Ars Medici

TUSEA CONVULSIVĂ – o boală contagioasă, nu numai a copilăriei

de Dr. Vasilica UNGUREANU - nov. 14 2012

Considerată până nu demult o boală a copilăriei, infecţia cu Bordetella pertussis este întâlnită şi la alte grupe de vârstă. Supravegherea, diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni – mai frecvente decât se credea – sunt aduse în atenţie de dna dr. Vasilica Ungureanu.

Tusea convulsivă este o boală infecţioasă respiratorie, prevenibilă prin vaccinare, înalt contagioasă, determinată de Bordetella pertussis.

În ciuda acoperirii vaccinale înalte, tusea convulsivă rămâne o importantă problemă de sănătate publică pe plan mondial. Este o boală endemo-epidemică, cu izbucniri epidemice relativ frecvente, cu rate înalte de morbiditate/mortalitate, în special la grupele de vârstă cu risc crescut (nou-născuţi, copii mici, vârstnici).

La începutul secolului XX, tusea convulsivă a fost una din cele mai frecvente boli ale copilăriei, cu o incidenţă de aproximativ 150 la 100.000 de locuitori, o cauză majoră a mortalităţii infantile. După introducerea vaccinării antipertussis, în anii ’40, până spre 1980 s-a înregistrat o scădere a incidenţei bolii la aproximativ 1 la 100.000 de locuitori. Din anii ’80, s-a raportat o creştere a incidenţei tusei convulsive, una din explicaţii fiind îmbunătăţirea diagnosticului şi raportarea cazurilor de boală la adolescenţi şi adulţi.

Epidemiologia tusei convulsive s-a schimbat. Considerată o boală a copilăriei, s-a observat că, în ţările cu acoperire vaccinală mare la copii, boala s-a mutat şi la alte grupe de vârstă. Boala afectează acum copiii prea mici pentru a fi vaccinaţi, dar şi persoanele care nu mai sunt protejate de vaccin sau de imunitatea indusă prin boală – adolescenţi şi adulţi care au deja o perioadă prea mare de la ultima doză de vaccin sau de la boală.

Forma clasică a tusei convulsive la copil, înainte de introducerea vaccinării, este descrisă ca o tuse paroxistică, urmată de un inspir zgomotos şi, adesea, de vomă posttusivă, durata tusei putându-se prelungi de la 28 de zile până la trei luni. Această formă clasică a tusei convulsive mai este încă descrisă şi după introducerea vaccinării, dar cel mai adesea sunt întâlnite forme atipice.

De aceea, diagnosticul clinic este complicat prin eterogenitatea manifestărilor bolii. La adolescenţi şi adulţi, întâlnim adesea o formă medie faţă de boala de la copil; infecţia poate fi asimptomatică sau poate prezenta aspectul clasic.

Infecţiile asociate pot complica diagnosticul. Apoi, tusea convulsivă este de multe ori confundată cu infecţia determinată de adenovirusuri, virusul sinciţial respirator, Mycoplasma pneumoniae sauChlamydia pneumoniae, cu laringita, infecţiile tractului respirator superior, bronşita, sinuzita, astmul etc. De asemenea, vaccinarea poate modifica severitatea bolii.

Pentru un diagnostic corect şi pentru prevenirea acestei boli, ce poate avea urmări severe, în principal la grupele de vârstă extreme, cu risc crescut la îmbolnăviri şi complicaţii ale acestora, se impune o supraveghere atentă, o recunoaştere a manifestărilor clinice şi un diagnostic de laborator realizat cu ajutorul unor metode validate şi standardizate.

Supravegherea tusei convulsive

Pe plan mondial (şi european), se urmăreşte îndeaproape incidenţa acestei boli şi, totodată, se stabilesc măsurile de combatere şi prevenire. Astfel, în acest scop, şi în România se aplică metodologia de supraveghere a tusei convulsive, după o serie de criterii clinice, de laborator şi epidemiologice.

Criterii clinice – tuse cu durata de cel puţin două săptămâni şi cel puţin unul dintre următoarele trei simptome: • accese paroxistice de tuse • inspir zgomotos („whooping“) • vărsătură posttuse, în lipsa altei etiologii confirmate sau episoade de apnee la copilul în vârstă de sub 1 an.

Criterii de laborator – cel puţin unul din următoarele trei: • cultură pozitivă (izolarea B. pertussis dintr-un specimen clinic) • PCR pozitiv (detecţia acidului nucleic al B. pertussis într-un specimen clinic) • răspuns serologic specific (în principal, detectarea anticorpilor IgG antitoxină pertussis).

Criterii epidemiologice – o legătură epidemiologică (contact cu caz confirmat de tuse convulsivă).

Diagnosticul de laborator al tusei convulsive

Diagnosticul clinic şi de laborator, prin complexitatea sa, poate fi o provocare. Există două tipuri de abordare a diagnosticului.

1. Diagnostic direct: punerea în evidenţă a agentului etiologic, prin cultură sau prin reacţie PCR (polymerase chain reaction).

2. Diagnostic indirect: este reprezentat în special de diagnosticul serologic, care constă în detectarea anticorpilor specifici în serul pacienţilor infectaţi (anticorpi antipertussis, clasele IgA, IgG).

Alegerea căilor de diagnostic al tusei convulsive depinde atât de vârsta pacientului, cât şi de statusul imun al pacientului suspect de tuse convulsivă: • la sugari se recomandă cu prioritate obţinerea culturii sau PCR acolo unde cultura nu poate fi obţinută (prezentare la medic după două săptămâni de la debutul bolii sau antibioticoterapie efectuată înaintea recoltării aspiratului sau exsudatului nazofaringian); sensibilitatea diagnosticului serologic la sugar este scăzută, ca urmare a sistemului imun imatur, precum şi a interferenţei cu anticorpii materni • la copii se recomandă cultura sau PCR în primele zile de tuse, pentru cei nevaccinaţi, sau serologie, dacă vaccinarea nu a fost realizată în ultimii doi ani • la adulţi se recomandă serologie (de cele mai multe ori simptomatologia este atipică, iar pacientul se prezintă la medic după cel puţin două-trei săptămâni de la debutul bolii, când cultura şi PCR nu mai pot fi realizate).

Diagnosticul direct. Pentru izolarea agentului etiologic (B. pertussis) prin cultură, este important de menţionat că prelevarea probelor clinice (aspirat nazofaringian sau bronşic în mediu spitalicesc şi exsudat nazofaringian cu ajutorul tampoanelor cu aplicator din dacron sau rayon) trebuie să se realizeze precoce, la debutul bolii, înaintea administrării de antibiotice. Prelevatele clinice vor fi însămânţate imediat, la patul bolnavului, sau vor fi trimise în laborator în medii speciale de transport (mediu semisolid selectiv Regan-Lowe sau mediu de transport universal Amies sau Stuart ± charcoal). Însămânţarea se va face pe medii speciale, cel mai frecvent utilizat fiind Bordet-Gengou cu adaos de sânge de berbec, cu incubare la 35–37°C, în aerobioză, pentru trei-patru până la şapte zile. Prin PCR, o metodă moleculară modernă, se poate detecta ADN bacterian direct din prelevatul clinic (aspirat bronşic, exsudat nazofaringian), chiar şi după începerea antibioticoterapiei, dar nu mai târziu de două-trei săptămâni de la debutul bolii. PCR este o tehnică scumpă, dar mai sensibilă şi mai rapidă decât cultura, putând fi utilizată ca alternativă pentru diagnosticul rapid al tusei convulsive.

Diagnosticul indirect (serologic), ce constă în detectarea răspunsului imun al organismului, este util pentru diagnosticul cazurilor cu cultură negativă sau PCR nerealizabil şi în supravegherea epidemiologică; se efectuează pe probă unică de ser, recoltată la trei-patru săptămâni de la debutul bolii. Sensibilitatea testelor serologice tinde să fie mai scăzută decât specificitatea, în comparaţie cu cultura şi PCR. Testul serologic cel mai specific este ELISA, cu ajutorul căruia se detectează anticorpii IgA si IgG anti-toxină pertussis. Diagnosticul serologic nu poate face diferenţa între titrul postvaccinal şi titrul postinfecţie. Un titru pozitiv este luat în consideraţie pentru diagnosticul de boală la copiii mai mici de două luni şi alţi copii nevaccinaţi sau la persoane care au fost vaccinate în urmă cu aproximativ zece ani.

Tratamentul tusei convulsive

Tratamentul tusei convulsive constă în: • tratament simptomatic şi preventiv (izolare la domiciliu sau spitalizare, fluidifiante bronşice şi mucolitice, sedative ale tusei) • antibioticoterapie (în principal macrolide) • imunoprofilaxie prin vaccinare, conform planului naţional de imunizare.

Concluzii

• Concepţia că tusea convulsivă este o boală rară şi numai a copilăriei este greşită.

• Problema majoră în diagnosticul tusei convulsive este lipsa accesului la metodele de laborator validate şi standardizate.

• În România, diagnosticul de laborator se realizează numai la Institutul Cantacuzino, ceea ce explică subraportarea cazurilor de boală în ţara noastră şi, implicit, diminuarea măsurilor de combatere şi prevenire a tusei convulsive.

Notă autor:

Bibliografie selectivă

1. Brown Kristin, Pam Cassiday, Maria Lucia Tondella, Amanda Cohn, Kris Bisgard, MPH Chapter 10: Pertussis. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases (4th Edition, 2008)

2. Cherry JD. Pertussis in the preantibiotic and prevaccine era, with emphasis on adult pertussis. Clin Infect Dis. 1999 Jun;28 Suppl 2:S107-11

3. Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J.
2005 May;24(5 Suppl):S25-34

4. Centrul Naţional pentru Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile. Metodologia de supraveghere a tusei convulsive (actualizată la 25 iulie 2012)

5. Guiso N, Berbers G, Fry NK, He Q, Riffelmann M, Wirsing von König CH; EU Pertstrain group. What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar;30(3):307-12

6. Guiso N, de La Rocque F, Njamkepo E, Lécuyer A, Levy C, Romain O, Thollot F, Abitbol V, Soubeyrand B, Cohen R; French Pediatrics Groups Association Clinique et Thérapeutique Infantile du Val de Marne and Association FranÎaise de Pédiatrie Ambulatoire. Pertussis surveillance in private pediatric practices, France, 2002-2006. Emerg Infect Dis. 2008 Jul;14(7):1159-61

7. Güriş D, Strebel PM, Bardenheier B, Brennan M, Tachdjian R, Finch E, Wharton M, Livengood JR. Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990-1996. Clin Infect Dis. 1999 Jun;28(6):1230-7

8. Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics. 1997 Dec;100(6):E10

9. Lynn F, Reed GF, Meade BD. Collaborative study for the evaluation of enzyme-linked immunosorbent assays used to measure human antibodies to Bordetella pertussis antigens. Clin Diagn Lab Immunol. 1996 Nov;3(6):689-700

10. Murphy T, Bisgard K, Sanden G. Guidelines for the control of Pertussis outbreaks. Diagnosis and laboratory methods, 2000. Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services

11. Nelson JD. The changing epidemiology of pertussis in young infants. The role of adults as reservoirs of infection. Am J Dis Child. 1978 Apr;132(4):371-3

12. Riitta H. Clinical symptoms and complications of whooping cough in children and adults. Acta Paediatr Scand 1982;298(Suppl):13-20

13. Rosenthal S, Strebel P, Cassiday P, Sanden G, Brusuelas K, Wharton M. Pertussis infection among adults during the 1993 outbreak in Chicago. J Infect Dis.
1995 Jun;171(6):1650-2

14. Simondon F, Iteman I, Preziosi MP, Yam A, Guiso N. Evaluation of an immunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assay for pertussis toxin and filamentous hemagglutinin in diagnosis of pertussis in Senegal. Clin Diagn Lab Immunol. 1998 Mar;5(2):130-4
15. WHO/IVB/04.14. Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Immunization, Vaccines and Biologicals. World Health Organization

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

TUSEA CONVULSIVĂ – o boală contagioasă, nu numai a copilăriei

Din aceeași categorie