Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tratamentul hipertensiunii arteriale în accidentele vasculare cerebrale acute (1)

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA miercuri, 7 martie 2012

În abordarea accidentelor vasculare cerebrale, tratamentul hipertensiunii arteriale reprezintă o importantă problemă de practică. În cadrul rubricii Creierul vascular, dl acad. Constantin Popa realizează o sinteză a elementelor actuale de orientare terapeutică.

 

„Circulaţia cerebrală este parţial dependentă, parţial independentă de circulaţia cardiacă“.
(Claude Bernard)


În abordarea accidentelor vasculare cerebrale, tratamentului hipertensiunii arteriale constituie o importantă şi actuală problemă de practică. Prezentăm, în cele ce urmează, o sinteză a elementelor de orientare cu privire la modalitatea de intervenţie. Se va putea observa că autoreglarea circulaţiei cerebrale rămâne elementul de bază în neuro-cardiologia hemodinamică. Este necesară o cunoaştere cât mai precisă a acesteia şi individualizarea terapeutică în funcţie de etiologie. Elementele de orientare generală de care trebuie să ţinem seama se află în ghidurile naţionale, europene şi americane, care contribuie la deciziile optime în unităţile de stroke (urgenţe neurovasculare). Extinderea prezentării şi la alte entităţi decât infarctul şi hemoragia cerebrale a fost motivată de complexitatea fenomenelor vasculare cerebrale şi medulare.

   Riscurile şi beneficiile creşterii terapeutice acute a valorilor tensiunii arteriale (TA) după un eveniment neurologic acut sunt mai puţin clare. Este incorect să considerăm automat toate urgenţele neurologice asociate cu HTA drept condiţii ce necesită normalizarea promptă şi agresivă a TA. În multe urgenţe neurologice, HTA este un factor de modulare, nu cauza principală ce duce la apariţia leziunii SNC. Deciziile terapeutice se bazează pe cunoaşterea fiziologiei cerebrovasculare şi pe rezultatele studiilor clinice şi experimentale, uneori contradictorii.

Elemente de fiziologie cerebrovasculară

   Autoreglarea se referă la capacitatea creierului de a menţine un debit sanguin (DSC) aproape constant, indiferent de modificările (importante) ale TA sistemice. În mod normal, atât presiunea intracraniană (PIC), cât şi presiunea venoasă centrală (PVC) sunt neglijabile şi, în acest caz, presiunea de perfuzie cerebrală (PPC) este egală cu TA medie (TAm). Când autoreglarea este normală, DSC este menţinut în pofida variaţiilor TA, prin modificările rezistenţei vasculare cerebrale (RVC).
   La persoanele normotensive cu PIC normală, DSC de repaus este de 50 ml/100 g de ţesut cerebral/minut, valoarea rămânând constantă, în timp ce TA variază de la 50 la 150 mm Hg.
   Accidentul vascular cerebral ischemic, leziunea traumatică severă şi hemoragia subarahnoidiană (SAH) cu vasospasm pot altera autoreglarea cerebrovasculară în zonele lezate, încât DSC devine în întregime dependent de tensiunea arterială. La pacienţii cu HTA cronică fără suferinţă neurologică, se aplică aceleaşi formule, dar valoarea absolută a DSC de repaus este aceeaşi. „Curba autoreglării“ se deplasează spre dreapta şi intervalul de TAm se situează la un nivel mai înalt de 65–170 mm Hg.

Bazele ştiinţifice ale deciziilor terapeutice

   Argumentele pro sau contra tratamentului sunt trecute în revistă pentru fiecare din patologiile majore întâlnite în secţia de terapie intensivă. Întrucât aproape că nu există studii care să răspundă direct la întrebările clinice, deciziile se bazează pe extrapolarea datelor ştiinţifice existente. Un excelent studiu asupra acestui subiect este cel al lui Rose şi Mayer (Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in neurological emergencies. Neurocrit Care. 2004;1:287-99).

Accidentul vascular cerebral ischemic

   Aproximativ 700.000 de noi cazuri de stroke se semnalează anual în SUA, acesta fiind al treilea factor major de deces în majoritatea rapoartelor. Prognosticul după AVC ischemic variază în funcţie de ţară.
   Tratamentul fibrinolitic – introdus pentru prima dată în SUA în 1996, în Institutul nostru în 1998, şi extins în Europa în 2003 – permite repermeabilizarea obstrucţiei arteriale în „fereastra terapeutică de trei ore“.
   Patru cincimi din pacienţii cu stroke au TA crescută la internarea în spital, deşi numai o treime din ei au şi antecedente de hipertensiune. Această creştere este mai importantă la pacienţii anterior hipertensivi şi tinde să descrească spontan, în următoarele şapte-zece zile de la evenimentul neurovascular, cu declinul cel mai serios în primele 24–48 de ore şi mai ales la pacienţii care au avut cele mai mari valori iniţiale. În zece zile de la stroke, TA scade la aproximativ 90% din nivelul de bază. Întrebarea care se pune este dacă această creştere tranzitorie a TA schimbă morbiditatea sau mortalitatea şi dacă este necesară scăderea valorilor TA în faza acută.

Relaţia dintre TA şi perfuzia cerebrală

   Fluxul sanguin cerebral este în mod normal determinat de necesităţile metabolismului cerebral local şi este independent de TA, cu excepţia nivelurilor foarte scăzute sau foarte ridicate ale tensiunii arteriale, datorită autoreglării cerebrale. Mai multe studii au demonstrat că autoreglarea este stânjenită în zona stroke-ului şi aceste anomalii pot persista, într-o măsură mai mare sau mai mică, timp de câteva săptămâni.
   În zona unde artera este ocluzată, se formează o zonă densă de ischemie, înconjurată de o zonă unde fluxul sanguin este redus, dar ţesutul este încă viabil. Aceasta este penumbra ischemiei. În această zonă, vasele sunt deja dilatate, iar fluxul este complet dependent de PPC. Întrucât PPC reprezintă diferenţa dintre TAm şi PIC, orice scădere a presiunii sistemice poate teoretic să conducă la o scădere mortală a DSC, odată cu extinderea zonei de infarct.

Relaţia dintre TA iniţială şi prognosticul stroke-ului

   Se pare că atât tensiunea arterială foarte crescută, cât şi cea foarte scăzută, în zilele consecutive unui stroke acut, conduc la un prognostic mai rezervat.

Managementul TA post-AVC ischemic acut

   Tratamentul TA în stroke-ul acut este controversat, indiferent dacă se încearcă reducerea sau creşterea TA. Foarte puţine studii clinice sunt disponibile pentru a-i îndruma pe clinicieni. Se poate argumenta că există un avantaj teoretic în amânarea tratamentului cu antihipertensive prin aceea că ar asigura o presiune de perfuzie în perioada de după lezare, când creierul încearcă să repare vasele cerebrale deteriorate şi să restabilească autoreglarea cerebrală locală. Chamoro şi colab. (Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R. Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke. 1998 Sep;29:1850-3) au constatat că o scădere cu 20–30% a TA medii, în ziua a doua după declanşarea stroke-ului, aproape a triplat şansele de vindecare completă, fără nicio indicaţie de efect contrar al agenţilor hipotensivi.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.