Hemofilia dobândită sau deficiența dobândită autoimună a F VIII este o afecțiune rară și probabil subdiagnosticată atât din cauza evoluției rapid fatale în unele cazuri, cât și a remisiunilor spontane în altele.
Apariția bruscă a unui accident hemoragic la o persoană de vârstă medie sau înaintată, fără istoric de coagulopatie, la care se identifică un APTT izolat prelungit în absența anticoagulantului lupic sau a administrării de heparină, trebuie să ridice suspiciunea unei hemofilii dobândite. Hemoragiile asociate cu prezența autoanticorpilor anti F VIII sunt adesea severe, pot fi amenințătoare de viață, refractare la tratamentul local și cu răspuns slab la tratamentul convențional substitutiv. De aceea, diagnosticul precoce si terapia optimală sunt cruciale pentru acești pacienți.
Persoanele cu o hemostază anterior normală dezvoltă spontan, în anumite condiții, autoanticorpi specifici împotriva unui factor de coagulare propriu.
Autoanticorpii anti FVIII sunt cel mai frecvent întâlniți.
Episoadele de sângerare sunt de obicei spontane, de severitate variabilă și adesea inevitabile în cazul procedurilor invazive.
De obicei, primul semn al prezenței inhibitorilor este sângerarea apărută în urma unei proceduri chirurgicale (25% din cazuri) și care nu poate fi oprită prin măsurile obișnuite.
Articolul continuă după recomandări
DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ
- HD: manifestări clinice
- Sângerarea poate fi severă și amenințătoare de viață în >70% dintre cazuri1
- Un studiu publicat în 2010 arată că 97% dintre pacienții cu HD au avut o sângerare amenințătoare de viață.
- Majoritatea deceselor timpurii (din primele săptămâni) se datorează sângerărilor gastrointestinale și pulmonare, iar decesele tardive apar datorită sângerărilor intracraniene și retroperitoneale 3,4
- Sângerările fatale pot apărea chiar și la cinci luni de la primul simptom, dacă auto-Ac nu sunt eradicați 3-5
2. Simptomatologie
Bolile asociate hemofiliei dobândite
Hemofilie dobândită la o pacientă cu poliartrită reumatoidă
Simptomatologie
Hemofilie dobândită severă: hematoame cutanate extinse
Simptomatologie
Hemofilie dobândită severă: hematoame cutanate extinse
Diagnosticul de laborator
- Episod hemoragic recent
- aPTT prelungit
- APP și AHC negative pentru coagulopatii
- Nivel scăzut FVIII
Diferențierea de anticorpii antifosfolipidici (“lupus anticoagulant”) este importantă.
Caracteristicile anticorpilor anti-FVIII
- Anticorpii anti-FVIII sunt IgG4 (rar IgM sau IgA)
- Majoritatea anticorpilor se leagă de domeniile A2 și/sau C2 ale FVIII și nu fixează complementul
ALGORITM de diagnostic de laborator
- Prelungirea izolată aPTT este un indicator de HD
- aPTT mixing test (nespecific) poate fi utilizat pentru a depista prezența unui inhibitor
- FVIII:C poate fi utilizat cu un test de mixing pentru a oferi mai multă claritate
- Dacă activitatea FVIII:C este redusă, ar trebui efectuată o analiză Bethesda
- Anticoagulantul lupic și inhibitorii farmacologici ai coagulării trebuie, de asemenea, luați în considerare
ALGORITM DIAGNOSTIC LABORATOR HEMOFILIA DOBÂNDITĂ
Diferențierea de anticorpii antifosfolipidici (“lupus anticoagulant”) este importantă
Caracteristicile anticorpilor anti-FVIII
- Anticorpii anti-FVIII sunt IgG4 (rar IgM sau IgA)
- Majoritatea anticorpilor se leagă de domeniile A2 și/sau C2 ale FVIII și nu fixează complementul
- Prelungirea izolată aPTT este un indicator de HD
- aPTT mixing test (nespecific) poate fi utilizat pentru a depista prezența unui inhibitor
- FVIII:C poate fi utilizat cu un test de mixing pentru a oferi mai multă claritate
- Dacă activitatea FVIII:C este redusă, ar trebui efectuată o analiză Bethesda
- Anticoagulantul lupic și inhibitorii farmacologici ai coagulării trebuie, de asemenea, luați în considerare
ALGORITM DIAGNOSTIC LABORATOR HEMOFILIA DOBÂNDITĂ
aPTT prelungit / aspect clinic sugestiv
↓
Suspiciune deficit f. coagulare/ anticoagulant lupic
↓
Test de mixare
Corectare aPTT:
Suspiciune deficit f.coagulare – Dozare f.coagulare – Deficit f.coagulare
Fără corectare aPTT:
Suspiciune Hemofilie Dobândită/anticoagulant lupic(AL):
Test AL negativ – Dozare f.coagulare – F VIII ↓ + inhibitori prezenți – Hemofilie Dobândită
Test AL pozitiv – Anticoagulant lupic
TESTUL DE MIXARE A PLASMEI
- Plasma pacientului se incubează 1-2 ore la 37° → aPTT prelungit → Hemofilie dobândită?
- 50% plasma pacientului + 50% plasmă normală → aPTT prelungit → Hemofilie dobândită
Factorul de coagulare din plasma normală este neturalizat de inhibitori.
- 50% plasma pacientului + 50% plasmă normală → aPTT corectat → Deficit de factor de coagulare
Plasma normală furnizează factorul deficient.
Articol realizat în colaborare cu Novo Nordisk.
1. Tiede A et al. Semin Thromb Hemost 2014;40:803–811.
2. Sborov D, Rodgers G, British Journal of Haematology, 2013, 161:157-165;
3. Collins, P. Blood. 2012; 120: 47-55. 2. Oldenburg, J. Haemophilia. 2006; 12(6): 15-22. 3. Oldenburg, J. Haemophilia. 2002; 8(2): 23-29.
4. Huth-Kühne, A. Haematologica. 2009; 94: 566-575. 5. Peerschke EIB, et al. Am J Clin Pathol. 2009; 131(4): 552-558.
5. Metjian A, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed.; 2009:1931-1938.
6. Janbain M et al, Journal of Blood Medicine, 2015:6 143-150
