Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  CAMPANII

Cancerul pulmonar, de la simptom la screening

Viața Medicală
Prof. dr. Florin MIHĂLŢAN vineri, 13 decembrie 2019
Viața Medicală
Dr. Ancuța Constantin vineri, 13 decembrie 2019

Rolul screeningului prin tomografie computerizată cu doză mică de radiaţii în scăderea mortalităţii prin cancerul pulmonar a fost dovedit de cel puţin un studiu amplu.

cancerul pulmonarÎnsă opiniile privind eficienţa acestei metode sunt în continuare divergente. Cancerul pulmonar este și rămane pe locul 2 în lume ca incidenţă și pe locul 1 ca mortalitate în rândul cancerelor. Există multiple elemente care alimentează apariţia lui, dar și evoluţia lui în timp.

Indiferent de ce spune industria tutunului, pe primul loc între ele rămane consumul de tutun convenţional. Pe locurile următoare sunt poluarea, expunerile profesionale, stilul de viaţă.

Simptomatologie

Cancerul pulmonar provoacă 1,37 milioane de decese anual în lume, reprezentând 18% dintre decesele prin cancer. În Uniunea Europeană, cancerul pulmonar este cea mai frecventă neoplazie fatală, ducând la 226.000 de decese anual (20,8% dintre toate decesele prin cancer).

Boala debutează adeseori într-o perioadă de aparentă sănătate, cu o perioadă lungă de simptomatologie minimă, în care iniţial se poate observa doar un interval de scădere ponderală, inexplicabilă pentru bolnavi și aparţinători, cu pierderea parţială a apetitului.

Foarte rar, pacientul are din start o hemoptizie revelatorie, care-l aduce la medic în stadiul precoce. Chiar și atunci, bolnavul neglijează, în general, acest simptom, interpretându-l ca fiind de altă cauză: parodontoză sau afecţiune nazală, sinuzală etc.

Există și alte simptome neglijate, conștient sau subconștient, de pacient. Astfel, o tuse care-și schimbă caracterul nu îl deranjează pe fumător, acesta considerând-o firească, înscrisă din start în expresiile simptomatice ale fumatului.

La fel, o gâfâială, o dispnee care se instalează progresiv poate fi ignorată, chiar dacă persoana în cauză are deja BPOC (care, în 5% dintre cazuri se asociază cu un cancer), pentru că este atribuită vârstei. Când dispneea se instalează într-un interval scurt, lucrurile încep să fie dramatice, iar bolnavul se prezintă la medic.

Dar și în aceste cazuri, de obicei, cazul este depășit chirurgical, pentru că de regulă tumorile se asociază cu pleurezii – și, mai rar, cu pneumotorax –, toate acestea dovedind extensii și invazii ale tumorilor de bază.

Mai există o variantă de evoluţie care poate ascunde o serie de capcane, și anume cea însoţită de durere toracică. Aceasta poate fi pentru mult timp atribuită unei angine pectorale permisive, când este precordială, în cazul unui pacient cu probleme coronare, ori unei artroze articulare sau unei spondiloze, cand are iradieri în zone diferite.

Nu de puţine ori, fără a trece pe la un pneumolog, pacientul apelează la fizioterapie, procedurile duc la exacerbarea durerii și trimit bolnavul la medicul specialist. Toate acestea explică de ce 65-70% dintre cazurile de cancer aflate la primul diagnostic sunt depășite chirurgical la momentul respectiv.

Nodulul pulmonar

Cel mai mult, pacienţii se îngrijorează la descrierea unui nodul depistat adeseori la examenele imagistice. De fapt, și medicii ar trebui să fie îngrijoraţi, pentru că nodulul solitar și nodulii grupaţi reprezintă o provocare diagnostică.

Diagnosticul diferenţial impune mijloace de investigaţie care pot merge de la monitorizare computer tomografică (CT) până la realizarea unei bronhoscopii sau a unei biopsii cu ac fin transtoracic dirijată CT ori ecografic, a unei mediastinoscopii, pleuroscopii, a unor investigaţii prin autofluorescenţă, PET-CT etc.

Există o competiţie între mijloacele mai puţin invazive și cele invazive. Cum este de așteptat, pacientul optează pentru cele mai puţin invazive, iar așteptarea nu este întotdeauna în folosul acestuia. Monitorizarea nodulilor reprezintă o provocare pentru clinician, pentru că ea trebuie făcută după un algoritm de supraveghere, în care examinarea CT este o armă importantă.

Screeningul low dose CT

De fapt, se pune intrebarea de ce nu s-ar putea crea programe la nivel naţional de screening al cancerului pulmonar (CP), care ar simplifica și ar scurta drumul pacientului la specialist. Aceste programe au fost demarate, de fapt, de mult, cu screeninguri de spută, dar s-a renunţat repede la ele, cum s-a renunţat și la screeningul radiografic pulmonar (Rx).

În vogă în acest moment se dovedesc a fi screeningurile cu aparate de tomografie computerizată (low dose) (LDCT). Există un istoric al dovezilor cumulate în timp pentru acestea, începând cu anul 1992.

În februarie 2012, NCCN din SUA a recomandat screeningul anual prin LDCT al tuturor persoanelor cu risc ridicat, cu vârsta între 55 și 74 de ani, așa cum este definit în NLST.

În mai 2012, American Cancer Society, American College of Chest Physicians (ACCP), American Society of Clinical Oncology și NCCN au publicat o revizuire a screeningului LDCT pentru cancerul pulmonar, împreună cu ghidurile de practică clinică cu criterii de eligibilitate NLST, însă durata și frecvenţa screeningului au rămas nedeterminate.

În iunie 2012, Asociaţia Americană pentru Chirurgie Toracică extinde criteriile dincolo de NLST și consideră expunerea la tutun și vârsta drept cei mai importanţi factori de risc.

Recomandarea este ca screeningul să fie realizat pentru fumătorii cu vârsta cuprinsă între 50 și 79 de ani cu un istoric de fumat de 20 de pachete-ani, dacă există alţi factori care produc un risc suplimentar cumulativ ≥5% de a dezvolta cancer pulmonar în următorii cinci ani.

În ianuarie 2013, American Cancer Society a publicat linii directoare ce recomandă screeningul pulmonar anual LDCT, pe baza criteriilor de eligibilitate NLST, până la vârsta de 74 de ani.

Criteriile de eligibilitate impuse de United States Preventive Services Task Force (USPTF) și cele impuse mai apoi de sistemul de asigurări de sănătate din SUA restrang segmentul de vârstă de la 80 la 74 de ani și asigură o acoperire de la Stat.

Avantajele screeningului

Decizia de a începe screeningul trebuie să fie rezultatul unei discuţii amănunţite despre beneficiile posibile, limitările și prejudiciile cunoscute și incerte.

Există însă progrese indubitabile în indicarea screeningului, deoarece tomografia computerizată obţine totodată și imagini ale cordului, existând beneficii adiţionale prin identificarea afecţiunilor coronariene și a altor riscuri cardiace majore la fumători.

Riscul expunerii la radiaţii prin investigarea CT a scăzut de la folosirea tradiţionalului CT cu o doză de 7 mSv la o doză mai mică de 0,3 mSv.

Măsurarea volumului nodulului pare să aducă o superioritate în screening. Plecând de la raportările acestor screeninguri, apare necesitatea implementării de standarde și protocoale care să reglementeze aceste programe de screening, precum LungRADS – instrument de raportare standardizat – și ghidul de management Fleischner.

Este un drum deschis, în care încep să se integreze ca preteste facilitante pentru recomandarea de screening: spirometria, biomarkerii din spută și sange, tomografia în coerenţă optică, autofluorescenţa etc. Se conturează deja produse „software” care optimizează programele de screening prin tehnologii de inteligenţă artificială și machine learning.

Pe de altă parte, screeningul este în continuare apanajul ţărilor bogate, care își pot permite această investiţie. În România, datorită efortului Societăţii Române de Pneumologie, există ghidul de cancer, de diagnostic și tratament, dar, din cauza investiţiilor reduse, acest tip de program de screening rămâne la categoria de reverie.

Limitările screeningului pentru cancerul pulmonar

- înalta sensibilitate, asociată cu o specificitate scăzută, care induce irosirea de resurse, anxietate și expunere la radiaţii;

- prevalenţa relativ scăzută a cancerului pulmonar în populaţia generală, care face ca screeningul să nu fie practic sau rentabil și impune necesitatea definirii grupului cu cel mai mare risc.

CONTROVERSE PRIVIND EFICIENŢA SCREENINGULUI

Există multe controverse în jurul rezultatelor fals pozitive sau negative ale screeningului, dar majoritatea autorilor sunt de acord că:

- persoanele care prezintă un risc mai mare din cauza cuantumului tabagic/istoricului fumatului sau a altor factori de risc sunt mai avantajate prin prisma screeningului;

- screeningul nu poate preveni majoritatea deceselor prin cancer pulmonar, iar renunţarea la fumat rămane o condiţie esenţială;

- supradiagnosticarea cancerului pulmonar și riscurile radiaţiilor sunt adevărate prejudicii, deși impactul acestora este incert.

 

Bibliografie
1. Eur Respir J. 2015 Jul; 46(1): 28-39
2. ESR/ERS white paper on lung cancer screening
3. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening List of authors. The National Lung Screening Trial Research Team-N Engl J Med 2011; 365:395-409

Etichete: cancer pulmonar dispnee BPOC nod pulmonar diagnostic diferential screening

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.