Chlamydia trachomatis este responsabilă de
cea mai frecventă infecţie bacteriană genito-urinară, cu 343.958 de cazuri
raportate în Europa în 2009, adică o incidenţă generală de 185 la 100.000 de
locuitori. Incidenţa reală este probabil mai mare, din cauza formelor de infecţie
asimptomatică şi subraportării (1).
Trei
sferturi din infecţiile cu Chlamydia
se produc la persoanele tinere, cu vârste cuprinse între 15 şi 25 de ani,
femeile fiind mai afectate decât bărbaţii. Rata de raportare a crescut cu 42%
între 2006 şi 2009; aceasta se datorează în parte introducerii programelor de
supraveghere într-un număr mare de ţări, dar şi perfecţionării tehnicilor de
diagnostic de laborator (2).
În România, deşi există un program de
supraveghere şi control al infecţiilor cu transmitere sexuală (reglementat prin
Ordinul m.s. nr. 1070/2004), în realitate, acesta nu este aplicat, iar incidenţa
infecţiilor cu Chlamydia trachomatis raportată la ECDC este cu
mult sub valoarea reală (total: 127 de cazuri în 2008).
Clasificarea taxonomică a ordinului Chlamydiales este redată în tabelul 1.
Afecţiunile produse de C. trachomatis
sunt rezumate în tabelul 2. Infecţia
acută, netratată în timp util, se cronicizează, rezultând sechele grave (8–12).C. pneumoniae produce în special
infecţii respiratorii, iar C. psittaci este responsabilă de infecţia
antropozoonotică numită psitacoză (5–7).
C. trachomatis
este un patogen cu un genom minimal (1 Mpb) şi replicare intracelulară strictă.
Nu sintetizează aminoacizi, dar îşi poate produce ATP. Ciclul de multiplicare
(cu durata de aproximativ 40 de ore) începe cu aderenţa formei infecţioase EB (elementary bodies) la celulele
susceptibile şi internalizarea în endozom, care nu fuzionează cu lizozomul, EB
rezistând astfel distrugerii intracelulare. EB se diferenţiază, prin
fragmentare, în RB (reticulary bodies).
Aceştia se replică (o generaţie la două-trei ore), se reorganizează apoi în EB,
producând aşa-zisele „incluziuni citoplasmatice“. EB sunt eliberate prin liza
celulelor sau exocitoză şi infectează alte celule. Sub acţiunea anumitor
factori (imuni, antibiotice), ciclul uzual este întrerupt, RB nu mai evoluează
spre EB şi Chlamydia intră într-o
stare de persistenţă, cu modificarea morfologică şi a expresiei antigenice.
Aceste forme criptice asigură infecţia
tăcută, dar activă, a tractului genital superior, cu consecinţe grave pe termen
lung: infertilitate, sarcină ectopică, boală inflamatorie pelvină.
RB şi
EB sunt protejate faţă de osmolaritatea intracelulară (mare) şi extracelulară
(mică) de către proteinele constitutive membranare, cu multiple legături S–S:
MOMP, POMP, CRP. Deşi are structura celulară de bacterie Gram negativă, fără
perete (peptidoglican), Chlamydia
este sensibilă la antibioticele betalactamice, dar nu se cunoaşte prin ce
mecanism. Antibioticele afectează însă numai forma replicativă RB, blocându-i
diferenţierea în EB (formă nereplicativă). Posibile explicaţii: probabil,
peptidoglicanul este prezent, dar nedetectabil prin metodele actuale şi/sau
betalactamicele au efecte secundare pe metabolismul celular al bacteriei.
Formelecriptice sunt metabolic active şi,
printre altele, produc continuu HSP (heat
shock proteins), responsabile de inflamaţie şi leziuni cronice, prin
intervenţia imunităţii umorale şi celulare, ultima chiar autodirecţionată (ex.
artrită chlamydială) (13, 14).
Infecţia acută netratată corespunzător evoluează frecvent spre infecţie cronică asimptomatică. Există
o alternanţă între fazele active şi cele pasive, în care se schimbă expresia
profilului antigenic. În infecţia persistentă, antigenul MOMP, produs continuu,
stimulează sistemul imun, promovând inflamaţie cronică. Sinteza continuă de HSP
60 chlamydială sub acţiunea interferonului g şi a TNF-a, produse prin răspunsul
imun celular, conduce spre cronicizare cu sechele. Anticorpii IgG anti-HSP 60
sunt propuşi ca markeri de cronicizare (13–15).
Diagnosticul de laborator vine în
sprijinul diagnosticului clinic, iar în formele cronice persistente reprezintă singurul mijloc pentru detectarea infecţiei
chlamydiale. Diagnosticul de laborator este prezentat în tabelele 3 şi 4.
De
remarcat apariţia de genovariante (grupul serovar E) cu o deleţie de 377 pb în
plasmida criptică, fapt care a dus la imposibilitatea detectării a 10–65% din
infecţiile produse de Chlamydia
trachomatis cu această deleţie (Suedia, 2006). Drept consecinţă, a avut loc
o „scădere“ bruscă şi falsă a incidenţei infecţiilor chlamydiale (în Suedia,
Danemarca, Irlanda). Situaţia a fost corectată prin schimbarea genoţintei
amplificabile: gena cromozomială ompA sau gena rRNA (17).
Procedura de diagnostic trebuie adaptată
localizării infecţiei. Infecţiile
localizate în tractul genital inferior se pretează la detectare directă
(facultativ serologică), pe când localizarea în tractul superior, unde accesul
este prea invaziv, beneficiază aproape exclusiv de serologie (facultativ detecţie
directă endo-/laparoscopică).
C. trachomatis
colonizează mucoasa tractului genital inferior. Simptomatologia, în special la
femei, este discretă sau chiar absentă. Netratată adecvat, infecţia progresează
spre etajul genital superior, unde se poate croniciza, persistând activă luni
sau ani, cu sechele consecutive.
Dinamica claselor de imunoglobuline în
infecţia chlamydială este ilustrată în figuraalăturată. Începând cu a doua săptămână
de la contactul infectant, sunt detectabile IgM specifice, care pot persista
una-două luni. În condiţiile unor suprainfecţii sau recăderi, acestea pot reapărea,
cu valori ondulatorii, ca şi IgA. IgG specifice apar în săptămâna 4 sau 5, în
lipsa tratamentului, şi persistă indefinit, însoţind faza cronică. IgA
specifice sunt detectabile în acelaşi timp cu IgG şi persistă în faza cronică
la titruri variabile, în funcţie de persistenţa infecţiei şi răspunsul
inflamator. IgA sunt propuse ca indicator specific atât în infecţia cu C. trachomatis,
cât şi în cea cu C. pneumoniae.
Obiectivele studiului. Demonstrarea
utilităţii serologiei ca metodă de diagnostic în funcţie de localizarea şi
etapa evolutivă a infecţiei cu Chlamydiatrachomatis la femei.
Material şi metodă. Au fost testate în
total 6.948 de seruri recoltate de la femei în vârstă de 23–48 ani, persoane
aparent sănătoase (control pregătire pentru sarcină), persoane prezumtiv
diagnosticate clinic cu infecţie chlamydială şi persoane tratate pentru această
infecţie. S-au folosit trusele ELISA NovaLisa™Chlamydia trachomatis IgG, IgM, IgA. A fost utilizată tehnica de lucru aşa
cum este prevăzută în instrucţiunile de utilizare. Trusa pentru detecţia IgM
specific a fost prevăzută cu sorbent anti-IgG şi FR (factor reumatoid), pentru
eliminarea falselor pozitivităţi produse de FR şi pentru eliminarea IgGconcurente. Urmărind evidenţierea beneficiului detectării concomitente
a celor trei clase de imunoglobuline specifice şi nu separat, testările au fost însă executate conform solicitărilor
pacienţilor, probele fiind testate doar pentru o clasă, două sau trei de
imunoglobuline, în paralel.
Rezultate şi discuţii. Rezultatele sunt
redate în tabelele 5–7. Din totalul
de 6.948 probe, 677 (9,74%) au fost reactive la una sau mai
multe clase de imunoglobuline. Dintre cele 677 de probe reactive, 350 au fost testate concomitent pentru IgM, IgG, IgA
specifice. Numărul de probe pozitive pentru una, două sau trei clase de
imunoglobuline specifice este redat în tabelul
5. În funcţie de spectrul reactivităţii fiecărei probe şi ţinând cont de
timpul de înjumătăţire/persistenţa fiecărei clase de imunoglobuline, precum şi
de semnificaţia fiecăreia în cadrul răspunsului imun la infecţie, se poate
aprecia cu o anume obiectivitate aspectul evolutiv al infecţiei chlamydiale: • prezenţi
numai IgM – infecţie foarte recentă • numai IgG – infecţie veche neevolutivă • numai
IgA – infecţie evolutivă • IgM + IgA – infecţie recentă evolutivă • IgM + IgG –
infecţie relativ recentă • IgG + IgA – infecţie veche, cu recădere sau posibilă
reinfecţie • IgG + IgA + IgM – infecţie relativ recentă şi evolutivă.
Rezumând,
se observă că probele cu IgM specific (18%) provin de la persoane cu infecţie
recentă; probele cu IgA (39%) provin de la infecţii evolutive; probele cu
IgA/IgM (31%) aparţin unei infecţii recente şi în evoluţie. Indiferent de
prezenţa a trei, două sau a unei singure clase de imunoglobuline serice, determinarea concomitentă a celor trei
clase oferă indicaţii privind stadiul
şi gradul de evoluţie al infecţiei.
Alte 181 de probe au fost testate în paralel
pentru prezenţa a două clase de
imunoglobuline. Rezultatele sunt ilustrate în tabelul 6. Se observă că aproape 68% din probe, reactive numai
pentru IgG sau IgA, nu pot fi caracterizate în ceea ce priveşte evoluţia,
posibila recădere sau reinfecţia.
În
fine, 148 de probe au fost testate
pentru prezenţa unei singure clase
de imunoglobuline specifice (tabelul 7).
Jumătate din probele cu IgG sau cu IgA specifice nu oferă indicaţii privind
durata şi stadiul infecţiei: vechimea, în cazul IgG singulare, recăderea sau
reinfecţia, în cazul prezenţei numai a IgA.
Concluzii. Infecţia chlamydială la femei,
localizată în tractul genital inferior, este accesibilă investigaţiei
citobacteriologice clasice (coloraţie Giemsa, imunofluorescenţă directă, cultură
pe culturi de celule) sau moleculare (variante PCR), dar, în unele cazuri, cu
rezultate negative din diferite motive: calitatea probei biologice,
sensibilitatea metodei, dificultăţi tehnice. În aceste cazuri, analiza
serologică poate aduce unele informaţii privind stadiul şi gradul de
evolutivitate a infecţiei.
Atunci
când infecţia progresează spre etajele superioare ale tractului genital şi
devine inaccesibilă investigaţiei directe, serologia este singura care poate
aduce informaţii despre stadiul infecţiei şi gradul de evolutivitate. Dar serologia are valoare diagnostică şi
prognostică numai în condiţiile determinării în paralel a celor trei clase de
imunoglobuline în fiecare probă. Dacă determinarea se rezumă numai la una
sau două clase de imunoglobuline, în cel puţin 50% din cazuri nu se pot face
aprecieri asupra stadiului şi gradului de activitate ale infecţiei. Dintre cele
trei clase de imunoglobuline, anticorpii
din clasa IgA (anti-LPS sau anti-MOMP, în funcţie de trusa de reactivi)
sunt cei mai buni indicatori de infecţie
activă şi nu trebuie să lipsească din nicio testare serologică.
Serologia
periodică permite, cel puţin în unele cazuri, instituirea în timp util a
tratamentului adecvat şi poate preveni cronicizarea activă sau latentă a infecţiei
cu Chlamydia trachomatis la femei.