Termenul elaţie are rădăcini latine şi semnifică o stare particulară în care
subiectul are o deosebită încredere în forţele sale şi manifestă o bună
dispoziţie debordantă, dublată de o creştere a activităţii motorii. Buna
dispoziţie nu depăşeşte graniţele normalului dacă tonusul afectiv nu este
excesiv, în raport nepotrivit cu situaţia bolnavului sau nu se însoţeşte de
alte manifestări psihopatologice. Dacă nu este produsă de droguri, autorii
anglosaxoni poziţionează această stare afectivă între euforie şi exaltare, mai
clar definită decât ele. Motivul pentru care aducem elaţia în prim-plan este
faptul că am întâlnit-o acolo unde nu ne aşteptam: în tabloul clinic al unei
psihoze proteiforme, în a cărei evoluţie s-au perindat perioade maniacale,
depresive şi schizoafective.
S. E., o tânără
care după absolvirea bacalaureatului şi înscrierea la facultate a necesitat
internarea într-un spital de psihiatrie pentru tulburări psihice acute, se
situa pe nivelul 31–40% în ceea ce priveşte funcţionarea globală. După
externare cu un diagnostic schizoafectiv, a fost dispensarizată timp de aproape
două decenii la centrul de sănătate mintală teritorial, timp în care
simptomatologia a evoluat ca o suprapunere fazică între fenomenologia bipolară
maniacal-depresivă şi cea schizo-afectivă. Faza de elaţie conţinea o dispoziţie
exuberantă, neaşteptat de optimistă, ieşită din comun, excesivă, caracterizată
printr-un entuziasm continuu. Elementul definitoriu era o supraestimare atât a
capacităţilor şi forţelor propriei persoane, cât şi a unora dintre cei din jur.
De exemplu, ar fi fost în stare, cu o voinţă puternică, să hipnotizeze pe
oricine sau să ducă la bun sfârşit orice, inclusiv absolvirea facultăţii. Un
alt aspect era cel de idealizare exagerată nu numai a mamei, ci şi a medicului
curant, pe care-l numea „idol“ şi „zeu“. Celelalte simptome maniacale erau şi
ele prezente: insomnie, fugă de idei, vorbire extaziată, cu abundenţă de
superlative. În faza depresivă, dispoziţia se prăbuşea ca un balon golit de
aer, într-o sumbră apatie, inactivitate, cu dispariţia interesului sau plăcerii
pentru toate, cu absenţa oricărei iniţiative comportamentale, care o imobiliza
în clinostatism. Ideaţia nefastă, de ruină şi de declin iremediabil, a produs
şi o tentativă de suicid. În sfârşit, intricându-se cu fazele maniacale şi
depresive, evoluţia a înregistrat perioade schizofreniforme cu delir polimorf
şi halucinaţii vizuale (n.b. nu
auditive), angoasă şi agitaţie psihomotorie dramatică. Schema terapeutică antipsihotică,
deşi a cuprins întreaga medicaţie etiologică dar şi ţintită, nu a obţinut
ameliorarea handicapului psihic.
Discuţii.A trecut aproape un secol de când, în 1921, Kraepelin a diferenţiat psihoza
bipolară maniaco-depresivă (PMD) de schizofrenie. În ultima vreme însă,
acumularea de observaţii clinice şi de interpretări din domeniul
neuroştiinţelor centrate pe sinapse, pe neuroreceptori şi transmiţători,
punctul de vedere al separării de către Kraepelin a celor două „insanităţi“ a
început să fie discutat şi în cele din urmă contestat de un grup de psihiatri
care susţin teoria existenţei unui continuu care leagă PMD de psihoza
schizoafectivă. Această teorie este susţinută clinic, aşa cum o facem şi noi
prin cazul pe care-l prezentăm, dar şi de studii comparative întreprinse asupra
aspectelor epidemiologice, neuroanatomice, genetice şi patofiziologice. Un
studiu efectuat la finele anilor ’80 a evidenţiat că pacienţii cu rude
schizoafective aveau o incidenţă mai mare de tulburări bipolare. Alte studii familiale
şi pe gemeni au relatat concordanţa şi suprapunerea celor două tipuri de
„insanitate“.
PMD şi schizofrenia, în ciuda diferenţelor
clinice, au în comun unele caracteristici epidemiologice ca: • vârsta apariţiei
• durată pe tot parcursul vieţii • distribuţie mondială • risc de sinucidere •
influenţe de gen • susceptibilitate genetică. Este plauzibilă teoria după care
clinica multor cazuri de PMD şi schizofrenie se potriveşte conceptului unei
legături care le uneşte cu un fir continuu. Argumentele cele mai atractive
pentru specialistul în disfuncţii mentale nocive sunt cele neuroanatomice.
Astfel, două studii care au utilizat rezonanţa magnetică au indicat amigdala ca
verigă de legătură: în PMD ar fi mărită, în schizofrenie ar fi redusă în
dimensiuni; ventriculii cerebrali ar fi dilataţi în ambele tipuri de
„insanitate“, dar în manie există şi o atrofie cerebeloasă, iar în schizofrenie
se însoţeşte cu atrofie corticală. Mai există însă şi modificări neuroanatomice
în PMD care nu au fost identificate în schizofrenie. Astfel, metabolismul şi
densitatea neuronală şi glială crescute se găsesc în PMD şi depresie, dar nu şi
în schizofrenie.
Într-un alt domeniu, cel al geneticii, cel
puţin două poziţii cromozomiale – 18p11 şi 22q11 – se pot asocia atât cu PMD,
cât şi cu schizofrenia.
Mai multe date neurobiologice şi
farmacologice aduc dovezi asupra faptului că între schizofrenie şi tulburările
bipolare există o legătură semnificativă. Într-adevăr, mai multe anomalii ale
neurotransmiţătorilor din PMD seamănă cu unele din schizofrenie. De exemplu,
sistemul dopaminergic, piatra de temelie a delirului, are o labilitate marcată
în ambele afecţiuni, aşa cum o demonstrează precipitarea comportamentelor
schizofrenice după administrarea de amfetamină. Agoniştii dopaminei precipită
accesele maniei la pacienţii susceptibili, iar anomalii ale activităţii
dopaminergice au fost notate în PMD. Atât în schizofrenie, cât şi în depresie,
activitatea serotoninergică a fost găsită anormală. Este acceptabilă supoziţia
că accesele de bipolaritate şi exacerbările schizofrenice ar fi urmarea
„inundării“ căilor dopaminice şi serotoninergice.
Dar argumentul cel mai convingător este
furnizat de terapeutică. Noile antipsihotice, cu acţiune duală atât asupra
dopaminei, cât şi asupra serotoninei, sunt active deopotrivă în tratamentul
schizofrenic şi în depresia majoră, reprezentând în acest din urmă caz o
alternativă în cazul rezistenţei la antidepresive. Mai mult, antidepresivele se
pot dovedi eficiente, aşa cum s-a întâmplat în unul din cazurile comunicate de
noi, în tratarea unor pacienţi schizoafectivi.
