant for the prevention of acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: Pooled data from 2 randomised, double-blind, placebo controlled trials. Eur J Cancer. 2005 Jun;41(9):1278-85
8. Hesketh PJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4112-9
1. Poli-Bigelli S et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8
2. Schmoll HJ et al. Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol. 2006 Jun;17(6):1000-6
3. Bădulescu F et al. Bazele chimioterapiei antineoplazice. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1997
4. Aapro M et al. Prevention of Nausea and Vomiting in Cancer Patients. Springer Healthcare, London, 2013
5. Schwartzberg LS. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: clinician and pacient perspectives. Supportive Oncology Conference, Chicago, 2006
6. Curcă R. Curs de îngrijiri paliative. 2015
7. Warr DG et al. The oral NK(1) antagonist aprepitant for the prevention of acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: Pooled data from 2 randomised, double-blind, placebo controlled trials. Eur J Cancer. 2005 Jun;41(9):1278-85
8. Hesketh PJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4112-9
