Fiziopatologia
greţei şi a vărsăturilor
Reflexul de greaţă se declanşează prin
stimularea chemoreceptorilor şi mecanoreceptorilor din peretele tractului
gastrointestinal superior, ce pot fi activaţi atât de contracţia şi distensia
intestinului, cât şi de alterarea morfologică a acestora. Răspunsul emetic este
controlat de centrul vomei din bulbul rahidian. Nervii aferenţi acestuia se
formează la nivelul splanhnicului şi vagului abdominal, receptorilor
labirintici vestibulari, cortexului cerebral şi al zonei trigger
chemoreceptoare (ZTC). Aceasta este situată în zona adiacentă ariei postrema şi
conţine chemoreceptori sanguini şi pentru lichidul cefalorahidian. Între
centrul vomei şi ZTC există legături directe. Zona postrema este bogată în
receptori de dopamină şi este o ţintă pentru antagoniştii de haloperidol,
metoclopramid şi fenotiazine. Receptorii colinergici, histaminici 1 şi
muscarinici sunt prezenţi în nucleul ambiguu şi nucleul vestibular lateral.
Receptorii 5-hidroxitriptaminici (5HT) se află în interiorul ariei postrema şi
pot activa eliberarea dopaminei.
Adunarea mondială a sănătăţii,
organismul de decizie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a votat, la 21 mai
2014, rezoluţia* vizând integrarea şi creşterea capacităţii serviciilor de
îngrijiri paliative ca parte componentă a sistemelor de sănătate. Rezoluţia
este un pas major în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel mondial,
deoarece miniştrii sănătăţii şi-au asumat astfel dezvoltarea serviciilor, mai
ales în comunitate, sprijinul aparţinătorilor prin programe de informare şi
instruire, dezvoltarea de programe educaţionale pentru profesionişti, de
ghiduri şi protocoale clinice, de instrumente de monitorizare a calităţii
serviciilor oferite, facilitarea accesului la medicaţie adecvată pentru pacienţi,
precum şi parteneriate cu societatea civilă în asigurarea îngrijirilor.
*http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf
Medicamentele citostatice stimulează
eliberarea de mediatori diferiţi din celulele endocrine ale tractului
gastro-intestinal, dar şi direct zona trigger chemoreceptoare. Astfel,
radicalii liberi produşi de citostatice duc la eliberarea de 5-hidroxitriptamină
din celulele enterocromafine, care stimulează receptorii 5HT-3 de pe terminaţiile
nervoase vagale ale peretelui intestinal. Aceste fibre nervoase ajung în
structurile trunchiului cerebral, inclusiv în zona postrema şi ZTC.
ZTC este situată în afara barierei
hemato-encefalice şi detectează substanţele după ce trec prin tractul
gastro-intestinal în sânge, inclusiv citostaticele. În această zonă din creier
există o varietate de receptori pentru neurotransmiţători, care sunt implicaţi în
percepţia greţei şi vomei. Aceştia includ neurokinin-1, 5-HT3 şi receptorii
dopaminergici D2, având ca neurotransmiţători substanţa P, 5-HT (serotonină),
dopamină şi acetilcolină, dar şi receptorii canabinoizi. Nervul vag reprezintă
legătura fiziologică dintre creier şi tractul gastrointestinal. Receptorii
dopaminergici de la nivelulul ZTC sunt stimulaţi de concentraţii mari de
substanţe emetogene, cum ar fi calciul, ureea, morfina, digoxinul,
medicamentele citotoxice etc. Aria postrema primeşte informaţii şi de la
nivelul aparatului vestibular. Din aria postrema pornesc căi de conducere către
nucleul tractului solitar din trunchiul cerebral, ce primeşte informaţii şi de
la nivelul zonei chemoreceptoare trigger, cortexul cerebral, talamus şi
hipotalamus, sistemul vestibular şi, prin fibre vagale şi splanhnice, de la
nivelul faringelui, tractului gastrointestinal şi seroaselor. De aici sunt
transmise semnale eferente, rezultând în faza iniţială stimularea neuronilor
motori de contracţie intestinală în sens contrar direcţiei de transport efectiv
şi de contracţie puternică a stomacului. Urmează inhibarea neuronilor motori,
rezultând relaxarea fundului gastric şi a sfincterului esofagian inferior, ce
permite ejecţia toxinelor prin vărsătură. Neurotransmiţătorii dopamină,
serotonină şi substanţa P, precum şi sistemul endocanabinoid sunt actori-cheie în
acţiune. De aceea, medicamentele utilizate în prezent acţionează în principal
pe sistemele de receptori corespunzătoare.
Medicamente
antiemetice
Antagoniştii receptorilor 5-HT3
Dintre
diferitele tipuri de receptori ai serotoninei cu rol în ZTC, mai ales în vărsături
acute, cel mai important este 5-HT3. Antagoniştii de 5-HT3 sunt cele mai
importante medicamente pentru prevenirea greţurilor şi vărsăturilor, asociate
cu chimioterapie foarte sau moderat emetogenă. Substanţele comercializate sunt:
ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron şi 
palonosetron. Acestea
diferă în principal prin durata de acţiune şi afinitatea de legare de receptor (vezi tabelul).
În
general, antagoniştii de 5-HT3 sunt relativ bine toleraţi. Cele mai frecvente
efecte secundare includ dureri de cap, constipaţie şi simptome asemănătoare
gripei. Rareori, poate exista o creştere a transaminazelor. Setronele pot fi
utilizate pentru profilaxia simptomelor acute de greaţă şi vărsături.
Antagoniştii
receptorilor NK-1
Singurul reprezentant antagonist al
receptorilor neurokininici (NK), aprepitant, este disponibil şi sub formă cu
administrare intravenoasă (precursor dimeglumină fosaprepitant). Se utilizează
pentru profilaxia greţei şi vărsăturilor, în regimuri terapeutice cu potenţial
emetogen moderat şi este valoros în prevenirea greţurilor şi vărsăturilor întârziate.
Traversează bariera hemato-encefalică şi ocupă receptorii NK-1, astfel încât
substanţa P să nu mai poată lega receptorul. Pentru o terapie eficientă este
necesar să fie administrat cu o oră înainte de chimioterapie.
Educaţie şi dezvoltare
A
15-a ediţie a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative va avea loc la
Timişoara în perioada 23–25 octombrie 2015. Detalii şi înscrieri: www.anip.ro
Protocoale
clinice pentru îngrijiri paliative o nouă ediţie este disponibilă în
format tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii
pentru medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii
la tel.: 0268.513.598
Cursurile
online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să
aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de
boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt
disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor
din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“.
Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
Începând
cu decembrie 2014, o nouă serie de profesionişti din serviciile de paliaţie vor
putea aplica pentru Cursul de leadership
al European Palliative Care Academy (EUPCA) 2015–2017. Programul este
structurat pe module a câte cinci săptămâni (din septembrie 2015 până în mai
2017). Detalii: www.eupca.eu
Corticosteroizii
Corticosteroizii, în special dexametazona,
sunt utilizaţi în monoterapie sau în combinaţie cu alte substanţe, mai ales
antagonişti de 5-HT3 şi aprepitant sau fosaprepitant. Uneori, corticosteroizii
sunt deja parte din schema de tratament oncologic. În ceea ce priveşte
mecanismul de acţiune, se discută, printre altele, de influenţa asupra eliberării
de serotonină.
Alte substanţe
Antagoniştii
dopaminei, în trecut frecvent folosiţi, precum metoclopramidul, butirofenona
sau haloperidolul şi droperidolul, fenotiazinele precum prometazina au fost înlocuite
cu timpul de agenţi noi, cu eficienţă şi tolerabilitate mari. Aceste
medicamente sunt recomandate doar în profilaxia din regimuri cu potenţial
emetogen mic sau ca terapie de salvare atunci când se instalează greaţa sau vărsăturile,
în pofida profilaxiei. Olanzapina (antipsihotic) este folosit de asemenea ca
antiemetic – terapie de salvare – datorită efectului său asupra diverşilor
receptori cu rol în declanşarea greţei şi vărsăturilor.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii
paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul
dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie.
Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu
(Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare
Hospice „Casa Speranţei“)
