Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan” Bucureşti a reuşit de-a lungul ultimilor ani să întemeieze o tradiţie în introducerea în premieră naţională a unor modalităţi de diagnostic şi tratament ultramoderne, minim invazive, cu impact semnificativ asupra prognosticului şi calităţii vieţii pacienţilor.
În condiţiile situaţiei economice etern precare a sistemului medical românesc, clinica noastră a încercat să ţină pasul cu cele mai noi descoperiri în domeniul urologic, efectuând pe scară largă proceduri de ultima oră, introduse recent în centre urologice de prestigiu la nivel internaţional. Din această perspectivă, putem menţiona folosirea laserului Nd-YAG în abordul retrograd sau anterograd al stenozelor şi tumorilor aparatului urinar (2003), utilizarea stenturilor metalice „cu memorie” (Memokath) la pacienţii cu stenoze ale caii urinare superioare şi inferioare (aprilie 2007), diagnosticul fotodinamic al tumorilor vezicale în lumina albastră cu fluorescenţă indusă de hexaminolevulinat (decembrie 2007) şi introducerea tehnologiei Green Laser în tratamentul patologiei prostatice (mai 2008).
Adenomul de prostată reprezintă o importantă problemă de sănătate a societăţii contemporane, înregistrând o prevalenţă de circa 60% la bărbaţii de 61-70 de ani, de 70% la cei de 71-80 de ani şi de 80% la cei peste 80 de ani. Deşi benignă, această afecţiune cu evoluţie progresivă are un impact negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor, marcat prin simptomatologie urinară joasă de tip obstructiv şi iritativ.
În luna mai a anului curent, a fost introdusă, în premieră naţională, la Clinica de Urologie a Spitalului „Sfântul Ioan” din Bucureşti, o nouă modalitate de tratament a adenomului de prostată, vaporizarea cu plasmă prin abord endoscopic retrograd, eveniment relatat pe larg de către mass-media românească, dar nu la nivelul pe care o poate face, pentru specialişti, „Viaţa medicală”.
Merită precizat faptul că în cadrul ultimului congres al Asociaţiei Europene de Urologie (Stockholm, martie 2009), această procedură terapeutică s-a aflat în centrul atenţiei comunităţii ştiinţifice urologice, impunându-se ca o alternativă viabilă de tratament în hiperplazia benignă de prostată.
În clinică noastră, procedura a fost efectuată cu succes pe un lot iniţial de 20 de cazuri, în condiţiile unui confort sporit al pacienţilor, atât pe parcursul, cât şi după încheierea intervenţiei chirurgicale, şi în absenţa oricăror complicaţii postoperatorii. Aparatura necesară, oferită clinicii noastre de către compania producătoare, este repre reprezentată de un generator de curent bipolar şi un rezectoscop dotat cu o ansă specială (electrod de vaporezecţie), în formă de ciupercă, capabilă să genereze plasmă pe suprafaţa ei.
Sub control vizual direct, se realizează vaporizarea sistematică a ţesutului adenomatos prin contactul direct al electrodului producător de plasmă cu suprafaţa prostatei, în condiţiile unui flux salin continuu.
Se efectuează concomitent hemostază completă a tuturor surselor de sângerare, cu obţinerea unei suprafeţe netede a lojei prostatice.
Poate mai mult decât oricărui alt tip de intervenţie endoscopică pentru adenomul de prostată, vaporizării cu plasmă i se potriveşte termenul de „bloodless procedure”. Pe tot parcursul intervenţiei, vizibilitatea este excelentă, nefiind afectată de sângerare, şi oferind posibilitatea determinării precise a ţesutului adenomatos, a capsulei prostatice şi a limitelor anatomice ale rezectiei. În cadrul intervenţiei, sunt rezecate bipolar câteva fragmente de ţesut prostatic, în vederea efectuării examenului anatomopatologic care să certifice benignitatea leziunii.
Din punctul de vedere al timpului operator efectiv, procedura a înregistrat o eficacitate deosebită, fiind necesară o perioadă de aproximativ 30 de minute pentru vaporizarea completă a unor adenoame cu dimensiuni medii în jur de 50 cm3.
Practic, nu există limitări din punct de vedere al dimensiunilor prostatei, experienţă noastră din ultima lună incluzând intervenţii efectuate cu succes pentru adenoame de prostată de până la 100 cm3. Sângerările intraoperatorii au fost absolut nesemnificative, în niciunul din cazuri neimpunandu-se transfuzii de sânge.
După cum am avut posibilitatea să constatăm, instrumentarul endoscopic este uşor manevrabil, procedura prezentând o curbă de învăţare remarcabil de scurtă.
Recuperarea postoperatorie a fost în majoritatea cazurilor extrem de rapidă, perioadă medie de spitalizare fiind de 48 de ore. Niciunul dintre pacienţi nu a prezentat hematurie postoperatorie, infecţie urinară sau retenţie de urină.
La controlul postoperator la o lună, evaluarea scorului simptomatic, a debitului urinar maxim şi a reziduului postmictional au evidenţiat rezultate satisfăcătoare, substanţial ameliorate comparativ cu cele înregistrate după intervenţia endoscopică standard (rezectia transuretrala a prostatei – TURP - utilizând curent monopolar), în condiţiile unei morbidităţi net diminuate.
În mod evident, statutul de „gold-standard” în tratamentul chirurgical al hiperplaziei benigne a prostatei deţinut până în prezent de către rezectia endoscopică monopolară este puternic pus sub semnul întrebării. Argumentele în sprijinul vaporizării endoscopice cu plasmă sunt reprezentate de rata scăzută de sângerare postoperatorie, eliminarea riscului de sindrom post-TUR datorită utilizării irigaţiei saline şi de perioadă de spitalizare redusă, aferentă unei recuperări postoperatorii mai facile.
Deşi este greu de afirmat superioritatea vaporizării cu plasmă comparativ cu TURP monopolar în ceea ce priveşte timpul efectiv de tratare a ţesutului adenomatos, atunci când evaluăm durata totală a intervenţiei, balanţa se înclină în mod evident în favoarea primei metode.
O altă procedură deja consacrată în tratamentul adenomului de prostată şi evaluată prin studii efectuate pe loturi lărgi de pacienţi este reprezentată de vaporizarea fotoselectiva cu laserul Green Light de 120 W, metodă introdusă în clinică noastră, în premieră naţională, anul trecut. Comparativ, rezultatele iniţiale ale vaporizării cu plasmă indică o eficienţă sporită, precum şi avantaje semnificative din punct de vedere al costurilor.
Este suficient să precizăm faptul că preţul de achiziţie al aparaturii este de zece ori mai mic pentru generatorul de plasmă comparativ cu laserul Green Light, iar ansele speciale în formă de ciupercă, de unică folosinţă că şi fibrele laser, sunt de asemenea de 10 ori mai ieftine. În condiţiile în care raportul cost-eficienţă reprezintă un determinant major în selectarea modalităţilor terapeutice în urologia modernă, putem afirmă că, în acest moment, tehnologia Green Laser are în vaporizarea endoscopică cu plasmă un competitor serios.
Pe de altă parte, posibilitatea prelevării de fragmente de ţesut prostatic în vederea examenului anatomopatologic oferă şansa descoperirii unui eventual cancer de prostată ocult, şansa de care pacienţii trataţi cu Green Laser nu beneficiază.
Din punct de vedere strict operator, aspectul endoscopic la finalul intervenţiei se remarcă printr-o suprafaţa netedă a lojei prostatice, cu o calitate net superioară comparativ cu rezultatul obţinut prin vaporizarea laser, dar fără leziunile termice profunde ale TURP. Această ar putea fi una dintre explicaţiile faptului că parametrii urodinamici postoperatori şi scorurile simptomatice ale pacienţilor operaţi prin vaporizare cu plasmă sunt substanţial amelioraţi comparativ cu cei ai pacienţilor trataţi prin alte metode minim invazive. De la introducerea procedurii, interesul pacienţilor a întrecut chiar şi cele mai optimiste aşteptări, în clinica noastră efectuându-se zilnic, în medie, cinci astfel de intervenţii, permiţând acumularea unei cazuistici vaste într-un timp extrem de scurt.
Prin prisma experienţei deja acumulate, şi comparând rezultatele cu acelea obţinute atât prin rezectia endoscopică monopolară standard, cât şi prin vaporizarea fotoselectiva cu laserul, putem recomanda vaporizarea cu plasmă ca tratament de primă intenţie pentru adenoamele de prostată cu indicaţie chirurgicală.
Aşadar, putem concluziona că vaporizarea endoscopică cu plasmă este o intervenţie minim invazivă extrem de promiţătoare, cu rezultate remarcabile şi complicaţii minore, oferind pacienţilor cu adenom de prostată o şansă reală pentru o vindecare rapidă şi sigură.
