Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul diabetului zaharat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU joi, 16 ianuarie 2014
   Insuficienţa cardiacă este o problemă majoră de sănătate publică şi principala cauză de spitalizare la pacienţii cu vârsta de peste 65 de ani. Diabetul zaharat este o boală cronică progresivă şi un factor binecunoscut de risc pentru insuficienţa cardiacă. Studiul Framingham a demonstrat pentru prima dată faptul că bolnavii diabetici au un risc crescut de insuficienţă cardiacă: de două ori mai mare la bărbaţii diabetici şi de cinci ori mai mare la femeile diabetice (1). Urmărirea pacienţilor din baza de date Kaiser Permanente a arătat că, la indivizii cu diabet zaharat, insuficienţa cardiacă s-a dublat, de la 33 de cazuri la 1.000 de subiecţi cu vârsta între 45 şi 54 de ani la 68 de cazuri la 1.000 de subiecţi cu vârsta între 55 şi 64 de ani; la cei cu vârsta între 65 şi 74 de ani, insuficienţa cardiacă a ajuns la 135 de cazuri la 1.000 de subiecţi (2). Bolnavii cu insuficienţă cardiacă au, de asemenea, un risc crescut de a face diabet zaharat. În timpul unei perioade de urmărire de trei ani a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă fără diabet zaharat, 29% au dezvoltat diabet, în comparaţie cu 18% din subiecţii de control (3).
   În ultimii ani, prevalenţa diabetului, în special a diabetului de tip 2, a crescut continuu. Registrul SOLVD a găsit că 23% din cei 6.076 de bolnavi cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng aveau diabet zaharat (4). Datele din alte registre au arătat situaţii similare, sugerând o prevalenţă a diabetului zaharat (atât de tip 1, cât şi de tip 2) la bolnavii cu insuficienţă cardiacă de aproximativ 20–25%.
   Numeroşi agenţi antidiabetici se folosesc la ora actuală pentru tratamentul diabetului zaharat. Tratamentul precoce al diabetului zaharat are beneficii pe termen lung. Alegerea agenţilor antidiabetici la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este controversată, în principal deoarece pacienţii cu insuficienţă cardiacă au fost excluşi din majoritatea trialurilor clinice majore cu agenţi antidiabetici. Siguranţa agenţilor antidiabetici la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este neclară. În absenţa trialurilor clinice randomizate cu pacienţi cu diabet zaharat şi insuficienţă cardiacă, tratamentul este ghidat numai de date observaţionale, trebuind să extrapolăm informaţiile de la populaţiile diabetice generale. Studiile observaţionale au raportat rezultate diferite la pacienţii diabetici cu insuficienţă cardiacă trataţi cu diferiţi agenţi antidiabetici orali.
   Unele studii au comparat două strategii antidiabetice diferite: cea intensivă şi cea standard. La bolnavii diabetici, scăderea HbA1c conduce la reducerea complicaţiilor microvasculare. Reducerea HbA1c nu pare să scadă riscul cardiovascular decât dacă este implementată în stadiile precoce ale diabetului zaharat, de aici decurgând necesitatea diagnosticării precoce a diabeticilor. Studiile au raportat că, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, menţinerea HbA1c între 7,1 şi 7,8 se asociază cu cel mai mic risc de mortalitate.
   Principalele clase de antidiabetice orale sunt sulfonilureicele, biguanidele, tiazolidindionele, meglitinide, inhibitori de alfa-glucozidază (acarboza), agonişti de GLP-1, inhibitori de DPP-4 şi combinaţii între acestea.
   Sulfonilureicele sunt medicamente folosite frecvent în diabetul zaharat, care cresc secreţia endogenă de insulină. Principalele efecte secundare constau în stimularea retenţiei hidrice şi creşterea riscului de hipoglicemie. Nu există trialuri clinice randomizate în legătură cu administrarea sulfonilureicelor la pacienţii cu diabet zaharat şi insuficienţă cardiacă. Date fiind controversele legate de utilizarea sulfonilureicelor la pacienţii cardiovasculari, sunt necesare studii care să determine impactul real al acestor agenţi asupra bolnavilor cu diabet şi insuficienţă cardiacă.
   Metforminul este o biguanidă care previne hiperglicemia prin influenţarea gluconeogenezei hepatice. Nu se asociază cu creşterea greutăţii corporale sau hipoglicemie. Principala îngrijorare este legată de riscul instalării acidozei lactice, ca efect secundar al tratamentului cu metformin. Două studii efectuate în 2005 au arătat beneficiile şi totodată siguranţa administrării metforminului la pacienţii cu insuficienţă cardiacă (5). Datele existente împotriva administrării metforminului nu sunt puternice, aşa că medicamentul este recomandat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat tip 2.
   Tiazolidindionele sunt activatori ai receptorilor PPAR-gama care facilitează acţiunea insulinei, cresc preluarea glucozei de către celule şi scad rezistenţa la insulină. Sunt eficiente în scăderea nivelului HbA1c şi au, de asemenea, efecte benefice vasoprotectoare. Principalele efecte secundare sunt creşterea greutăţii corporale şi retenţia hidrică, în special dacă se administrează în paralel cu insulina. O analiză efectuată de Singh şi colab. a confirmat agravarea insuficienţei cardiace la pacienţii trataţi cu tiazolidindione (6). În absenţa unor date suficiente, tiazolidindionele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă cardiacă clasa III/IV NYHA, aceasta fiind recomandarea actuală a American Heart Association şi American Diabetes Association (7).
   Insulina are un rol controversat la bolnavii diabetici cu insuficienţă cardiacă. Diabetul per se se asociază cu creşterea mortalităţii la bolnavii cu insuficienţă cardiacă. Un studiu condus de Smooke şi colab. a arătat că pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi diabet zaharat trataţi cu insulină au un risc mult crescut de deces în comparaţie cu pacienţii fără diabet şi cu cei cu diabet şi insuficienţă cardiacă netrataţi cu insulină, însă aceasta ar putea fi doar urmarea bolii avansate (8). Nu există studii clinice randomizate cu insulină la pacienţii diabetici cu insuficienţă cardiacă.
   GLP-1 mimeticele şi inhibitorii de DPP-4 alcătuiesc sistemul incretinelor; studiile cu aceşti agenţi sunt încă nefinalizate. Principalele incretine sunt GLP-1 (glucose like peptide-1) şi GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide). GLP-1 mimeticele reduc HbA1C, au un risc mic de hipoglicemie, nu produc retenţie hidrică şi promovează scăderea în greutate.

 

   În concluzie, există puţine date despre tratamentul antidiabetic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Sunt aşteptate studii prospective care să examineze strategiile terapeutice la pacienţii cu diabet şi insuficienţă cardiacă acută sau cronică. Metforminul ar trebui să fie agentul terapeutic iniţial, iar tiazolidindionele ar trebui evitate. Este foarte importantă diagnosticarea precoce a diabetului la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, deoarece un bun control glicemic în stadiile precoce de boală poate reduce riscul cardiovascular pe termen lung.
Bibliografie

1. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979 May 11;241(19):2035-8

2. Iribarren C, Karter AJ, Go AS, Ferrara A, Liu JY, Sidney S, Selby JV. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation. 2001 Jun 5;103(22):2668-73

3. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001 Sep;24(9):1614-9

4. Das SR, Drazner MH, Yancy CW, Stevenson LW, Gersh BJ, Dries DL. Effects of diabetes mellitus and ischemic heart disease on the progression from asymptomatic left ventricular dysfunction to symptomatic heart failure: a retrospective analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Prevention trial. Am Heart J. 2004 Nov;148(5):883-8

5. Eurich DT, Majumdar SR, McAlister FA, Tsuyuki RT, Johnson JA. Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2345-51

6. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Thiazolidinediones and heart failure: a teleo-analysis. Diabetes Care. 2007 Aug;30(8):2148-53

7. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, Fonseca V, Grundy SM, Horton ES, Le Winter M, Porte D, Semenkovich CF, Smith S, Young LH, Kahn R; American Heart Association; American Diabetes Association. Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive heart failure: a consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. October 7, 2003. Circulation. 2003 Dec 9;108(23):2941-8

8. Smooke S, Horwich TB, Fonarow GC. Insulin-treated diabetes is associated with a marked increase in mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J. 2005 Jan;149(1):168-74

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.