Investigațiile de laborator utile pentru diagnosticul de TE sunt: hemograma completă cu examinarea microscopică a frotiului de sânge, teste de coagulare, teste de agregabilitate trombocitară, examenul histologic al măduvei osoase și teste moleculare pentru punerea în evidență a mutațiilor JAK2V617F, CALR și MPL.
Modificările constantelor hematologice ale sângelui periferic constau din număr crescut de trombocite, peste 450 x 109L (timp de >3 luni), creșterea inconstantă a numărului de leucocite, inconstant anemie ușoară, prezența pe frotiu de grupuri mari, agregate până la plaje de trombocite moderat anizocitare (fig. 6). Uneori, numărul real al trombocitelor este evaluat eronat mai redus de către analizorul automat, datorită aglutinării (clumping) acestora, favorizată și de activarea prin contact în urma traumatismului venopuncției și a prezenței anticoagulantului EDTA, care va fi înlocuit la repetarea numărătorii cu citratul de sodiu. În plus, evaluarea aproximativă a numărului de trombocite pe frotiul de sânge este o practică obișnuită în laboratorul de hematologie specializat. Examenul hematologic al sângelui periferic este util pentru practică, de exemplu, în cazul situațiilor cu fier scăzut în organism (microcitoză, VEM scăzut) la care este necesară diferențierea TE de trombocitozele secundare postsângerare cronică sau de o PV mascată de deficitul de fier.
Examinarea măduvei osoase arată o densitate a celularității medulare normală sau ușor crescută la 90% din pacienți, hiperplazie în principal a liniei megacariocitare cu megacariocite mari, uneori gigante, cu citoplasma abundentă, nucleu hiperlobulat (aspect de staghorn – coarne de cerb), aglomerate în grupuri laxe (fig. 7), hemosiderină, de regulă, în limite normale. Precursorii granulocitari și eritroizi sunt normal reprezentați, rareori moderat crescuți, reticulina poate apărea ușor îngroșată fără să depășească gradul 1. În TE, biopsia de măduvă osoasă se recomandă pentru diagnostic, ori de câte ori este posibil, pentru a permite diferențierea de acele cazuri de MFP care se pot manifesta inițial cu trombocitoză izolată, dar și de mPV (vezi și „Viața Medicală” nr. 28/13.07.2018). Aportul imunohistochimiei este redus. Examenul citogenetic nu constituie o investigație utilă pentru diagnostic, fiind rezervat
pentru acele situații în care există suspiciunea progresiei spre LAM.
Testele de coagulare de triaj (timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțial) sunt în limite normale, dar efectuarea lor este indicată în practica curentă deoarece permit diferențierea de alte cauze sistemice de sângerare, timpul de sângerare este normal, uneori ușor prelungit. Recent s-a constatat că testul de generare a trombinei (care este complet automatizat) și tromboelastograma pot pune în evidență riscul crescut de tromboză la pacienții cu TE, de exemplu, înaintea unei intervenții chirurgicale. Testele de agregare trombocitară sunt perturbate, îndeosebi cele la adrenalină, ADP și colagen, cele la ristocetină și acid arahidonic fiind în limite normale.
Nivelurile în ser ale acidului uric și ale vitaminei B12 pot fi crescute (la 25% din pacienți), dar aceasta nu constituie o caracteristică a bolii, ca de altfel nici creșterea în ser a fosfatazei alcaline serice și/sau a lacticodehidrogenazei. Pseudohiperpotasemia a fost însă descrisă frecvent în TE cu un număr mai mare de trombocite, ea fiind cauzată de eliberarea potasiului din trombocite în cursul coagulării și a retracției cheagului în containerul de recoltare.
Evidențierea mutațiilor driver din TE se face în sângele periferic prin tehnici de biologie moleculară, permite un diagnostic corect de TE la 85%–90% din pacienți și este considerată astăzi o investigație deosebit de utilă pentru diagnosticul acestei boli. Mutatia JAK2V617F se întâlnește la 50%–60% din pacienți și este sub formă heterozigotă, mutația CALR la 25% (la 70% din pacienții cu TE cu mutația JAK2–negativi) și mutația MPL la 4% dintre aceștia, mutațiile excluzându-se mutual, în sensul că prezența uneia exclude prezența celorlalte. Determinarea cantitativă a mutației JAK2 poate fi utilă în practică în unele situații pentru diferențierea de PV, având doar valoare orientativă (valori ≤50% se întâlnesc cu precădere în TE). Evidențierea uneia din mutațiile driver în serul unui pacient face inutilă căutarea prezenței celorlalte și invers. Aproximativ 10%–20% din pacienții cu TE diagnosticați ca atare conform criteriilor OMS sunt „triplu negativi”, adică toate cele trei mutații sunt absente. Rezultă că, în fața unui pacient cu număr crescut de trombocite, determinarea celor trei biomarkeri permite un diagnostic corect de TE la 85%–90% din cazuri. Totuși, cu toată valoarea pentru diagnosticul de TE a prezenței uneia din cele trei mutații, diagnosticul se poate stabili și în lipsa lor (fie sunt absente, fie imposibil de testat) pe baza datelor clinice, hematologice și histopatologice.
Investigarea imagistică este utilă atât la diagnostic, cât și pe parcursul bolii, doar pentru o evaluare mai precisă a dimensiunilor splinei (ecografie abdominală) și pentru decelarea și urmărirea evoluției unor tromboze profunde (ecografie Doppler, tomografie computerizată, angioRMN). Un algoritm de diagnostic al TE este prezentat în fig. 8.
Diagnostic diferențial
Trombocitoza este întâlnită relativ frecvent în practica medicală generală, reprezentând în majoritatea cazurilor un proces reactiv. Cauzele mai frecvente ale trombocitozei reactive sunt: infecțiile, neoplaziile maligne, inflamația cronică, hemoliza, sângerările acute și cronice, leziuni tisulare.
În practica curentă, una dintre situațiile adeseori întâlnite este o sângerare (în general, abundentă), urmată imediat de o trombocitoză reactivă (necesită proba timpului) sau, mai rar, a unui pacient cu TE ignorată și care sângerează abundent și la care poate fi necesară reducerea rapidă a numărului de trombocite în scop terapeutic. Trombocitoza congenitală este foarte rară și se asociază cu mutații activatoare ale genelor pentru Tpo sau pentru receptorul acesteia (Mpl). Dificultatea diagnosticului diferențial este însă mai accentuată în cazul altor NMP Ph (-) asociate cu trombocitoza. Importanța diferențierii este doar pentru prognostic, atitudinea terapeutică actuală fiind aceeași.
Diferențierea de PV poate fi dificilă atunci când valorile hemoglobinei și ale hematocritului sunt între cele două limite inferioare ale normalului, limite stabilite de ultimele două clasificări OMS din 2016 și din 2008 (vezi și „Viața medicală” nr. 28/13.07.2018), între 16,5 și 18,5 g/dL și între 49% și 52% pentru bărbați și respectiv între 16 și 16,5 g/dL și între 48% și 49,5% pentru femei și se asociază o trombocitoză peste valorile prevăzute de clasificarea OMS din 2016 (>450 x 109/L), iar valorile eritropoietinei serice nu sunt concludente. Aceste cazuri au fost etichetate „PV mascată” (mPV), denumire care este însă în curs de dispariție odată cu implementarea pe scară largă a ultimei clasificări, în urma căreia toate cazurile ce îndeplinesc criteriile sunt considerate PV constituiă. În aceste situații, dacă testarea moleculară nu este concludentă, examinarea histopatologică, efectuată de un hematopatolog experimentat și instruit pentru acest domeniu, devine absolut necesară. O ilustrare a aspectului măduvei osoase în TE si în mPV este făcută în fig. 9. Diferențierea TE de mPV este utilă în practica curentă pentru evidențierea acelor cazuri de PV care mimează TE, dar au o durată de viață mai scurtă, un risc mai mare pentru tromboze și pentru evoluție accelerată spre mielofibroză.
Diferențierea de MFP în stadiul incipient sau pre-MFP este, de asemenea, utilă deoarece aceasta din urmă are o rată de progresie spre MFP constituită și LAM semnificativ mai mare și mai rapidă și, implicit, o durată de viață semnificativ mai redusă comparativ cu TE. Ea se face în principal cu ajutorul aspectului histopatologic (fig. 10), utilizându-se însă și celelalte criterii recomandate de clasificarea OMS a bolilor mieloproliferative revizuită în 2016 (tabelul 2). Spre deosebire de aspectul
histopatologic al măduvei osoase din TE, cel din MFP în stadiul prefibrotic constă din Mgc aglomerate în grupuri strânse, nucleii sunt hipercromatici și prezintă lobulație neregulată, cu raport nucleo–citoplasmatic aberant, hiperplazie granulocitară și eritropoieză scăzută, dar fibroza reticulinică este minoră.
Rezultă că hiperplazia Mgc caracterizează toate NMP Ph (-), dar morfologia variază, fie că Mgc sunt marcat pleomorfe și formează grupuri laxe ca în PV, fie că sunt mari, mature și în grupuri mari ca în TE sau sunt intens pleomorfe cu nuclei mari hipolobulați și dispuse în câmpuri predominant paratrabeculare ca în MFP.
Rezultă că diagnosticul diferențial histopatologic ocupă un rol-cheie în delimitarea diverselor entități ale NMP Ph (-). El se face în prezent pe baza unei scheme de clasificare a OMS, revizuită încontinuu (ultima dată în 2016). S-a constatat însă că aplicabilitatea practică a acesteia este destul de dificilă, ea generând discrepanțe deloc neglijabile chiar între diagnostice stabilite de patologi reputați Astfel, până la descoperirea unor markeri moleculari cu mai extinsă și valabilă acuratețe pentru diagnostic, practicienii trebuie să fie conștienți de această reproductibilitate limitată a diagnosticului histopatologic.
Evoluție și complicații
Durata de viață a pacienților cu TE în SUA s-a dovedit a fi în medie de 19,8 ani (de 32,7 ani pentru cei <60 de ani), fiind superioară celor cu PV (13,5 ani și respectiv 23,8 ani), dar inferioară populației generale comparabile ca vârstă și sex. Pacienții cu TE „triplu negativi” au durata de viață cea mai lungă, similară cu cea a indivizilor sănătoși din loturile martor, cei cu mutația JAK2 și CALR una mai scurtă (19–20 de ani) și cei cu mutația MPL una inferioară acestora, de numai nouă ani.
Evenimentele trombotice constituie o complicație frecventă a NMP în general (frecvența estimată la pacienții cu TE – 20%), ele fiind legate patogenic întotdeauna de trombocite. În TE, ele reprezintă principala complicație a bolii, fiind responsabile de 13%–30% din decese. S-a constatat recent că frecvența acestora este cea mai mare la diagnostic, ea scăzând ulterior încă din primul an, datorită măsurilor profilactice instituite și a tratamentului citoreductor.
