Dislipidemia aterogenă, caracterizată prin hipertrigliceridemie, reducerea lipoproteinelor cu densitate înaltă (high density lipoprotein cholesterol, HDL-c), nivel normal sau crescut al lipoproteinelor cu densitate mică (low-density lipoprotein, LDL-c) reprezintă un important factor de risc cardiovascular modificabil (1).

În studiul Framingham, la persoanele cu diabet zaharat nivelul crescut al LDL-c a fost similar cu cel din populaţia generală (9% la bărbaţii cu DZ, respectiv 15% la femeile cu DZ) (2). În studiul National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) 1999-2000, procentul pacienţilor cu DZ și LDL-c peste 100 mg/dl a fost de 25,3%, comparabil cu cel din populaţia nediabetică (2).

În studiul UKPDS, pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (DZ2) au avut valori ale trigliceridelor cu 50% mai mari faţă de populaţia nediabetică (3). În studiul PREDATORR, desfășurat în România, 38,5% dintre participanţi au asociat dislipidemie (4).

Fiziopatologia dislipidemiei aterogene

Patogeneza dislipidemiei aterogene, a dislipidemiei diabetice este complexă și multifactorială, iar insulinorezistenţa (IR) joacă un rol esenţial în acest proces. Tulburările metabolismului lipoproteinelor includ anomalii calitative, cantitative și de cinetică ale fracţiunilor lipidice (tabel 1) (5).

IR cu creșterea fluxului acizilor grași liberi (AGL) în ficat joacă un rol central în promovarea dislipidemiei diabetice. Nivelul crescut al AGL promovează producţia hepatică a trigliceridelor, care, la rândul său, stimulează secreţia de apolipoproteine B și a lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută (very low density lipoprotein, VLDL).

Mecanismele fiziopatologice responsabile pentru apariţia tulburărilor lipoproteinelor includ: scăderea activităţii lipoproteinlipazei (LPL), cu diminuarea catabolismului chilomicronilor şi al particulelor de VLDL, creşterea activităţii lipazei adipocitare hormon-sensibile (HSL) (5), creşterea activităţii proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP); la acestea se adaugă și modificarea efectelor insulinei la nivelul ţesutului adipos și muscular (6).

La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 (DZ1) ce asociază dezechilibru metabolic important se observă frecvent hipertrigliceridemie cu reducerea HDL-c, dar în cele mai multe cazuri iniţierea tratamentului cu insulină corectează aceste modificări. Alte anomalii observate sunt sumarizate în tabelul 1.

Ţintele lipidice pentru pacienţii cu DZ

Conform noului ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC), al Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) și Societăţii Europene de Ateroscleroză (EAS), sunt încadraţi în categoria de risc foarte înalt pacienţii cu diabet zaharat și boală cardiovasculară (BCV) prezentă sau cu afectare a organelor-ţintă (proteinurie, eRFG sub 30 ml/min/1,73 m2, hipertrofie ventriculară stângă – HVS, retinopatie) sau cu cel puţin trei factori majori de risc (vârstă, hipertesiune arterială – HTA, dislipidemie, fumat, obezitate) sau cu durată a bolii de peste 20 de ani, precum și pacienţii cu DZ1 cu debut precoce (1-10 ani) (7,8).

Ţintele terapeutice în funcţie de riscul cardiovascular sunt evidenţiate în tabelul 2.

Conform Asociaţiei Americane a Inimii (AHA)/Colegiului American de Cardiologie (ACC), diabetul este o afecţiune cu risc crescut pentru boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) (9), iar factorii asociaţi care cresc riscul cardiovascular sunt:

1) durata crescută (≥10 ani de DZ2, ≥20 ani de DZ1);
2) raportul albumină/creatinină urinară ≥30mg/g;
3) eRFG <60 ml/min/1,73 m2;
4) retinopatia diabetică;
5) neuropatia diabetică;
6) index gleznă-braţ <0,9 (9).

Managementul tulburărilor metabolismului lipoproteinelor în DZ

Optimizarea stilului de viaţă

Optimizarea stilului de viaţă include reducerea excesului ponderal și menţinerea unei greutăţi optime, adoptarea unui pattern nutriţional sănătos cu efecte dovedite cardiovasculare (dieta mediteraneană, dieta DASH – dieta de intervenţie pentru stoparea hipertensiunii), activitate fizică zilnic sau timp de cel puţin 150 de minute/săptămână, reducerea aportului de grăsimi saturate și de tip trans, creșterea aportului de fibre alimentare, de stanoli și steroli vegetali, renunţarea la fumat etc.

Terapia farmacologică

În funcţie de riscul cardiovascular calculat și de valoarea LDL-c, ghidul Societăţii Europene de Cardiologie propune o abordare practică a măsurilor terapeutice (Fig. 1) (7), tratamentul cu statine reprezentând prima linie terapeutică. Intensitatea tratamentului este stabilită pe baza profilului de risc cardiovascular și a nivelurilor-ţintă recomandate pentru LDL-c (Fig. 1) (7). Pacienţii cu DZ și risc cardiovascular înalt sau foarte înalt necesită statină în regim intensiv.

Intensitatea tratamentului cu statine trebuie adaptată categoriei de risc. Regimul intens cu statine (atorvastatină 40-80 mg/zi sau rosuvastatină 20-40 mg/zi) determină scăderea LDL-c cu ≥50%, iar regimul moderat (atorvastatină 10-20 mg/zi, rosuvastatină 5-10 mg/zi, simvastatină 20-40 mg/zi, pravastatină 40-80 mg/zi, lovastatină 40 mg/zi, fluvastatină XL 80 mg/zi, pitavastatină 2-4 mg/zi) – o reducere cu 30-50% a LDL-c (10).

Dacă nu se atinge valoarea-ţintă pentru LDL-c, se recomandă adăugarea de ezetimib la statină (8). În cazul pacienţilor cu risc foarte crescut și LDL-c persistent crescut trataţi cu doză maximă tolerată de statină plus ezetimib sau la pacienţii cu intoleranţă la statină se recomandă inhibitorii de proprotein-convertază-subtilisin/kexin 9 (PCSK9) (8).

Intensificarea terapiei cu statine ar trebui luată în considerare înainte de introducerea combinaţiilor terapeutice (8). Asocierea statină-fibrat ar putea fi benefică la bărbaţii cu valori ale trigliceridelor ≥204 mg/dl și HDL-C ≤34 mg/dl. Tratamentul cu statine este contraindicat în sarcină sau la femeile de vârstă fertilă care nu folosesc măsuri contraceptive eficiente.

Concluzii

Reducerea LDL-c este asociată cu scăderea evenimentelor majore vasculare și a mortalităţii generale. Dislipidemia reprezintă un factor de risc cardiovascular modificabil, iar noile ghiduri recomandă pentru pacienţi cu risc foarte înalt scăderea LDL-c sub 55 mg/dl și reducerea cu 50% a nivelului de LDL-c faţă de valorile iniţiale.

Toţi pacienţii diabetici cu vârstă mai mare de 40 de ani şi cei sub 40 de ani cu multipli factori de risc cardiovascular sau cu afectare de organ-ţintă au indicaţie de tratament cu statine pentru prevenţia primară a evenimentelor cardiovasculare.

Material publicat în volumul „Diabet zaharat 2020”, editat de Viaţa Medicală