Acest lucru duce la o rată mică de supravieţuire, de aproximativ 17%, rată care crește în cazul pacienţilor depistaţi în faze incipiente ale bolii, sugerând necesitatea diagnosticului precoce și a implementării mijloacelor de screening pentru populaţia care prezintă factori de risc.

Cancerul pulmonar este principala cauză de deces prin cancer, în anul 2020 înregistrându-se aproximativ 1,8 milioane de decese la nivel mondial. Este cel mai frecvent tip de cancer la bărbaţi și al doilea la femei, după cancerul de sân.

Majoritatea cazurilor de cancer pulmonar sunt reprezentate de carcinomul fără celule mici (NSCLC), întâlnit în aproximativ 80-90% din totalul cazurilor, restul fiind reprezentate de carcinomul cu celule mici (SCLC). În cele ce urmează vom face referire la NSCLC.

Factori de risc

- fumatul de tutun;
- expunerea profesională – azbest, siliciu, radon, metale grele și hidrocarburi policiclice aromatice;
- poluarea atmosferică, inclusiv a aerului de interior – arderea cărbunelui în case slab ventilate, a lemnului și a altor combustibili solizi, fumul de la gătirea la temperaturi ridicate folosind uleiuri vegetale nerafinate, cum ar fi uleiul de rapiţă;
- factori genetici – responsabili de aproximativ 8% dintre cancerele pulmonare.

Tabloul clinic

Deși manifestările cancerului bronhopulmonar sunt diverse,
niciun simptom nu este patognomonic:
 manifestările cauzate de creșterea tumorală locală și diseminarea intratoracică: tuse, dispnee, durere toracică, hemoptizie, pneumonie, paralizie de corzi vocale, pleurezie, sindrom de venă cavă superioară, pericardită, sindrom Pancoast-Tobias;
 manifestările cauzate de metastazele la distanţă: pot fi prezente ca un prim semn al bolii; majoritatea pacienţilor sunt depistaţi în faze tardive, aproximativ 70% dintre ei prezentând metastaze la examenul iniţial; acestea pot fi asimptomatice sau pot produce diverse tulburări, în funcţie de localizare și dimensiuni; organele cel mai frecvent afectate sunt: sistemul nervos central, ficatul, glandele suprarenale și sistemul osos;
 simptomele generale nespecifice: astenie, anorexie, scădere ponderală, febră, anemie; apariţia manifestărilor generale nespecifice reprezintă un factor de prognostic nefavorabil;
 sindroamele paraneoplazice: se întâlnesc în proporţie de 10-20%; apar ca o consecinţă a creșterii secreţiei de hormoni ectopici de către ţesutul tumoral; apar mai frecvent în carcinomul cu celule mici și sunt reprezentate de:
– sindroame endocrine (sindromul Bartter, hipercalcemia,
ginecomastia);
– sindroame neurologice (sindromul Eaton-Lambert, encefalopatia limbică, sindromul paraneoplazic vizual);
– sindroame cutanate sau musculoscheletale (osteoartropatia pulmonară hipertrofică, acanthosis nigricans, dermatomiozita);
– sindroame cardiovasculare și hematologice (tromboflebite migratorii, endocardita trombotică abacteriană);
– sindroame renale (glomerulonefrite, sindrom nefrotic).

Investigaţiile paraclinice

Pentru diagnosticul și stadializarea cancerului pulmonar sunt necesare teste imagistice și analize tisulare/patologice care să precizeze atât tipul histopatologic, cât și prezenţa mutaţiilor genetice.

1. Radiografia pulmonară
Este prima investigaţie care poate sugera diagnosticul de cancer pulmonar în prezenţa unei opacităţi tumorale, atelectazie, consolidări, efuziuni pleurale sau lărgirea mediastinului. O meta­analiză publicată în 2019 sugerează că sensibilitatea radiografiei toracice pentru cancerul pulmonar simptomatic este de doar 77-80%, de aceea practicienii ar trebui să ia în considerare necesitatea unei investigaţii suplimentare la pacienţii cu risc crescut care au o radiografie toracică fără modificări.

2. Tomografia computerizată toracică (CT)
CT oferă informaţii suplimentare despre localizarea și extensia tumorii, prezenţa adenopatiilor sau a metastazelor. Cu toate acestea, criteriile CT pentru adenopatie se bazează numai pe dimensiune și nu reflectă întotdeauna cu exactitate prezenţa sau absenţa metastazelor tumorale. CT poate fi considerată o tehnică ce oferă un plan de acţiune pentru o etapă de confirmare ulterioară.

3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
PET-CT este o tehnică clasică de imagistică pentru diagnosticul, stadializarea și re-stadializarea cancerului pulmonar, evaluarea efectului terapeutic și a prognosticului acestuia. În plus, valoarea maximă standardizată de absorbţie (SUV max) se corelează cu tipul patologic și gradul de diferenţiere al cancerului pulmonar și este un indicator al capacităţii proliferative a celulelor neoplazice
pulmonare.
4. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
RMN este utilizată în diferenţierea tumorii de atelectazia de însoţire, în determinarea invaziei cardiace, mediastinale, parietale, ganglionare, având avantajul lipsei iradierii. Studiul „Streamline L” a arătat performanţe diagnostice echivalente între RMN „total” (al întregului corp) și PET-CT asociat cu RMN ţintit la nivelul organului cu suspiciune de metastază, privind dimensiunea tumorii, invazia și stadializarea metastatică, intervalul de timp scăzut pentru completarea stadializării și costurile de diagnostic, comparativ cu standardul de stadializare.

5. Bronhoscopia
Este examenul de elecţie pentru vizualizarea modificărilor endobronșice și pentru recoltarea de ţesut în vederea diagnosticului histopatologic de certitudine.

Bronhoscopia flexibilă este procedura recomandată pentru toţi pacienţii suspectaţi de cancer pulmonar, prezentând o sensibilitate de 88% pentru leziunile situate central, respectiv de 78% în diagnosticul bolii periferice (36-88%, conform metodei de biopsie folosită).

Modificările endobronșice pot fi semne directe ale procesului tumoral propriu-zis și/sau semne de însoţire ale bronhiilor și ţesutului pulmonar juxtatumoral.

Combinarea bronhoscopiei cun ultrasonografia endobronșică (EBUS) și/sau endoesofagiană (EUS) permite atât diagnosticul, cât și stadializarea cancerului pulmonar, prin evaluarea ganglionilor limfatici regionali, având o sensibilitate de 86% și o valoare predictivă negativă de 88%.

În plus, puncţia ganglionară transbronșică (TBNA) este mai puţin invazivă comparativ cu mediastinoscopia, iar specimenele citologice obţinute prin TBNA sunt potrivite pentru testarea moleculară pentru EGFR (gena receptorului factorului de creștere epidermală), KRAS (oncogena virală omoloagă a sarcomului Kirsten rat), ALK (limfom kinaza anaplastică) etc.

În cazul leziunilor periferice se indică puncţia aspirativă transtoracică percutană cu ac fin și/sau biopsie, sub ghidaj CT. Biopsia cu ac fin are o acurateţe de aproximativ 88%, o sensibilitate de 90% și o rată fals negativă de 22%.

Cel mai mare dezavantaj al procedurii este riscul de pneumotorax, de până la 50%. În afara tehnicii clasice de efectuare a bronhoscopiei, utilizând lumina albă, în ultimii ani au fost dezvoltate tehnici de examinare utilizând diverse lungimi de undă.

a. Bronhoscopia cu autofluorescenţă (AFB) oferă posibilitatea de a diferenţia ţesutul celular normal de ţesutul displazic și carcinomul in situ, datorită floroforilor endogeni, substanţe care absorb și emit fluorescenţa verde când sunt expuse la lumină violet sau albastră, fiind o tehnică cu posibilă utilitate în screeningul cancerului pulmonar.

Autofluorescenţa este indicată și pentru monitorizarea pacienţilor cu displazie sau carcinom in situ, permiţând stabilirea intervalului de rezecţie chirurgicală și determinând astfel reducerea ratei de recurenţă postoperatorie.

b. Narrow-band imaging (NBI) este o tehnică ce îmbunătăţește vizualizarea arhitecturii microvasculare endobronșice. S-a demonstrat faptul că NBI este mai bun decât AFB în detectarea leziunilor premaligne ale căilor respiratorii, prezentând o sensibilitate, specificitate și un raport de probabilitate de diagnostic de 80%, 84% și, respectiv, 31,49%.

NBI permite diferenţierea dintre carcinomul in situ, tumorile micro-invazive și invazive, putând orienta către diagnosticul de adenocarcinom sau tumoră scuamoasă.

c. Bronhovideoscopia cu magnificare înaltă (HMB) poate evidenţia sistemul vascular al mucoasei bronșice, având o putere de magnificare de 55 până la 110 ori, datorită combinaţiei dintre sistemul video pentru mărire a imaginii și sistemul de fibre optice pentru orientarea bronhoscopului. HMB ar putea detecta displazia mai precis decât bronhoscopia cu fluorescenţă, cu o sensibilitate și o specificitate de 71,4%, respectiv 90,9%.

d. Tomografia cu coerenţă optică (OCT) poate fi utilă în combinaţie cu bronhoscopia cu autofluorescenţă în diferenţierea cancerului invaziv de carcinomul in situ și a displaziei de metaplazie, hiperplazie și ţesut normal, prin măsurarea cantitativă a grosimii epiteliului și a modificărilor din structura acestuia.

e. Endomicroscopia laser confocală (CLE) reprezintă o nouă tehnologie optică ce permite vizualizarea neinvazivă, în timp real, a imaginilor histologice cu ajutorul unui laser cu lungime de undă de 488 nm direcţionat către spaţiile alveolare.

Sonda subţire semiflexibilă poate fi introdusă în căile respiratorii distale prin canalul de lucru al bronhoscopului și, datorită rezoluţiei laterale de 3 μm și adâncimii de focalizare de 50 μm, poate fi considerată o endomicroscopie tridimensională, obţinând informaţii privind diferenţele dintre diferitele subtipuri de cancer pulmonar în funcţie de componenta stromală și parenchimatoasă, permiţând identificarea carcinomului
pulmonar în probe ex-vivo.

f. Spectroscopia cu laser Raman (LRS) este o metodă experimentală ce poate oferi un diagnostic în timp real, pe baza analizei de benzi spectrale asemănătoare amprentelor din ţesuturi cu
diverse compoziţii moleculare.

Poate fi utilă în îmbunătăţirea specificităţii pentru detecţia precoce a leziunilor canceroase, în combinaţie cu fibrobronhoscopia în lumină albă sau cu autofluorescenţă, cu o sensibilitate de 96% și o specificitate de 91%.

6. Toracocenteza
În prezenţa unui revărsat pleural, toracocenteza reprezintă metoda utilizată atât în scop diagnostic, cât și în scop paliativ. Dacă examenul citologic este negativ, se recomandă biopsia pleurală ghidată imagistic sau toracoscopia chirurgicală.

7. Metode chirurgicale invazive
În cazul în care aceste tehnici nu oferă posibilitatea unui diagnostic precis, se poate recurge la metode chirurgicale invazive, precum mediastinoscopia, mediastinotomia, toracoscopia sau chirurgia toracoscopică (VATS).

Biopsia tisulară, standardul de aur

În prezent, biopsia de ţesut este standardul pentru diagnosticul molecular al cancerului, fiind indicat a se obţine utilizând tehnica cel mai puţin invazivă, din tumora primară sau din metastaze (cu excepţia metastazelor osoase).

Pe de altă parte, heterogenitatea tumorală și posibilitatea transformării tumorii prezintă provocări semnificative în managementul bolii. Efectuarea de biopsii repetate pe parcursul evoluţiei bolii neoplazice este adesea dificilă, riscantă, costisitoare și de multe ori imposibil de realizat.

Drept urmare, a apărut necesitatea unor noi metode, mai puţin invazive, care ar putea detecta în mod eficient schimbările la nivel molecular apărute pe parcursul tratamentului și ar identifica alte mecanisme de rezistenţă care pot necesita tratament alternativ (transformarea SCLC, amplificarea MET, modificări HER2 etc.).

În acest sens, biopsia lichidă presupune o simplă probă de sânge recoltată într-un kit special, care permite testarea pe o varietate de biomarkeri de cancer, cum ar fi ADN-ul tumorii circulante (ADNct), microARN și celulele tumorale circulante (CTC).

În același timp, testarea ADNct le poate aduce beneficii pacienţilor care nu sunt trataţi prin proceduri invazive sau atunci când nu există suficiente probe de ţesut și pentru testarea moleculară. Cu toate acestea, un rezultat negativ al biopsiei lichide nu exclude prezenţa unor modificări oncogene, iar testele bazate pe biopsia tisulară trebuie efectuate ori de câte ori este posibil.

Imunohistochimia a devenit atât o metodă-cheie în diagnosticul primar al cancerului, cât și un biomarker predictiv al evoluţiei bolii. În cazurile de NSCLC în care subtiparea specifică nu este posibilă doar prin intermediul examenului morfologic, testele imunohistochimice sunt recomandate.

Factorul de transcripţie tiroidian 1 (TTF1) și/sau Napsin A pozitive sunt asociate cu diagnosticul probabil de adenocarcinom, în timp ce p40, CK5/6 și TP63 (p63) pozitive sunt asociate cu
diagnosticul probabil de carcinom scuamos. Dacă ambele sunt
negative, diagnosticul este de NSCLC nespecificat (NOS).

Markeri moleculari

Dintre cele trei subtipuri histologice principale ale NSCLC, adenocarcinomul pulmonar (ADK) este cel mai frecvent, urmat de carcinomul cu celule scuamoase pulmonare și carcinomul cu celule mari.

Pe lângă faptul că au aspecte histologice diferite, aceste subtipuri au și profiluri genetice unice. Mutaţiile genetice obligatorii de testat sunt EGFR, ALK, ROS1, BRAF, împreună cu nivelul de expresie al PD-L1 și, dacă este disponibil suficient ţesut, un al doilea grup de gene trebuie inclus în orice panou extins (MET, RET, ERBB2, KRAS). Imunohistochimia pentru PD-L1 este obligatorie pentru toţi pacienţii cu NSCLC avansat nou diagnosticat.

PUBLICITATE