Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul cancerului bronhopulmonar nonmicrocelular - forma localizată

Viața Medicală
Dr. Mihaela Pașca-Feneșan vineri, 25 noiembrie 2022
Viața Medicală
Prof. dr. Șerban Negru vineri, 25 noiembrie 2022

Cancerul bronhopulmonar este o continuă provocare pentru lumea medicală, iar rezultatele studiilor aduc speranţă pentru pacienţi și medici. Articolul de faţă se referă la forma localizată a bolii.

TratamentResponsabil de cel mai mare număr de decese de cauză malignă, cancerul bronhopulmonar este o continuă provocare pentru lumea medicală, iar rezultatele studiilor aduc speranţă pentru pacienţi și medici deopotrivă. Articolul de faţă se referă la forma localizată a bolii.

Cancerul bronhopulmonar rămâne fruntaș în ceea ce privește incidenţa și mortalitatea prin cancer în rândul bărbaţilor și fruntaș la mortalitate în rândul femeilor, conform celor mai recente date GLOBOCAN.

De aceea, se fac permanent eforturi pentru îmbunătăţirea supravieţuirii pacienţilor diagnosticaţi cu această boală, miza fiind, în acest moment, diag­nosticul precoce și tratamentul multimodal, bazat pe decizia comisiei multidisciplinare, încă din stadiile incipiente de boală.

Metode terapeutice

Chirurgia reprezintă tratamentul de primă intenţie pentru boala localizată, stadiile I și II. Stadiul III, de obicei, beneficiază de tratament multimodal, deoarece rezecţia chirurgicală se soldează de cele mai multe ori cu recidivă.

Printre criteriile de nerezecabilitate a tumorilor pulmonare non-microcelulare se numără prezenţa metastazelor (unice, diagnosticate imagistic), colecţii pleurale persistente, sindrom de compresiune al venei cave superioare, interesarea ganglionilor supraclaviculari sau laterocervicali, ganglioni mediastinali controlaterali, interesarea nervului recurent, a peretelui traheal sau tumora primară la <2 cm de carină.

Cancerele bronhopulmonare non-microcelulare (NSCLC) sunt considerate inoperabile în prezenţa unor comorbidităţi importante: patologie cardiovasculară (insuficienţă cardiacă decompensată, infarct miocardic recent); patologie respiratorie (hipertensiune pulmonară, BPOC stadiul III sau IV GOLD, rezervă funcţională insuficientă la probele funcţionale respiratorii).

Este recomandată stadializarea preoperatorie detaliată. Examinarea PET-CT aduce date importante asupra adenopatiilor suspecte la examenul CT, care vor necesita ulterior confirmare histopatologică prin puncţie biop­sie.

Lobectomia este intervenţia de elecţie, cu cel mai bun raport între radicalitatea intervenţiei și morbiditate. Aceasta va include obligatoriu și rezecţia ganglionilor bronșici și sampling ganglionar mediastinal.

Pentru tumorile care depășesc graniţele anatomice ale unui lob sau invadează bronhia principală, intervenţia chirurgicală de elecţie va fi bilobectomia sau pneumonectomia.

Radioterapia este modalitatea terapeutică preferată în cazul pacienţilor care prezintă contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală, la DT=60 Gy/30 fr. În cazul tumorilor N1 se preferă chimioradioterapia, care oferă avantaj de supravieţuire faţă de radioterapia singură.

Radioterapia stereotactică poate fi o opţiune terapeutică validă în cazurile T1-2N0M0 și nu este indicată în cazul tumorilor situate la mai puţin de 2 cm de arborele bronșic proximal sau care au diametrul mai mare de 5 cm. Radioterapia stereotactică are o rată similară de control al bolii ca și chirurgia în cazul tumorilor cu diametru sub 3 cm.

Tratamentul adjuvant

Tratamentul adjuvant a suferit unele schimbări recent, în lumina unor studii ale căror rezultate au fost prezentate la ESMO (European Society for Medical Oncology) și ASCO (American Society of Clinical Oncology) în 2021. Chimioterapia adjuvantă se recomandă pentru stadiile II și III de boală și pentru stadiul IB cu tumori peste 4 cm și nu este indicată pentru stadiul IA de boală.

Dubletul de sare de platină este standardul de tratament, cis­platinul fiind preferat faţă de carboplatin; doza cumulativă de cisplatin este de preferat să atingă 300 mg/mp (patru cicluri de chimioterapie).

Dubletele preferate pentru chimioterapia adjuvantă includ cisplatin+vinorelbină, cisplatin+etoposid, carboplatin+paclitaxel sau cisplatin+pemetrexed (histologie non-scuamoasă).

Cele mai bune rezultate în trialuri a avut dubletul cisplatin+ vinorelbină, pentru histologia non-scuamoasă părând că dubletul cisplatin+pemetrexed se însoţește de toxicitate mai mică.

Acolo unde administrarea cisplatinului este contraindicată, se poate recomanda folosirea carboplatinului, doza echivalentă fiind de trei cicluri cu AUC=6 sau patru cicluri cu AUC=5.

Asocierea bevacizumab la chimioterapia adjuvantă pe bază de dublet de sare de platină nu a demonstrat niciun beneficiu de supravieţuire faţă de chimioterapia adjuvantă administrată singură.

Chimioterapia adjuvantă îmbunătăţește supravieţuirea pacienţilor trataţi prin SBRT ale căror tumori măsoară peste 4 cm (WCLC 2019). În stadiul I, supravieţuirea a fost mai mare pentru pacienţii care au urmat SBRT versus SBRT+chimioterapie (25,2 luni vs. 19,9 luni), pe când pentru stadiul II de boală, rezultatele au fost mai bune pentru SBRT+chimioterapie adjuvantă vs. SBRT (19,9 luni vs. 14,6 luni).

Rezultatele studiului  ADAURA, prezentate la ASCO 2020, au schimbat peisajul tratamentului adjuvant pentru tumorile NSCLC cu mutaţii activatoare EGFR. Studiul a fost unul global, de fază III, randomizat, dublu-orb, care a comparat osimertinib adjuvant versus placebo la pacienţi cu NSCLC stadiul IB-IIIA cu EGFR mutant după intervenţie chirurgicală radicală și chimioterapie adjuvantă, acolo unde aceasta din urmă era indicată.

La pacienţii cu stadii de boală II-IIIA, DFS (disease free interval) la 2 ani a fost de 90% pe braţul de osimertinib vs. 44% pe braţul de placebo (HR=0,17) (obiectiv principal al studiului). La nivelul întregii populaţii din studiu, stadii de boală IB-IIA, DSF la 2 ani a fost de 89% pentru osimertinib vs. 53% pentru placebo (HR=0,21).

Ameliorarea DFS în studiul ADAURA s-a produs indiferent de administrarea terapiei adjuvante și indiferent de stadiul bolii, osimertinib
devenind standard terapeutic la această categorie de pacienţi.

Imunoterapia

În 2021 au fost prezentate rezultatele studiului ImPower010 și astfel s-a deschis calea utilizării imunoterapiei în tratamentul adjuvant al NSCLC.

Studiul a fost unul global, de fază III, dublu-orb, care a comparat DFS în urma administrării atezolizumab vs. placebo la pacienţi cu stadiul IB-IIIA de boală după intervenţie chirurgicală radicală și chimioterapie adjuvantă, dacă a fost cazul. Designul studiului a fost unul complex, pacienţii fiind incluși indiferent de expresia PD-L1, stadiul de boală și administrarea chimioterapiei adjuvante.

Evaluarea statistică a avut un design ierarhizat, foarte original.
Obiectivul primar al studiului, DFS la pacienţii cu stadiu II-IIIA de boală și PD-L1≥1%, a fost atins (HR=0,66), la fel și pentru subgrupul de pacienţi cu stadiu de boală IB-IIIA și PD-L1≥1% (HR=0,79) (obiectiv secundar în cadrul studiului). În populaţia generală de studiu (stadiu IB-IIIA indiferent de statusul PD-L1), valoarea „p” nu a atins semnificaţia statistică.

Datele de supravieţuire generală nu sunt încă mature, dar, pe baza rezultatelor prezentate până acum, se întrevede posibilitatea unui nou standard de tratament, cel puţin pentru pacienţii cu scor PD-L1 pozitiv, după intervenţie chirurgicală radicală și chimioterapie adjuvantă, și anume imunoterapie adjuvantă pe o perioadă de un an.

ars medici2

Studiul Keynote-091 are rezultate preliminare publicate în 2022. Este, de asemenea, un studiu global, dublu-orb, de fază III, care compară administrarea adjuvantă a pembrolizumab timp de un an vs. placebo la pacienţi cu NSCLC stadiu IB-IIIA după rezecţie completă și chimio­terapie adjuvantă.

Obiectivele primare ale studiului au fost DFS pentru întreaga populaţie de studiu și pentru subgrupul cu scor PD-L1≥50%. DFS a fost semnificativ îmbunătăţit în urma administrării pembrolizumab în populaţia generală inclusă în studiu (HR=0,76); în subgrupul de pacienţi cu scor PD-L1≥50%, bariera de semnificaţie statistică nu a fost atinsă (mediană de DFS neatinsă pe niciunul dintre braţe).

Din datele disponibile până acum se poate contura concluzia că pembrolizumab adjuvant poate deveni standard terapeutic de adjuvanţă la pacienţii cu NSCLC stadiu IB-IIIA, după intervenţie chirurgicală radicală și chimioterapie adjuvantă.

Sunt în desfășurare trialuri clinice care urmăresc administrarea adjuvantă a altor molecule de agenţi imunoterapici (durvalumab, nivolumab) și ale căror rezultate sunt așteptate în viitorul apropiat; cert este că peisajul tratamentului adjuvant al cancerului bronhopulmonar non-microcelular a suferit schimbări redutabile în ultimii ani, care vor determina probabil și schimbarea abordării terapeutice la momentul eventualei recidive sistemice a acestor pacienţi. Dacă pentru pacienţii cu mutaţii activatoare EGFR, tratamentul adjuvant cu osimertinib este deja standard of care, pentru pacienţii cu rearanjament ALK pozitiv, rezultatele trialului clinic ALINA sunt în așteptare.

Preluare din volumul „Terapii moderne în cancer 2022”, editat de „Viaţa Medicală”

(P):

AZ RespirMaterial viata medicala_06_print_page-0001

Etichete: cancer bronhopulmonar tratament cancer bronhopulmonar radioterapia chimioterapie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC