Insuficienţa cardiacă este o problemă
majoră de sănătate publică şi principala cauză de spitalizare la pacienţii cu
vârsta de peste 65 de ani. Diabetul
zaharat este o boală cronică progresivă şi un factor binecunoscut de risc
pentru insuficienţa cardiacă. Studiul Framingham a demonstrat pentru prima dată
faptul că bolnavii diabetici au un risc crescut de insuficienţă cardiacă: de
două ori mai mare la bărbaţii diabetici şi de cinci ori mai mare la femeile
diabetice (1). Urmărirea pacienţilor din baza de date Kaiser Permanente a arătat
că, la indivizii cu diabet zaharat, insuficienţa cardiacă s-a dublat, de la 33
de cazuri la 1.000 de subiecţi cu vârsta între 45 şi 54 de ani la 68 de cazuri
la 1.000 de subiecţi cu vârsta între 55 şi 64 de ani; la cei cu vârsta între 65
şi 74 de ani, insuficienţa cardiacă a ajuns la 135 de cazuri la 1.000 de subiecţi
(2). Bolnavii cu insuficienţă cardiacă au, de asemenea, un risc crescut de a
face diabet zaharat. În timpul unei perioade de urmărire de trei ani a
bolnavilor cu insuficienţă cardiacă fără diabet zaharat, 29% au dezvoltat
diabet, în comparaţie cu 18% din subiecţii de control (3).
În
ultimii ani, prevalenţa diabetului, în special a diabetului de tip 2, a crescut
continuu. Registrul SOLVD a găsit că 23% din cei 6.076 de bolnavi cu disfuncţie
sistolică de ventricul stâng aveau diabet zaharat (4). Datele din alte registre
au arătat situaţii similare, sugerând o prevalenţă a diabetului zaharat (atât
de tip 1, cât şi de tip 2) la bolnavii cu insuficienţă cardiacă de aproximativ
20–25%.
Numeroşi agenţi antidiabetici se folosesc la
ora actuală pentru tratamentul diabetului zaharat. Tratamentul precoce al
diabetului zaharat are beneficii pe termen lung. Alegerea agenţilor
antidiabetici la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este controversată, în
principal deoarece pacienţii cu insuficienţă cardiacă au fost excluşi din
majoritatea trialurilor clinice majore cu agenţi antidiabetici. Siguranţa agenţilor
antidiabetici la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este neclară. În absenţa
trialurilor clinice randomizate cu pacienţi cu diabet zaharat şi insuficienţă
cardiacă, tratamentul este ghidat numai de date observaţionale, trebuind să
extrapolăm informaţiile de la populaţiile diabetice generale. Studiile observaţionale
au raportat rezultate diferite la pacienţii diabetici cu insuficienţă cardiacă
trataţi cu diferiţi agenţi antidiabetici orali.
Unele
studii au comparat două strategii antidiabetice diferite: cea intensivă şi cea
standard. La bolnavii diabetici, scăderea HbA1c conduce la reducerea complicaţiilor
microvasculare. Reducerea HbA1c nu pare să scadă riscul cardiovascular decât
dacă este implementată în stadiile precoce ale diabetului zaharat, de aici
decurgând necesitatea diagnosticării precoce a diabeticilor. Studiile au
raportat că, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, menţinerea HbA1c între 7,1 şi
7,8 se asociază cu cel mai mic risc de mortalitate.
Principalele
clase de antidiabetice orale sunt sulfonilureicele, biguanidele,
tiazolidindionele, meglitinide, inhibitori de alfa-glucozidază (acarboza),
agonişti de GLP-1, inhibitori de DPP-4 şi combinaţii între acestea.
Sulfonilureicele sunt medicamente
folosite frecvent în diabetul zaharat, care cresc secreţia endogenă de insulină.
Principalele efecte secundare constau în stimularea retenţiei hidrice şi creşterea
riscului de hipoglicemie. Nu există trialuri clinice randomizate în legătură cu
administrarea sulfonilureicelor la pacienţii cu diabet zaharat şi insuficienţă
cardiacă. Date fiind controversele legate de utilizarea sulfonilureicelor la
pacienţii cardiovasculari, sunt necesare studii care să determine impactul real
al acestor agenţi asupra bolnavilor cu diabet şi insuficienţă cardiacă.
Metforminul este o biguanidă care
previne hiperglicemia prin influenţarea gluconeogenezei hepatice. Nu se asociază
cu creşterea greutăţii corporale sau hipoglicemie. Principala îngrijorare este
legată de riscul instalării acidozei lactice, ca efect secundar al
tratamentului cu metformin. Două studii efectuate în 2005 au arătat beneficiile
şi totodată siguranţa administrării metforminului la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă (5). Datele existente împotriva administrării metforminului nu sunt
puternice, aşa că medicamentul este recomandat în tratamentul pacienţilor cu
diabet zaharat tip 2.
Tiazolidindionele sunt activatori ai
receptorilor PPAR-gama care facilitează acţiunea insulinei, cresc preluarea
glucozei de către celule şi scad rezistenţa la insulină. Sunt eficiente în scăderea
nivelului HbA1c şi au, de asemenea, efecte benefice vasoprotectoare.
Principalele efecte secundare sunt creşterea greutăţii corporale şi retenţia
hidrică, în special dacă se administrează în paralel cu insulina. O analiză
efectuată de Singh şi colab. a confirmat agravarea insuficienţei cardiace la
pacienţii trataţi cu tiazolidindione (6). În absenţa unor date suficiente,
tiazolidindionele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă cardiacă
clasa III/IV NYHA, aceasta fiind recomandarea actuală a American Heart Association şi American
Diabetes Association (7).
Insulina
are un rol controversat la bolnavii diabetici cu insuficienţă cardiacă.
Diabetul per se se asociază cu creşterea
mortalităţii la bolnavii cu insuficienţă cardiacă. Un studiu condus de Smooke şi
colab. a arătat că pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi diabet zaharat trataţi
cu insulină au un risc mult crescut de deces în comparaţie cu pacienţii fără
diabet şi cu cei cu diabet şi insuficienţă cardiacă netrataţi cu insulină, însă
aceasta ar putea fi doar urmarea bolii avansate (8). Nu există studii clinice
randomizate cu insulină la pacienţii diabetici cu insuficienţă cardiacă.
GLP-1
mimeticele şi inhibitorii de DPP-4
alcătuiesc sistemul incretinelor; studiile cu aceşti agenţi sunt încă
nefinalizate. Principalele incretine sunt GLP-1 (glucose like peptide-1) şi GIP (glucose-dependent
insulinotropic peptide). GLP-1 mimeticele reduc HbA1C, au un risc mic de
hipoglicemie, nu produc retenţie hidrică şi promovează scăderea în greutate.
În
concluzie, există puţine date despre tratamentul antidiabetic la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă. Sunt aşteptate studii prospective care să examineze
strategiile terapeutice la pacienţii cu diabet şi insuficienţă cardiacă acută
sau cronică. Metforminul ar trebui să fie agentul terapeutic iniţial, iar
tiazolidindionele ar trebui evitate. Este foarte importantă diagnosticarea
precoce a diabetului la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, deoarece un bun
control glicemic în stadiile precoce de boală poate reduce riscul
cardiovascular pe termen lung.
