Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Utilitatea serologiei în diagnosticul infecţiilor cu Chlamydia trachomatis

Viața Medicală
Dr. Dan IONESCU luni, 1 iulie 2013
Viața Medicală
Dr. Gabriel IONESCU luni, 1 iulie 2013

Chlamydia trachomatis este responsabilă de cea mai frecventă infecţie bacteriană genito-urinară. Procedurile de diagnostic serologic, adaptate localizării infecţiei, sunt analizate în articolul semnat de dr. Dan Ionescu, dr. Gabriel Ionescu şi conf. dr. Adrian Băncescu.

   Chlamydia trachomatis este responsabilă de cea mai frecventă infecţie bacteriană genito-urinară, cu 343.958 de cazuri raportate în Europa în 2009, adică o incidenţă generală de 185 la 100.000 de locuitori. Incidenţa reală este probabil mai mare, din cauza formelor de infecţie asimptomatică şi subraportării (1).
   Trei sferturi din infecţiile cu Chlamydia se produc la persoanele tinere, cu vârste cuprinse între 15 şi 25 de ani, femeile fiind mai afectate decât bărbaţii. Rata de raportare a crescut cu 42% între 2006 şi 2009; aceasta se datorează în parte introducerii programelor de supraveghere într-un număr mare de ţări, dar şi perfecţionării tehnicilor de diagnostic de laborator (2).
   În România, deşi există un program de supraveghere şi control al infecţiilor cu transmitere sexuală (reglementat prin Ordinul m.s. nr. 1070/2004), în realitate, acesta nu este aplicat, iar incidenţa infecţiilor cu Chlamydia trachomatis raportată la ECDC este cu mult sub valoarea reală (total: 127 de cazuri în 2008).
   Clasificarea taxonomică a ordinului Chlamydiales este redată în tabelul 1.
   Afecţiunile produse de C. trachomatis sunt rezumate în tabelul 2. Infecţia acută, netratată în timp util, se cronicizează, rezultând sechele grave (8–12).C. pneumoniae produce în special infecţii respiratorii, iar C. psittaci este responsabilă de infecţia antropozoonotică numită psitacoză (5–7).
   C. trachomatis este un patogen cu un genom minimal (1 Mpb) şi replicare intracelulară strictă. Nu sintetizează aminoacizi, dar îşi poate produce ATP. Ciclul de multiplicare (cu durata de aproximativ 40 de ore) începe cu aderenţa formei infecţioase EB (elementary bodies) la celulele susceptibile şi internalizarea în endozom, care nu fuzionează cu lizozomul, EB rezistând astfel distrugerii intracelulare. EB se diferenţiază, prin fragmentare, în RB (reticulary bodies). Aceştia se replică (o generaţie la două-trei ore), se reorganizează apoi în EB, producând aşa-zisele „incluziuni citoplasmatice“. EB sunt eliberate prin liza celulelor sau exocitoză şi infectează alte celule. Sub acţiunea anumitor factori (imuni, antibiotice), ciclul uzual este întrerupt, RB nu mai evoluează spre EB şi Chlamydia intră într-o stare de persistenţă, cu modificarea morfologică şi a expresiei antigenice. Aceste forme criptice asigură infecţia tăcută, dar activă, a tractului genital superior, cu consecinţe grave pe termen lung: infertilitate, sarcină ectopică, boală inflamatorie pelvină.
   RB şi EB sunt protejate faţă de osmolaritatea intracelulară (mare) şi extracelulară (mică) de către proteinele constitutive membranare, cu multiple legături S–S: MOMP, POMP, CRP. Deşi are structura celulară de bacterie Gram negativă, fără perete (peptidoglican), Chlamydia este sensibilă la antibioticele betalactamice, dar nu se cunoaşte prin ce mecanism. Antibioticele afectează însă numai forma replicativă RB, blocându-i diferenţierea în EB (formă nereplicativă). Posibile explicaţii: probabil, peptidoglicanul este prezent, dar nedetectabil prin metodele actuale şi/sau betalactamicele au efecte secundare pe metabolismul celular al bacteriei.
   Formelecriptice sunt metabolic active şi, printre altele, produc continuu HSP (heat shock proteins), responsabile de inflamaţie şi leziuni cronice, prin intervenţia imunităţii umorale şi celulare, ultima chiar autodirecţionată (ex. artrită chlamydială) (13, 14).
   Infecţia acută netratată corespunzător evoluează frecvent spre infecţie cronică asimptomatică. Există o alternanţă între fazele active şi cele pasive, în care se schimbă expresia profilului antigenic. În infecţia persistentă, antigenul MOMP, produs continuu, stimulează sistemul imun, promovând inflamaţie cronică. Sinteza continuă de HSP 60 chlamydială sub acţiunea interferonului g şi a TNF-a, produse prin răspunsul imun celular, conduce spre cronicizare cu sechele. Anticorpii IgG anti-HSP 60 sunt propuşi ca markeri de cronicizare (13–15).
   Diagnosticul de laborator vine în sprijinul diagnosticului clinic, iar în formele cronice persistente reprezintă singurul mijloc pentru detectarea infecţiei chlamydiale. Diagnosticul de laborator este prezentat în tabelele 3 şi 4.
   De remarcat apariţia de genovariante (grupul serovar E) cu o deleţie de 377 pb în plasmida criptică, fapt care a dus la imposibilitatea detectării a 10–65% din infecţiile produse de Chlamydia trachomatis cu această deleţie (Suedia, 2006). Drept consecinţă, a avut loc o „scădere“ bruscă şi falsă a incidenţei infecţiilor chlamydiale (în Suedia, Danemarca, Irlanda). Situaţia a fost corectată prin schimbarea genoţintei amplificabile: gena cromozomială ompA sau gena rRNA (17).
   Procedura de diagnostic trebuie adaptată localizării infecţiei. Infecţiile localizate în tractul genital inferior se pretează la detectare directă (facultativ serologică), pe când localizarea în tractul superior, unde accesul este prea invaziv, beneficiază aproape exclusiv de serologie (facultativ detecţie directă endo-/laparoscopică).
   C. trachomatis colonizează mucoasa tractului genital inferior. Simptomatologia, în special la femei, este discretă sau chiar absentă. Netratată adecvat, infecţia progresează spre etajul genital superior, unde se poate croniciza, persistând activă luni sau ani, cu sechele consecutive.
   Dinamica claselor de imunoglobuline în infecţia chlamydială este ilustrată în figuraalăturată. Începând cu a doua săptămână de la contactul infectant, sunt detectabile IgM specifice, care pot persista una-două luni. În condiţiile unor suprainfecţii sau recăderi, acestea pot reapărea, cu valori ondulatorii, ca şi IgA. IgG specifice apar în săptămâna 4 sau 5, în lipsa tratamentului, şi persistă indefinit, însoţind faza cronică. IgA specifice sunt detectabile în acelaşi timp cu IgG şi persistă în faza cronică la titruri variabile, în funcţie de persistenţa infecţiei şi răspunsul inflamator. IgA sunt propuse ca indicator specific atât în infecţia cu C. trachomatis, cât şi în cea cu C. pneumoniae.
   Obiectivele studiului. Demonstrarea utilităţii serologiei ca metodă de diagnostic în funcţie de localizarea şi etapa evolutivă a infecţiei cu Chlamydiatrachomatis la femei.
   Material şi metodă. Au fost testate în total 6.948 de seruri recoltate de la femei în vârstă de 23–48 ani, persoane aparent sănătoase (control pregătire pentru sarcină), persoane prezumtiv diagnosticate clinic cu infecţie chlamydială şi persoane tratate pentru această infecţie. S-au folosit trusele ELISA NovaLisa™Chlamydia trachomatis IgG, IgM, IgA. A fost utilizată tehnica de lucru aşa cum este prevăzută în instrucţiunile de utilizare. Trusa pentru detecţia IgM specific a fost prevăzută cu sorbent anti-IgG şi FR (factor reumatoid), pentru eliminarea falselor pozitivităţi produse de FR şi pentru eliminarea IgGconcurente. Urmărind evidenţierea beneficiului detectării concomitente a celor trei clase de imunoglobuline specifice şi nu separat, testările au fost însă executate conform solicitărilor pacienţilor, probele fiind testate doar pentru o clasă, două sau trei de imunoglobuline, în paralel.
   Rezultate şi discuţii. Rezultatele sunt redate în tabelele 5–7. Din totalul de 6.948 probe, 677 (9,74%) au fost reactive la una sau mai multe clase de imunoglobuline. Dintre cele 677 de probe reactive, 350 au fost testate concomitent pentru IgM, IgG, IgA specifice. Numărul de probe pozitive pentru una, două sau trei clase de imunoglobuline specifice este redat în tabelul 5. În funcţie de spectrul reactivităţii fiecărei probe şi ţinând cont de timpul de înjumătăţire/persistenţa fiecărei clase de imunoglobuline, precum şi de semnificaţia fiecăreia în cadrul răspunsului imun la infecţie, se poate aprecia cu o anume obiectivitate aspectul evolutiv al infecţiei chlamydiale: • prezenţi numai IgM – infecţie foarte recentă • numai IgG – infecţie veche neevolutivă • numai IgA – infecţie evolutivă • IgM + IgA – infecţie recentă evolutivă • IgM + IgG – infecţie relativ recentă • IgG + IgA – infecţie veche, cu recădere sau posibilă reinfecţie • IgG + IgA + IgM – infecţie relativ recentă şi evolutivă.
   Rezumând, se observă că probele cu IgM specific (18%) provin de la persoane cu infecţie recentă; probele cu IgA (39%) provin de la infecţii evolutive; probele cu IgA/IgM (31%) aparţin unei infecţii recente şi în evoluţie. Indiferent de prezenţa a trei, două sau a unei singure clase de imunoglobuline serice, determinarea concomitentă a celor trei clase oferă indicaţii privind stadiul şi gradul de evoluţie al infecţiei.
   Alte 181 de probe au fost testate în paralel pentru prezenţa a două clase de imunoglobuline. Rezultatele sunt ilustrate în tabelul 6. Se observă că aproape 68% din probe, reactive numai pentru IgG sau IgA, nu pot fi caracterizate în ceea ce priveşte evoluţia, posibila recădere sau reinfecţia.
   În fine, 148 de probe au fost testate pentru prezenţa unei singure clase de imunoglobuline specifice (tabelul 7). Jumătate din probele cu IgG sau cu IgA specifice nu oferă indicaţii privind durata şi stadiul infecţiei: vechimea, în cazul IgG singulare, recăderea sau reinfecţia, în cazul prezenţei numai a IgA.
    Concluzii. Infecţia chlamydială la femei, localizată în tractul genital inferior, este accesibilă investigaţiei citobacteriologice clasice (coloraţie Giemsa, imunofluorescenţă directă, cultură pe culturi de celule) sau moleculare (variante PCR), dar, în unele cazuri, cu rezultate negative din diferite motive: calitatea probei biologice, sensibilitatea metodei, dificultăţi tehnice. În aceste cazuri, analiza serologică poate aduce unele informaţii privind stadiul şi gradul de evolutivitate a infecţiei.
    Atunci când infecţia progresează spre etajele superioare ale tractului genital şi devine inaccesibilă investigaţiei directe, serologia este singura care poate aduce informaţii despre stadiul infecţiei şi gradul de evolutivitate. Dar serologia are valoare diagnostică şi prognostică numai în condiţiile determinării în paralel a celor trei clase de imunoglobuline în fiecare probă. Dacă determinarea se rezumă numai la una sau două clase de imunoglobuline, în cel puţin 50% din cazuri nu se pot face aprecieri asupra stadiului şi gradului de activitate ale infecţiei. Dintre cele trei clase de imunoglobuline, anticorpii din clasa IgA (anti-LPS sau anti-MOMP, în funcţie de trusa de reactivi) sunt cei mai buni indicatori de infecţie activă şi nu trebuie să lipsească din nicio testare serologică.
   Serologia periodică permite, cel puţin în unele cazuri, instituirea în timp util a tratamentului adecvat şi poate preveni cronicizarea activă sau latentă a infecţiei cu Chlamydia trachomatis la femei.
 
 
Scop: demonstrarea utilităţii serologiei ca metodă de diagnostic, în funcţie de localizarea şi etapa evolutivă a infecţiei cu Chlamydia trachomatis la femei.
Metoda: s-a utilizat serodiagnosticul prin tehnica ELISA, pentru detectarea separată sau asociată a anticorpilor anti-Chlamydia trachomatis din clasele IgM, IgA, IgG, cu trusa NovaLisa, pe un număr de 6.948 de probe de ser (2008–2009), recoltate de la femei aparent sănătoase (pregătire sarcină) sau cu infecţie chlamydială prezumtivă. Probele au fost testate pentru una, două sau trei clase de imunoglobuline, conform cererii pacienţilor.
Rezultate: din totalul de 6.948 probe testate, un număr de 677 de probe (9,74%) au fost reactive la una sau mai multe clase de imunoglobuline anti-Chlamydia. Din cele 677 de probe reactive, 350 au fost testate concomitent pentru cele trei clase de imunoglobuline specifice. În funcţie de reactivitatea fiecărei probe şi ţinând cont de timpul de înjumătăţire (persistenţă) al fiecărei clase, precum şi de semnificaţia fiecăreia în cadrul răspunsului imun la infecţie, se poate aprecia, cu o anumită obiectivitate, spectrul evolutiv al infecţiei chlamydiale. Probele pozitive numai pentru IgM specifice (18%) provin de la persoane cu infecţie recentă, probele cu IgA (39%) provin de la persoane cu infecţie evolutivă, probele cu IgA/IgM (31%) aparţin persoanelor cu infecţii recente şi în evoluţie. Alte 181 de probe au fost testate în paralel pentru prezenţa a numai două clase de imunoglobuline. Pentru 68% din ele, reactive pentru IgG sau IgA, rezultatul nu poate fi caracterizat în privinţa evoluţiei, recăderii sau reinfecţiei. În fine, din 148 de probe testate pentru prezenţa unei singure clase de imunoglobuline specifice, aproape jumătate (pozitive pentru IgG sau IgA) nu oferă indicaţii privind durata şi stadiul infecţiei.
Concluzie: în infecţiile chlamydiale la femei, serologia are valoare diagnostică şi prognostică numai în condiţiile determinării în paralel a celor trei clase de imunoglobuline, pentru fiecare probă.
 
Bibliografie

1. ECDC. Annual epidemiological report. 2010, 32-3

2. ECDC Guidance. Chlamydia control in Europe. 2009, 1-14

3. Everett KD, Andersen AA. Identification of nine species of the Chlamydiaceae using PCR-RFLP. Int J Syst Bacteriol. 1999 Apr;49 Pt 2:803-13

4. Bébéar C, de Barbeyrac B. Genital Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Infect. 2009 Jan;15(1):4-10

5. Blasi F, Tarsia P, Aliberti S. Chlamydophila pneumoniae. Clin Microbiol Infect. 2009 Jan;15(1):29-35

6. Greub G. The medical importance of Chlamydiae. Clin Microbiol Infect. 2009 Jan;15(1):2-3

7. Greub G. Parachlamydia acanthamoebae, an emerging agent of pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2009 Jan;15(1):18-28

8. Monno R, Maggi P. New epidemiology and treatments for Chlamydia. European Infectious Disease. 2010:54-8

9. CDC – Division of STD Prevention. Chlamydia - CDC Fact Sheet. 2010, 1-3

10. Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution:
a review of human studies. J Infect Dis. 2010 Jun 15;201 Suppl 2:S104-13

11. Gottlieb SL, Berman SM, Low N. Screening and treatment to prevent sequelae in women with Chlamydia trachomatis genital infection:
how much do we know? J Infect Dis. 2010 Jun 15;201 Suppl 2:S156-67

12. Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis. 2010 Jun 15;201 Suppl 2:S134-55

13. Stratton CW, Mitchell WM. The pathogenesis of Chlamydia species. Antimicrob Infect Dis Newsletter. 1996;16:33-8

14. Salyers AA, Whitt DD. Chlamydia trachomatis. In: Bacterial pathogenesis - a molecular approach. 2nd edition. ASM Press, Washington DC, 2002

15. Böttcher M. Chlamydia trachomatis, information and notes on diagnostics. Medac Diagnostika, 2003, 2-15

16. Hamdad F, Orfila J. Diagnostic d’une infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis. Apport des techniques d’amplification génique. Progrès en Urologie (2005), 15, 598-601

17. Soderblom T, Blaxhult A, Fredlund H, Herrmann B. Impact of a genetic variant of Chlamydia trachomatis on national detection rates in Sweden. Euro Surveill. 2006 Dec 7;11(12):E061207.1

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.