Ideea de a scrie acest articol mi-a fost
oferită de multitudinea de informaţii apărute în ultima vreme într-o serie de
publicaţii din România, care mai de care mai contradictorii, referitoare la
vaccinarea BCG, şi care, sunt convins, au provocat îngrijorări şi nedumeriri
atât pentru populaţia generală, cât şi pentru cadrele medicale. Voi încerca să
prezint, în cele ce urmează, câteva aspecte rezultate din evidenţele
disponibile la ora actuală, dar şi din experienţa mea personală privind
vaccinul BCG.
Datele şi ideile pe care le conţine acest
articol nu au scopul de a fi interpretate ca „dispoziţii“ sau „critici“ la
politicile actuale privind vaccinarea BCG, ci au numai valoarea unor
comentarii, care pot fi luate sau nu în considerare. Sper că voi reuşi să creez
un cadru de înţelegere corectă a recomandărilor, eficienţei, efectelor
secundare şi tratamentului acestora, aşa cum sunt ele apreciate pe plan mondial
la ora actuală.
Vaccinul
BCG (Bacilul Calmette-Guérin) a fost introdus în practica medicală în anul
1921, după ce medicul bacteriolog francez Albert Calmette şi medicul veterinar
Camille Guérin au reuşit, prin pasaje succesive pe medii de cultură sintetice,
timp de 13 ani, să atenueze virulenţa unei tulpini de Mycobacterium bovis, în aşa fel încât acesta să-şi păstreze
antigenicitatea, fără să provoace boala. La acea dată (şi nu numai), vaccinul
BCG era apreciat ca metoda principală de prevenţie a tuberculozei.
Iniţial preparat de Institutul Pasteur din
Paris, vaccinul a fost preluat şi preparat şi de alte laboratoare. La ora
actuală, sunt folosite o serie de vaccinuri, printre care cele produse la
Paris, Copenhaga, Tice, Montréal, în Rusia etc. Aceste vaccinuri au fost menţinute
în timp prin subculturi în condiţii nestandardizate, ceea ce a produs
inevitabile modificări genetice, care creează diferenţe între tulpini. În felul
acesta, unele sunt mai mult sau mai puţin reactogene şi, posibil, mai mult sau
mai puţin protectoare (imunogene). Cele care au păstrat caracterele tulpinii
Pasteur au căpătat denumirea de „early“
(Rusia BCG-I, Moreau-RDJ, Tokyo 172-1, Suedia şi Birkhaug), iar celelalte de „late“ (Pasteur 1173 P2, Copenhaga 1331,
Glaxo 1077 şi Praga).1 Diferenţele remarcabile, atât în ceea ce priveşte
compoziţia vaccinurilor, cât şi a structurii unităţilor viabile pe care le conţin(tabelul 1), sunt şi la ora actuală
subiecte de controverse între specialişti, departe de a fi rezolvate.
Faptul că, după vaccinarea BCG, se produce
în general pozitivarea reacţiei la tuberculină a fost apreciat (şi mai este încă)
drept un element care certifică eficacitatea vaccinului, de protecţie împotriva
tuberculozei, fără ca acest lucru să fie şi demonstrat cu certitudine. Este
recunoscut că răspunsul la tuberculină nu este un indicator al răspunsului imun
protector, chiar dacă a fost folosit o perioadă de peste o jumătate de secol ca
evidenţă a succesului vaccinării BCG. Mai mult, sunt voci care afirmă că după
vaccinare rezistenţa creşte şi fără ca reacţia la tuberculină să se pozitiveze.
Comitetul de experţi pentru standardizare
biologică a admis, în 2011, că „nu există biomarkeri care să se coreleze direct
cu eficacitatea clinică a vaccinării BCG“. 1, 4–7
Vaccinurile folosite actualmente în lume
sunt indicate în special pentru vaccinarea, cât mai curând după naştere, a
copiilor din ţările cu prevalenţă ridicată. Vaccinarea la nou-născuţi este
apreciată ca având eficacitatea cea mai mare. Revaccinările sunt evaluate ca
fiind nejustificate, întrucât nu aduc un aport suplimentar în ceea ce priveşte
protecţia.
În concepţia OMS (2007), ţările cu prevalenţă
joasă sunt cele în care: • rata de notificare medie anuală a cazurilor cu
microscopie pozitivă în ultimii trei ani este mai mică de 5 la 100.000 de
locuitori • rata de notificare medie anuală a meningitei TB la copii sub 5 ani,
în ultimii şapte ani, este mai mică de un caz la 1.000.000 populaţie • media
anuală a riscului de infecţie este de 0,1% sau mai mică. 8
Eficacitatea vaccinului, apreciată
ca grad de protecţie împotriva îmbolnăvirii prin tuberculoză, rămâne şi la ora
actuală un motiv de controverse, întrucât gradul de protecţie raportat în
diverse studii variază de la 0 la 80%. Această variaţie extrem de importantă a
aprecierii eficienţei vaccinului a dus la atitudini diferite faţă de vaccinare,
de la indicaţia vaccinării globale (de masă), nediscriminative, până la abţinerea
de la indicaţia vaccinării „de masă“ (SUA, Olanda).
Niciun alt vaccin utilizat pe scară largă nu
este atât de controversat ca vaccinul BCG.Studii randomizate controlate şi caz-control au furnizat date total
disparate, de la efect excelent la lipsa efectului de protecţie împotriva
tuberculozei.
Majoritatea cercetătorilor care apreciază
eficacitatea vaccinului sunt de acord că protecţia se referă în special la
dezvoltarea formelor grave la copil (miliara şi meningita), care ar putea
ajunge până la 75%. Nu sunt mulţi cei care cred că protecţia privind
dezvoltarea tuberculozei la adult sau alte forme de tuberculoză ar putea ajunge
la 50%. Procentele menţionate nu sunt agreate de toată lumea, dar se ţine cont
de ele când sunt necesare decizii privind menţinerea sau abandonarea vaccinării
„universale“.
De asemenea, studii efectuate pe animal şi
pe om indică diferenţe privind răspunsul imun în funcţie de suşa de vaccin BCG
folosită.9, 10 Eficacitatea vaccinului înregistrează diferenţe
şi în relaţie cu poziţia geografică, fiind apreciată ca fiind mai mare în
zonele temperate şi mai mică sau chiar nulă în zonele ecuatoriale. Există însă
inadvertenţe în ceea ce priveşte lipsa eficacităţii, atât în ţările cu incidenţă
ridicată (India), cât şi în ţările cu incidenţă joasă (Marea Britanie).
Motivele pentru care se înregistrează date
atât de discordante au fost discutate în cadrul unor grupuri de lucru ale OMS,
dar nu s-a ajuns la o părere unanimă. Au fost invocate deficienţe ale
tehnicilor de administrare, variantele genetice ale tulpinilor de vaccin,
diferenţe genetice ale populaţiilor vaccinate sau expunerea la alte
mycobacterii (atipice). Niciuna dintre ipotezele emise nu a fost unanim
acceptată. În plus, vaccinul nu protejează împotriva
infecţiei tuberculoase naturale. Copii vaccinaţi pot fi infectaţi în cazul în
care vin în contact cu bolnavi de tuberculoză eliminatori de bacili.
Durata protecţiei – în cazul în care
este reală – este apreciată ca fiind de aproximativ 15–20 de ani.11
Incertitudinile menţionate au determinat
reacţii din partea OMS, care a elaborat documente menite să asigure standardizarea
vaccinului şi propuneri pentru criterii obligatorii de omologare a
vaccinurilor.1
Totodată, pe plan mondial, s-au iniţiat
studii ample, destinate elaborării de vaccinuri noi, care să asigure o protecţie
cât mai ridicată atât împotriva infecţiei, cât şi transformării acesteia în
boală, dar şi ca adjuvant al chimioterapiei. Sunt în studiu peste 100 de
variante de vaccin. Unele se află în stadii avansate de cercetare, cu rezultate
promiţătoare. Dezvoltarea de noi vaccinuri este un deziderat pentru viitorul
prevenţiei şi chiar al controlului tuberculozei pe plan mondial. Un vaccin cu
eficacitate certă poate fi o soluţie şi în cazul protecţiei împotriva
tuberculozei multidrog-rezistente, pentru care chimioterapia este dificilă,
costisitoare şi cu rată de succes adesea decepţionantă.
La ora actuală, vaccinarea BCG este privită
la nivel naţional cu prudenţă şi atitudinea decidenţilor diferă în special în
funcţie de nivelul endemiei din ţările respective. În ţările cu endemie ridicată,
rămâne ca indicaţie preferată recomandarea de vaccinare a nou-născuţilor şi
renunţarea la revaccinare, considerată ineficientă. Au mai rămas câteva state
care mai efectuează revaccinări la diverse vârste.
Într-un raport OMS din 2004, se afirmă:
„Întrucât nu există în prezent nicio alternativă adecvată, BCG va rămâne în uz
în viitorul previzibil şi va putea fi utilizat în continuare ca un prim vaccin
într-un program de imunizare în combinaţie cu vaccinuri TB noi“.
În ţările cu endemie joasă, se preferă
recomandarea de vaccinare a copiilor cu risc (emigranţi, risc de contact cu
pacienţi TB ş.a.). În multe ţări se preferă, de asemenea, abstenţiunea de la
vaccinare, ceea ce facilitează identificarea copiilor infectaţi natural,
întrucât o intradermoreacţie pozitivă, în absenţa vaccinării BCG, poate fi
apreciată ca argument puternic pentru infecţia naturală cu M. tuberculosis (infecţie tuberculoasă latentă – LTBI).
Identificarea şi tratarea LTBI realizează o protecţie cert superioară vaccinării
BCG.
Dintre ţările europene care recomandă
vaccinarea BCG universală, aceasta este considerată obligatorie în 29 şi
voluntară în alte şapte ţări. Optica variază de la vaccinarea selectivă a celor
cu risc crescut, punându-se chiar şi problema semnării unui consimţământ din
partea celor care urmează să fie vaccinaţi (sau a părinţilor) şi vaccinarea
asociată cu revaccinare de cinci ori în perioada de la naştere la vârsta de 30
de ani (Ungaria, Rusia). Unii revaccinează în funcţie de prezenţa sau absenţa
cicatricei vaccinale sau a IDR pozitive sau negative postvaccinale.
Decizia de renunţare la vaccinarea
obligatorie la naştere şi vaccinarea numai a celor cu risc crescut este dificilă,
întrucât este o chestiune de etică şi nu există criterii precise pentru
definirea cu certitudine a grupului de risc. În plus, există experienţe (precum
cea suedeză) care demonstrează creşterea numărului cazurilor de meningită după
renunţarea la vaccinarea obligatorie. Trebuie totuşi menţionat că numărul
crescut de meningite a apărut la imigranţi sau la cazuri cu risc crescut. 13
Complicaţiile
vaccinării. Din
păcate, nu numai dubiile privind eficacitatea vaccinului BCG reprezintă un
impediment, ci şi efectele secundare specifice, care, uneori, în condiţii
particulare, pot fi severe.
În ultima vreme, în mai multe ţări s-a pus
problema creşterii numărului efectelor secundare, legate de deficienţe ale
tehnicii de efectuare a vaccinului, de utilizarea anumitor vaccinuri (cu
capacitate reactogenă mai mare), ori ca urmare a unor comorbidităţi care
afectează capitalul imunologic al organismului (tratamente imunosupresive,
defecte genetice, infecţie HIV ş.a.).
Fiecare tulpină este creditată cu o anumită
capacitate reactogenă. Pasteur 1173 P2 şi Copenhaga 1331 sunt recunoscute ca
inducând mai frecvent efecte secundare, în comparaţie cu tulpinile Glaxo 1077,
Tokyo 172-1 sau Moreau RDJ. Aşa cum s-a mai menţionat, particulele viabile
variază în funcţie de vaccin, de la 50.000 la 3.000.000 de unităţi pe doză.14, 15
Raportările de efecte nedorite nu sunt
frecvente, dacă luăm în consideraţie că anual se vaccinează aproximativ un
milion de nou-născuţi dar, totodată, trebuie recunoscut că aceste raportări
sunt sporadice, neexistând o preocupare susţinută în acest sens în toate ţările
care practică vaccinarea. Acolo unde a existat o preocupare pentru înregistrarea
reacţiilor adverse, s-a constatat că acestea nu sunt chiar rare, existând cauze
care fac ca frecvenţa acestora să fie semnificativă. Astfel, un exemplu în
acest sens îl constituie experienţa din Africa de Sud, Irlanda şi Marea
Britanie, când, după înlocuirea cu tulpina daneză a vaccinului utilizat
anterior, reacţiile adverse au fost, înregistrate cu o frecvenţă de aproximativ
3% (adenite postvacinale ş.a.), fără să fie vorba de erori de tehnică privind
injectarea intradermică16.
Reacţiile
adverse au intrat şi în atenţia OMS, care, într-un document din 2012, analizează
tipurile şi cauzele care le pot produce (tabelul
2).17
Reacţii
adverse uşoare: • papule la nivelul
inoculării, care apar după două-trei săptămâni, se pot ulcera şi se acoperă de
o crustă în următoarele două-cinci luni • adenite ipsilaterale axilare,
supraclaviculare sau chiar laterocervicale, cu diametrul de până la 1–1,5 cm,
neaderente la tegumente şi cu tendinţă la resorbţie. Acest tip de reacţii apare
chiar dacă tehnica de administrare a fost corectă şi evoluţia depinde de o
serie de factori care includ tulpina utilizată, numărul de bacili viabili/doză şi
variaţii ale tehnicii de administrare. Reacţiile adverse uşoare nu necesită
tratament.
Reacţii adverse severe. Locale: • reacţii
la nivelul inoculării – abcese subcutanate şi cheloide • leziuni cutanate
distincte de locul inoculării – şancru TB, lupus vulgaris, scrofuloderma,
tuberculide papulo-necrotice ş.a.; astfel de leziuni pot semnala o boală BCG
generalizată, care apare în
special la persoane imunodeprimate • limfadenite –
în formele severe, ganglionii sunt aderenţi la piele, cu sau fără supuraţie;
localizarea este axilară, supraclaviculară sau laterocervicală, ganglionii sunt
fluctuenţi, iar la aspiraţie se poate pune în evidenţă existenţa puroiului;17 supuraţia
poate apărea în interval de 1–11 luni; de obicei, limfadenitele apărute în
primele două luni de la vaccinare şi cu un diametru peste 1 cm nu se resorb
spontan; adenitele supurate apar rar, dacă tehnica de administrare şi dozele
sunt respectate. Sistemice: • osteite
si osteomielite – evenimente rare postvaccinare BCG, menţionate în special cu
ocazia schimbării tulpinii de vaccin (Scandinavia şi Europa de Est); în ultima
vreme sunt mai rar raportate • boala BCG diseminată sau BCG-ita sistemică –
afectare rară, care apare de obicei la persoane cu deficit imun celular; se
apreciază că frecvenţa acestei manifestări este de aproximativ 1,56–4,29 cazuri
la un milion de vaccinări (în epoca pre-HIV); studii în Africa de Sud, efectuate
de Hesseling în 2009, apreciază că frecvenţa poate ajunge la 1% la copiii
infectaţi HIV; 17 de asemenea, în cazul imunodeficienţei
celulare primitive (boli granulomatoase cronice, sindromul Di George sau
deficienţa de receptor de gama-interferon), mortalitatea este foarte ridicată,
ajungând la 50% în cazul BCG-itei sistemice; tratamentul este decepţionant dacă
nu este posibilă folosirea tratamentului cu transplant de celule stem • IRIS (immune reconstitution inflammatory
syndrome) a fost semnalat ca efect advers la BCG la persoane infectate HIV
care au început tratamentul antiretroviral • au mai fost semnalate cazuri de
sarcoidoză cu leziuni oculare sau meningite cu BCG; acestea sunt situaţii
foarte rare.
Aspecte
privind siguranţa imunizării.
Tehnica injecţiei. Inocularea strict
intradermică este dificilă; injectarea incorectă (subcutanată) poate fi cauza
reacţiilor locale nedorite sau chiar a limfadenitei.
Schimbarea tulpinii de vaccin: tulpinile
Pasteur şi Copenhaga sunt apreciate ca mai reactogene decât Tokyo, Glaxo sau
Moreau (Brazilia). Încă din anii ’80 au fost raportate reacţii adverse de tipul
ulceraţiilor semnificative, limfadenopatiilor şi limfadenitelor supurate, odată
cu schimbarea tulpinii Glaxo 1077 cu Pasteur 1173 P2, fără notificarea
personalului că este necesară reducerea dozei (Austria, India, Jamaica,
Mozambic şi Zambia).
Vaccinarea la persoane infectate TB. În
acest caz, răspunsul la vaccin apare rapid, în una-două zile, cu tendinţă la
rezolvare în 10–15 zile.
Efectul vârstei la
momentul vaccinării. Copiii au risc mai mare de a face limfadenite.
Infecţia HIV cunoscută. Întrucât în ultima
perioadă au apărut studii care au demonstrat o frecvenţă foarte ridicată de
reacţii adverse severe – până la sute de ori (BCG-ite generalizate) la copii
infectaţi HIV, recomandarea OMS curentă este de abstenţiune de la vaccinarea
sugarilor cunoscuţi cu infecţie HIV (cu sau fără simptome).18
Status HIV necunoscut. Simptomele infecţiei
HIV nu apar în mod obişnuit decât după câteva luni de viaţă. Vaccinarea BCG se
administrează la copiii care provin din zone cu incidenţă ridicată a
tuberculozei şi a infecţiei HIV. Copiii cu semne sau simptome de infecţie HIV şi
care sunt născuţi din mame cunoscute cu infecţie HIV nu trebuie vaccinaţi.17
Managementul
reacţiilor adverse. Chiar dacă înregistrarea reacţiilor adverse la
vaccinarea BCG nu se face sistematic, apariţia acestora necesită atitudini
terapeutice bine codificate, care să poată preveni accidentele grave. Atât
excesul, cât şi neglijarea instituirii unor atitudini terapeutice sunt la fel
de dăunătoare. Angoasa părinţilor şi ignoranţa medicilor pot genera erori
terapeutice remarcabile. Având în vedere aceste considerente, este necesar să
prezint atitudinile recomandate, în funcţie de tipul de reacţie adversă, aşa
cum rezultă din studii publicate de specialiştii care s-au ocupat de aceste
probleme şi a căror experienţă este necesar să fie adoptată.
Cele mai frecvente reacţii secundare la
vaccinul BCG sunt cele locale şi adenopatiile satelite regionale necomplicate,
care nu necesită tratament şi nu prezintă risc pentru subiecţii vaccinaţi.
Prevenirea unor reacţii locale de tipul celor menţionate poate fi realizată prin
respectarea unei tehnici corecte şi a locului indicat pentru injectare.19
Complicaţiile
severe de tipul granuloamelor la distanţă, osteomielitelor şi BCG-itei
diseminate sunt rare şi apar la pacienţii cu imunodepresie asociată (SIDA) sau
imunodeficienţă primară. Orice complicaţie de acest tip necesită investigaţii
în sensul evidenţierii statusului imunologic. Şi complicaţiile locale mai
importante trebuie să declanşeze investigaţii, în ideea evidenţierii sau negării
unui eventual deficit imun.
Dacă ne referim la limfadenite, este necesar să se stabilească utilitatea administrării
de antibiotice, efectuarea puncţiei aspirative sau ablaţia chirurgicală20–22. Folosirea
medicaţiei antituberculoase şi a altor antibiotice în tratamentul
limfadenitei s-a dovedit, în studii corect controlate, ca neavând nicio influenţă
asupra evoluţiei adenitelor către supuraţie sau a scurtării duratei până la
vindecare.
Bacilul Calmette-Guérin este rezistent la
pirazinamidă, motiv pentru care, în cazul în care se decide necesitatea
administrării antituberculoaselor (ex. elemente de BCG-ită generalizată), în
schema de tratament nu trebuie folosită pirazinamida. Se agreează eventual
ideea folosirii unor antibiotice, altele decât antituberculoase, în caz de
suprainfecţie a limfadenitei cu germeni piogeni (stafilococ auriu sau
streptococ piogen).20, 23–28
Puncţia
aspirativă. În cazul în care adenitele sunt fluctuente, majoritatea
autorilor sugerează efectuarea puncţiei aspirative ca fiind cea mai eficientă
metodă care poate influenţa pozitiv rezultatul estetic şi scurtarea duratei de
vindecare. Puncţia aspirativă poate oferi, de asemenea, şansa obţinerii de
probe pentru confirmarea diagnosticului. Uneori, este necesară repetarea puncţiilor.
S-a încercat şi introducerea de izoniazidă pe acul de puncţie, dar nu s-a
dovedit că acest gest ar aduce vreun beneficiu. Se afirmă că efectuarea puncţiei
aspirative evită intervenţia chirurgicală pentru o proporţie importantă de
pacienţi.20, 29–31
Tratamentul
chirurgical se ia în considerare în special când puncţiile aspirative
repetate nu au efectul scontat sau masele ganglionare sunt multiple. Se are în
vedere şi riscul de eventuală diseminare prin trauma chirurgicală şi efectele
secundare ale anesteziei generale, care la copil sunt mult mai frecvente şi mai
importante decât la adult. În general, nu se recomandă incizia pentru drenaj,
întrucât procesul de vindecare nu este mai scurt decât după o fistulizare
naturală, necesită pansamente elaborate şi cicatricile reziduale sunt
importante. În orice caz, excizia chirurgicală se recomandă a fi luată în considerare
numai după ce au eşuat celelalte metode.20, 29, 32, 33
Complicaţiile
sistemice – foarte rare la persoane fără imunodepresie – necesită o
abordare terapeutică specială, întrucât mortalitatea în asemenea cazuri este
destul de ridicată. Tratamentul se referă atât la cauza imunodepresiei, cât şi
la infecţia sistemică cu BCG. Administrarea medicaţiei antituberculoase devine
obligatorie, cu scheme terapeutice care să includă izoniazida şi rifampicina,
asociate cu încă unul sau două medicamente de linia întâi (etambutol,
streptomicină). Nu se foloseşte pirazinamida, întrucât BCG este rezistent la
acest medicament. Durata tratamentului este de cel puţin şase luni. De multe
ori se justifică prelungirea duratei tratamentului antituberculos.
Pentru evitarea apariţiei unor accidente
grave, de tipul celor menţionate, OMS a emis în anul 2008 recomandarea de a se
evita administrarea vaccinului la copiii infectaţi HIV sau născuţi din mame
infectate HIV.21
Discuţii şi
concluzii.
Prezentarea datelor referitoare la vaccinul
BCG a avut ca scop să aducă la cunoştinţa personalului medical datele din
literatură, pentru a se evita interpretările false privind avantajele şi
dezavantajele utilizării acestui vaccin.
Utilizarea în ultima vreme a unui nou vaccin
BCG pentru imunizarea nou-născuţilor din România a creat unele angoase, prin
apariţia mai frecventă a unor complicaţii locale. S-au emis unele ipoteze
menite să creeze panică inutilă, pe de o parte, şi atitudini nejustificate, pe
de altă parte.
Trebuie recunoscut că eficacitatea
vaccinului BCG este încă prilej de dispută pe plan mondial, motiv pentru care,
la ora actuală, se fac eforturi deosebite pentru crearea de vaccinuri noi, care
să aibă o capacitate certă de protecţie împotriva tuberculozei. Sunt în studiu
peste 100 de tipuri de vaccin, unele în stadii avansate de cercetare, cu
eficacitate promiţătoare privind protecţia împotriva infecţiei, a dezvoltării
bolii sau ca adjuvant la chimioterapie. Zilele acestea, s-a dat undă verde
pentru testarea la om a unui vaccin produs în Europa, acreditat cu eficacitate
mult superioară vaccinului BCG.
Dintre avantajele
vaccinării BCG, trebuie reţinut că acesta oferă un grad de protecţie mai mult
sau mai puţin semnificativ împotriva dezvoltării formelor grave de tuberculoză
(miliară şi meningită) la copii. Se vorbeşte, de asemenea, şi de o posibilă scădere
a mortalităţii prin tuberculoză în ţările cu endemie ridicată. Aceste avantaje
sunt şi motivele pentru care OMS recomandă păstrarea vaccinării nou-născuţilor
în ţările cu endemie ridicată. Această recomandare se referă cu certitudine şi
la România.
Dezavantajele
vaccinării BCG sunt: • protecţia discutabilă şi pozitivarea testului
tuberculinic (la copil, de multe ori singurul argument pentru susţinerea etiologiei
tuberculoase a unei îmbolnăviri); cu alte cuvinte, se pierde argumentul pentru
susţinerea infecţiei naturale cu M.
tuberculosis şi deci şi identificarea infecţiei tuberculoase latente (LTBI)
prin testul tuberculinic (intradermoreacţia la tuberculină – IDR) • nu
protejează împotriva infecţiei TB (copiii vaccinaţi care vin în contact cu un
bolnav de tuberculoză se pot infecta) • vaccinul BCG poate genera reacţii
adverse, unele chiar severe; dacă limfadenitele satelite nu sunt apreciate
întotdeauna ca reacţii severe, ele apar mai frecvent când se schimbă tulpina
vaccinală, aşa cum s-a întâmplat şi în România (şi în alte ţări: Irlanda,
Africa de Sud, Marea Britanie, Franţa ş.a); reacţiile adverse severe apar în
special la persoane cu imunodepresie; creşterea incidenţei infecţiei HIV sau
existenţa altor cauze de imunodepresie pune probleme serioase în zonele unde
supravegherea acestui fenomen nu este operativă; semnele clinice ale
imunodepresiei nu apar imediat după naştere decât excepţional, în schimb vaccinarea
se recomandă să se facă cât mai curând după naştere; în felul acesta, nu pot fi
evitate unele accidente severe • costul este într-adevăr mic, dar totuşi costă.
Având în vedere cele comentate mai sus, se
poate pune întrebarea dacă vaccinarea universală la naştere este cea mai bună
recomandare sau ar fi mai judicios să se renunţe la vaccinarea BCG şi să se
identifice infecţia tuberculoasă latentă (LTBI) prin efectuarea IDR la
tuberculină şi tratarea acesteia, fiind ştiut că eficacitatea terapiei LTBI se
ridica la peste 90%.34 Oricât de seducătoare ar fi o atitudine de
genul celei menţionate, recomandarea OMS, de păstrare a vaccinării nou-născuţilor
în zonele cu endemie ridicată, este justificată, întrucât riscul de îmbolnăvire
şi de dezvoltare a formelor grave de tuberculoză este mare. Pentru aceste zone
nu este încă disponibilă o altă metodă de prevenţie cu o relaţie cost–eficienţă
similară.
Oricum, decizia de renunţare la vaccinarea
universală, în cazul în care s-ar decide acest lucru, apreciindu-se că nu există
suficiente dovezi ale protecţiei conferite de vaccin, este foarte greu şi
riscant de luat, întrucât orice formă gravă de tuberculoză ar putea apărea ar
fi cu certitudine asociată şi imputată renunţării la vaccinare, chiar dacă
astfel de cazuri pot apărea şi la copiii vaccinaţi. Scandalul mediatic în acest
caz nu ar putea fi evitat...
Identificarea LTBI este dificil de realizat şi
proporţia celor infectaţi, în cazul endemiei ridicate, este mare, ceea ce face
aproape imposibilă efectuarea sub directa observare a chimioterapiei pe toată
perioada necesară. Aderenţa la tratament, în această situaţie, este greu de obţinut,
aşa cum reiese din studiile care au abordat această temă.
Scăderea endemiei tuberculoase şi în România
va putea să pună problema schimbării politicii de vaccinare BCG, dar speranţa
cea mai mare este apariţia de vaccinuri cu eficacitate ridicată, în special
pentru prevenirea infecţiei, fapt care ar aduce un beneficiu substanţial şi în
domeniul răspândirii tuberculozei multidrog-rezistente (TB-MDR).
Speranţa
apariţiei de vaccinuri cu eficacitate ridicată ar putea fi împlinită destul de
curând, dacă avem în vedere faptul că unele vaccinuri sunt în faze avansate de
cercetare. Printre ultimele evenimente apărute în acest domeniu este şi „unda
verde“ primită la 16 octombrie 2012 de un vaccin elveţian, pentru a fi
experimentat la om. Încă cinci-zece ani de aşteptare ar putea să fie limita
pentru a dispune de un vaccin „adevărat“. 
