Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

VACCINURI – reacţii alergice şi adverse

Viața Medicală
Dr. Ovidiu BERGHI miercuri, 8 august 2012

Vaccinurile constituie, conform CDC Atlanta, cea mai importantă achiziţie în domeniul sănătăţii publice din secolul 20. Reacţiile adverse care apar la vaccinuri – mediate sau nu de IgE – sunt prezentate de dl dr. Ovidiu Berghi.

 

   Vaccinurile reprezintă produse biologice preparate din germeni patogeni sau din secreţii microbiene, care se administrează prin injecţii sau pe cale bucală unui om sau unui animal în scop preventiv (pentru a căpăta imunitate împo­triva bolilor infecţioase) sau curativ. Vaccinarea trebuie să îndeplinească urmă­toarele cerinţe: stimularea răspunsului imun adaptativ protector, infecţia naturală ulterioară să inducă un răspuns rapid şi viguros din partea organismului, utili­zarea de forme inofensive ale imunogenului (or­ga­nisme omorâte sau vii modificate, fragmente subcelulare sau anatoxine) şi vaccinul trebuie să fie sigur, ieftin şi să producă imunitate de grup în populaţie (1). Vaccinurile constituie, conform CDC Atlanta (SUA), cea mai importantă achiziţie în domeniul sănătăţii publice din secolul 20 (2).
   A fost descrisă evoluţia teoretică a unui pro­gram de imunizare. Într-o primă etapă, înainte ca vaccinul să devină disponibil, incidenţa bolii este mare, provocând morbiditate şi mortalitate răspândite (etapa 1). Pe măsură ce este iniţiat programul de vaccinare împotriva bolii, incidenţa bolii scade în paralel cu creşterea utilizării acestuia (etapa 2). Numărul de evenimente adverse este iniţial mic în relaţie cu numărul de cazuri de boală, dar, pe măsură ce boala naturală este în mare eliminată prin utilizarea răspândită a vaccinului, acelaşi număr de reacţii adverse devine mare prin comparaţie cu numărul de cazuri de boală. O parte din cazurile de reacţii adverse vor reflecta, desigur, utilizarea sa (etapa 3). Îngrijorarea legată de aceste reacţii adverse poate conduce la o pierdere a încrederii în vaccin şi, în consecinţă, la rate mai scăzute de vaccinare, cu resurgenţa bolii. Dacă încrederea este recăpătată, rata de vaccinare creşte (etapa 4). În final, rata mare de vaccinare poate conduce la eradicarea bolii şi vaccinarea poate fi oprită, eliminând reacţiile adverse (etapa 5) (2).

Reacţii IgE-mediate la constituenţii vaccinului

   Reacţiile care apar faţă de vaccinuri pot fi sau nu mediate de IgE (2). Reacţiile IgE-mediate pot apărea atât faţă de constituenţii vaccinului, alţii decât agentul imunizant, cât şi faţă de vac­cinul însuşi (2). Principalii constituenţi implicaţi sunt: gelatina, oul, latexul, Saccharomyces cerevisiae, antibiotice.
   Gelatina este o proteină animală derivată din ţesutul conjunctiv al porcinelor sau bovi­nelor (3), utilizată în componenţa multor vaccinuri cu rolul de stabilizator (DTP, antigripal, encefalită japoneză, antirabic, varicelă, febră galbenă etc.). Incidenţa mai mare a cazurilor de reacţii alergice la vaccinurile conţinând gelatină a fost întâlnită în Japonia. În zona asiatică s-a observat o asociere strânsă între alergia la gelatină şi HLA-DR9, un HLA unic pentru asiatici, sugerând astfel o susceptibilitate genetică. De asemenea, observaţiile clinice au remarcat că majoritatea persoanelor care au prezentat reacţii alergice la vaccinurile conţinând gelatină nu au raportat reacţii alergice la ingestia de gelatină anterior vaccinării, probabil datorită rutei diferite de expunere (2).
   Oul de găină este utilizat pe scară largă în producerea vaccinurilor. Principalul component alergenic este reprezentat de ovalbumină. Nivelurile de conţinut proteic variază de la picograme la nanograme, cum este cazul vaccinurilor contra rujeolei, oreionului şi al celui antirabic, produse pe culturi de fibroblaste din ouă embrionate, ajungând până la micrograme – situaţia vaccinurilor antigripale produse în fluidul alantoic extraembrionar de pui şi a celui împotriva febrei galbene crescut pe embrioni de pui (2, 3). Abordarea recomandată pentru administrarea de vaccinuri derivate din ou la pacienţii alergici la ou este de administrare într-o manieră obişnuită, în cazul vaccinurilor pentru oreion, pojar şi antirabic, şi de testare cutanată cu vaccinul anterior imunizării, de către un medic specialist, într-o unitate dotată corespunzător pentru tratarea unei posibile reacţii alergice, în cazul vaccinurilor antigripal, antiherpetic şi antifebră galbenă (2).
   Pistoanele seringilor şi opritoarele din cauciuc ale fiolelor cu vaccin conţin cauciuc natural uscat, care, la contactul cu conţinutul lichid al fiolelor, poate provoca eliberarea de alergene de latex în soluţie. Acestea, în teorie, ar putea determina o reacţie când sunt administrate la pacienţi alergici la latex. Până la acest moment, există un singur raport de caz de reacţie anafilactică după administrarea unui vaccin antihepatitic B la o pacientă cunoscută cu alergie la latex (prin perforarea cu acul a capacului de cauciuc, ulterior, la readministrarea acestuia fără perforarea cauciucului, reacţia ne­mai­apărând) (4). O verificare a bazelor de date din SUA, care conţine peste 160.000 de reacţii adverse raportate, a revelat 28 de posibile răs­punsuri de hipersensibilitate de tip imediat la re­ci­pienţi ai vaccinurilor cunoscuţi cu alergie la la­tex, ducând la concluzia că riscul alergiei la latex pare a fi foarte mic în imunizare (5).
   Anumite vaccinuri recombinate pentru virusul hepatitic B şi pentru virusul papiloma uman sunt preparate pe culturi de Saccharo­mices cerevisiae, astfel încât produsul final conţine până la 5% proteină fungică. Numărul raportat de reacţii anafilactice asociate cu această drojdie după vaccinarea contra hepatitei B pare a fi un eveniment rar (2, 3).
   Vaccinurile conţin urme de antibiotice, cum ar fi: aminoglicozide, polimixine, clortetracicline şi antifungicul amfotericină B. Până în acest moment, există un singur raport de caz de anafilaxie legată de un vaccin conţinând neomicină, ceea ce a condus la recomandarea ca pacienţii cunoscuţi cu reacţii alergice la neomicină topică sau sistemică să evite folosirea acestor vaccinuri (2).
   Alte componente auxiliare ale vaccinurilor de­spre care există rapoarte izolate privind reacţii ad­verse sau alergice pe parcursul anilor sunt con­servanţii şistabilizanţii (thiomerosal, 2-fe­no­xietanol),aluminiul (noduli dureroşi şi pru­ri­­ginoşi la locul injectării, miofasciită macro­fagi­că), anatoxine (toxine bacteriene a căror toxi­citate este suprimată prin metode chimice sau termice, în timp ce imunogenicitatea este păstrată) (3).

Reacţii IgE-mediate la vaccinul propriu-zis

   Reacţiile mediate de IgE pot apărea şi faţă de vaccinul însuşi. Un număr de recipienţi ai vaccinului antidifteric generează anticorpi faţă de vaccin, totuşi cei mai mulţi primesc doze ulte­rioare fără evenimente adverse. La cei la care apar, multe sunt reacţii locale, spre deosebire de reacţiile generalizate, raportate rar (2).
   Vaccinarea anti-VHB poartă un risc estimat de anafilaxie de un caz la 600.000 de doze de vaccin (conform CDC). Trebuie menţionat că, până la acest moment, nu au fost descrişi anticorpi de tip IgE faţă de vaccin (2).
   Utilizarea vaccinului antigripal a fost asociată, de-a lungul deceniilor, cu un număr de rapoarte anecdotice despre posibile reacţii alergice cauzate de vaccin, o analiză a CDC din anul 1976 decelând 11 cazuri de anafilaxie nefatale (0,024 cazuri la 100.000 de vaccinări), la pacienţi fără alergie cunoscută la ou (2).
   Vaccinul triplu contra rujeolei, rubeolei şi parotiditei epidemice este folosit în zeci de milioane de doze anual pe glob. Incidenţa reacţiilor alergice faţă de acesta este estimată, conform mai multor studii epidemiologice, la două-zece cazuri la un milion (2) sau de 1,53 cazuri la un milion de doze utilizate (6), cu un singur caz de reacţie anafilactică atribuită vaccinului în sine (6). O parte din reacţiile alergice faţă de acest vaccin sunt atribuite, într-o proporţie de 27–92%, alergiei la gelatină (2).
   Reacţii alergice au fost raportate şi faţă de vaccinul antimeningococic, la o rată de un caz la un milion (2).
   Infecţia naturală cu pertussis determină producţia de IgE antipertussis la multe persoane. De asemenea, imunizarea cu vaccin anti­pertussis are ca rezultat producţia de anticorpi IgE antipertussis la aproximativ o treime din pacienţi după prima vaccinare şi la două treimi după revaccinare. Deşi prezenţa anticorpilor IgE poate predispune la reacţii locale la admi­nistrarea dozelor ulterioare de vaccin, ei nu predispun la reacţii sistemice, existând până acum un singur caz de reacţie anafilactică după a treia doză de vaccin la un sugar (2).
   Vaccinarea antipneumococică are un risc foarte mic de anafilaxie, până în acest moment fiind descris în literatura de specialitate un caz de reacţie de anafilaxie documentată prin teste specifice la un vaccin 23-valent (2) şi un caz de reacţie sistemică la acelaşi tip de vaccin (8).
   Vaccinarea antirabică a fost subiectul câtorva rapoarte de cazuri de reacţii alergice de tip imediat la vaccinurile produse pe celule diploide umane, dar fără confirmarea unei reacţii IgE-mediate. Multe dintre cazurile raportate sunt concordante cu o simptomatologie de tip boala serului (artralgii, febră, urticarie), cel mai probabil în urma unor reacţii mediate de complexe imune cu IgG, posibil faţă de diverşi constituenţi ai vac­cinu­lui, cum ar fi albumina umană sau propiolactona (2).
   Vaccinarea antitetanică poate determina reacţii alergice, inclusiv anafilaxie, din cauza generării de anticorpi IgE faţă de componentul anatoxinic al vaccinului sau faţă de adjuvantul de aluminiu. Majoritatea pacienţilor primesc doze ulterioare de vaccin fără reacţii sistemice. Incidenţa totală a reacţiilor anafilactice este de 0,001% (2, 9).
   Vaccinarea antivaricelică are o rată de reacţii alergice de trei cazuri la un milion de doze administrate, o parte dintre ele implicând alergia la gelatină (2).
   Reacţii alergice au fost descrise şi faţă de două vaccinuri utilizate în anumite zone ale globului: vaccinul contra encefalitei japoneze, în principal din cauza anticorpilor IgE-antigelatină, şi vaccinul contra febrei galbene, cu o rată estimată de şapte cazuri la un milion de doze administrate, o parte dintre reacţii apărând, probabil, faţă de constituenţii din ou şi gelatină ai vaccinului (2).

Reacţii nemediate de IgE

   În principiu, toate vaccinurile pot provoca efecte secundare minore, autolimitate, prin reacţii mediate non-IgE. Acestea includ reacţii locale la locul injectării, cum ar fi durerea, senzaţia de căldură, edemul şi eritemul, dar şi reacţii sistemice (febră). Astfel de reacţii nu reprezintă contraindicaţii pentru vaccinări ulterioare. Reacţii non-IgE mediate au fost descrise faţă de următorii constituenţi ai vaccinu­rilor: neomicină (reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat la aproximativ 1% din populaţie demonstrată prin testare patch), thiomersal (reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat) şi aluminiu (noduli palpabili la locul injectării) (2).
   Tripla vaccinare ROR poate provoca eritem temporar la aproximativ 5% din recipienţi. De asemenea, poate apărea febră cu instalare tardivă, la 5–12 zile postvaccinare, la 15% din pacienţi. Convulsiile pot apărea în 25–34 de cazuri la 100.000 de doze vaccinale, fără efecte pe termen lung. Au mai fost descrise şi cazuri de trombocitopenie în decurs de două luni de la vaccinare, cu un risc estimat de un caz la un milion de doze.
   Vaccinul antirubeolic provoacă artrită temporară la până la 15% din recipienţii femei adulte. Mecanismul acestei reacţii este infectarea directă a articulaţiilor de către virus, asemănător infecţiei naturale.
   Vaccinul antipertussis administrat în combi­naţie cu cele antidifteric şi antitetanos (DTP) a creat îngrijorări legate de un număr de reacţii adverse: convulsii, encefalopatie, episoade hipotonice-hiporesponsive şi plâns incontrolabil. Datele strânse de sistemul american de supra­ve­ghere a vaccinărilor a atribuit circa şase-nouă episoade de convulsii febrile la 100.000 de vaccinări. Episoadele de plâns incontrolabil durând mai mult de trei ore apar la aproximativ 1% din recipienţi. Episoadele hipotone/hipo­respon­sive sunt caracterizate prin instalarea bruscă de hipotonie, hiporesponsivitate şi paloare sau cianoză apărând în primele 48 de ore postvaccinal la copii cu vârsta sub 2 ani şi au o incidenţă de 0,06%. Aceste reacţii sunt mai frecvente la vaccinul antipertussis produs din celulă întreagă şi mai rare la cel acelular. Reacţiile adverse descrise mai sus nu sunt urmate de sechele neurologice tardive. Un eveniment advers extrem de rar la vaccinul antipertussis este reprezentat de o encefalopatie apărând în termen de şapte zile de la vaccinare şi constă în alterări majore ale conştienţei, neresponsivitate, convulsii generalizate sau focale care persistă mai multe ore, cu o incidenţă de 0–10,5 la un milion de doze. Aceste reacţii pot conduce la sechele permanente ale sistemului nervos.
   Vaccinarea antitetanică poate provoca reacţii locale din cauza anatoxinei tetanice, pro­babil ca urmare a nivelurilor de anticorpi antiana­toxină tetanică generaţi de doze anterioare de vaccin printr-o reacţie de tip Arthus (2).
   Rapoarte din deceniile anterioare au descris reacţii sistemice severe după administrarea vaccinului antifebră tifoidă cu instalare la 15–120 de minute postvaccinare, concordantă cu o reacţie alergică, dar cu un tablou clinic ne­caracteristic: febră, frisoane, mialgii, greaţă (2).
   Vaccinarea antivaricelă poate provoca leziuni asemănătoare varicelei la locul injectării la aproximativ 4% din pacienţi şi erupţii generalizate asemănătoare varicelei la încă 4%. De asemenea, rareori, pot apărea erupţii zoster tipice pe dermatoame (2).
   Vaccinul contra febrei galbene poate provoca, în cazuri foarte rare, encefalită, cu cel mai mare risc la sugarii sub 9 luni (patru cazuri la 1.000 de vaccinări), ceea ce a condus la interzicerea administrării acestuia sub vârsta de 4 luni şi doar dacă există un risc de expunere mare pentru sugarii cu vârsta de 4–9 luni. Au existat, de asemenea, şi rapoarte de decese după administrarea acestui vaccin în toate grupele de vârstă, vârst­nicii prezentând un risc mai mare (2).

Evaluarea reacţiilor alergice

   Evaluarea unei reacţii IgE-mediate la un vaccin cuprinde trei etape importante.
   Primul pas este reprezentat de stabilirea naturii şi cronologiei reacţiei concordante cu anafilaxia. Reacţia anafilactică probabilă apare în decurs de patru ore de la administrarea vaccinului şi include semne şi/sau simptome de la mai mult de unul din următoarele sisteme şi organe: dermatologice (urticarie, flushing, angioedem, prurit); respiratorii: rinoconjunctivită (prurit nazal şi ocular, hiperlăcrimare, rinoree apoasă, strănut), edem al căilor aeriene superi­oare (modificarea vocii, dificultăţi la înghiţire şi respiraţie), bronhospasm (tuse, wheezing, dispnee, constricţie toracică); cardiovasculare (hipotensiune, tahicardie, palpitaţii, pierderea conştienţei) şi gastrointestinale (crampe abdo­minale, greaţă, vomă, diaree). Reacţia anafilac­tică posibilă conţine semne şi/sau simptome de la un singur sistem sau de la mai multe sisteme, dar cu apariţie la mai mult de patru ore de la vaccinare. Este importantă, în această etapă, şi obţinerea istoricului medical al pacientului la vac­cinări anterioare sau reacţii alergice la alimente.
   Următorul pas în evaluare îl constituie testarea cutanată a vaccinului de către un medic specialist alergolog. Vaccinul trebuie testat iniţial prin metoda prick în forma sa integrală, alături de substanţe adecvate pentru controlul pozitiv şi negativ, cu excepţia cazului când reacţia anterioară faţă de acesta a fost ameninţătoare de viaţă, în care caz testarea trebuie începută cu o diluţie corespunzătoare.
   Dacă această etapă este negativă, atunci se poate trece la testarea intradermică utilizând vaccin diluat 1:100 şi control negativ. În cazul unei reacţii negative, riscul ca pacientul să aibă anticorpi IgE faţă de orice constituent al vaccinului este neglijabilă şi vaccinul poate fi administrat într-o manieră uzuală. În cadrul acestei etape, se pot testa prin metoda prick şi componentele vaccinului: ou integral, albuş şi gelatină. Această etapă trebuie realizată având la dispoziţie o trusă de urgenţă care să conţină adrenalină, corticosteroizi injectabili, antihistami­nice H1 şi H2. Testarea poate provoca reacţii fals pozitive la o parte din pacienţi, interpretarea acestora fiind apanajul medicului specialist alergolog în funcţie de particularităţile ana­mnestice ale fiecărui pacient. Pentru cazul în care testarea a fost pozitivă la ou, a fost elaborat un protocol de administrare graduală a vaccinu­lui: pentru un vaccin cu o doză uzuală de 0,5 ml se administrează gradual, la intervale de 15 minute, 0,05 ml de diluţie 1:100, 0,05 ml diluţie 1:10, 0,05 ml, 0,10 ml, 0,15 ml şi 0,20 ml din concentraţia de bază (2).

Concluzii

   Reducerea dramatică sau eliminarea multor boli prin vaccinare este probabil cea mai importantă victorie din istoria sănătăţii publice. Reacţiile adverse autolimitate, de intensitate uşoară sunt relativ comune, pe când reacţiile severe sau sechelele pe termen lung sunt rare. Reacţiile adverse pot sau nu să fie IgE-mediate şi pot fi cauzate de însuşi agentul imunizant sau de un constituent al vaccinului. Reacţiile serioase trebuie raportate agenţiilor de sănătate publice şi producătorilor de vaccinuri, pentru cuantificare şi pentru îmbunătăţirea continuă a vaccinurilor.

 
Bibliografie

1. Male D, Brostoff J, Roth BD, Roitt I. Immunology. Seventh Edition, 2006

2. Adkinson NF, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, Lemanske RF (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. Seventh Edition. Mosby-Elsevier, London, 2009

3. Fritsche PJ, Helbling A, Ballmer-Weber BK. Vaccine hypersensitivity—update and overview. Swiss Med Wkly. 2010 May 1;140(17-18):238-46

4. Lear JT, English JS. Anaphylaxis after hepatitis B vaccination. Lancet. 1995 May 13;345(8959):1249

5. Russell M, Pool V, Kelso JM, Tomazic-Jezic VJ. Vaccination of persons allergic to latex: a review of safety data in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine. 2004 Dec 16;23(5):664-7

6. Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, Braun MM, DeStefano F, Black SB, Mullooly JP, Thompson RS; Vaccine Safety Datalink Team. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):815-20

7. Ponvert C, Scheinmann P. Vaccine allergy and pseudo-allergy. Eur J Dermatol.
2003 Jan-Feb;13(1):10-5

8. Yousef E, Mannan S. Systemic reaction to pneumococcal vaccine: how common in pediatrics? Allergy Asthma Proc. 2008 Jul-Aug;29(4):397-9

9. Mayorga C, Torres MJ, Corzo JL, Alvarez J, García JA, Rodríguez CA, Blanca M, Jurado A. Immediate allergy to tetanus toxoid vaccine: determination of immunoglobulin E and immunoglobulin G antibodies to allergenic proteins. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Feb;90(2):238-43

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.