Newsflash
CAMPANII

Prevenirea complicaţiilor DZ

de Dr. Monica Armegioiu - dec. 14 2018
Prevenirea complicaţiilor DZ

Complicaţiile microvasculare ale diabetului zaharat

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatia diabetică e complicaţia microvasculară specifică DZ, afectând una din trei persoane cu diabet. Rămâne una dintre principalele cauze de pierdere a vederii în rândul populaţiei active. VM 50, p.4 -1Deoarece scăderea vederii poate să nu apară în primele etape ale retinopatiei, screeningul regulat al persoanelor cu DZ e esenţial pentru a permite intervenţia precoce.
Speranţa noastră, a oftalmologilor, în ceea ce privește limitarea orbirii în populaţia bolnavă de diabet, o reprezintă mai bună colaborare cu medicul diabetolog, dar mai ales cu medicul de familie, cu rol esenţial în informarea și îndrumarea pacientului.
Semnele clasice ale microangiopatiei din retinopatia diabetică includ: microanevrisme, hemoragii, exsudate dure, exsudate moi, vătoase, dilatare venoasă și „mătănii venoase”, anomalii microvasculare intraretiniene. Aceste semne pot fi clasificate în:

1. RETINOPATIE DIABETI-CĂ NEPROLIFERATIVĂ:
- incipientă – prezenţa de microanevrisme;
- medie – mai multe microanevrisme decât în faza incipientă, dar mai puţine decât în retinopatia neproliferativă severă;
- severă – care prezintă oricare dintre următoarele semne:
- hemoragii intraretiniene (>20 în fiecare cadran)
- dilataţii venoase (în două cadrane)
- anomalii microvasculare intraretiniene (într-un cadran).

2. RETINOPATIA DIABETICĂ PROLIFERATIVĂ – prezintă semne de retinopatie diabetică neproliferativă severă și unul sau mai multe dintre următoarele:
- neovascularizaţie;
- hemoragie preretiniană sau vitreană;
- decolare de retină tracţională.
3. EDEMUL MACULAR DIABETIC (EMD) este o complicaţie severă care trebuie evaluată separat, deoarece se poate asocia cu oricare dintre etapele RD și poate urma un curs independent. Îngroşarea retiniană se produce din cauza acumulării fluidului exsudativ de la nivelul barierei hemato-retiniene deteriorate (edemul extracelular) sau ca rezultat al hipoxiei, ce conduce la acumularea de fluid în interiorul celulelor retiniene individuale (edem intracelular). EMD poate fi focal sau difuz.
EMD incipient – îngroșare retiniană sau prezenţa exsudatelor dure la nivelul polului posterior, dar în afara zonei central maculare;
EMD moderat – îngroșare retiniană sau prezenţa exsudatelor dure la nivelul zonei central maculare, dar cu respectarea foveei;
EMD sever – îngroșarea retinei sau prezenţa exsudatelor dure la nivelul foveei.

4. MICROANEVRISMELE – punctele roșii izolate, sferice, de diferite mărimi, reflectă fie o încercare nereușită de a forma un nou vas, fie un defect al peretelui capilar, urmare a pierderii integrităţii structurale.

5. HEMORAGIILE PUNCTIFORME – nu se pot diferenţia întotdeauna de microanevrisme, însă au dimesiuni diferite de acestea.

6. HEMORAGIILE PETEȘIALE – obstrucţia unui ciorchine de capilare duce la formarea hemo­ragiilor peteșiale intra­reti­niene.

7. EXSUDATELE MOI – terminaţii mărite în volum ale axonilor întrerupţi, prin acumulare de lichid axoplasmic, ce apar la marginea zonei de ischemie acută.

8. EXSUDATELE DURE – sunt un semn de edem macular prezent sau anterior.

9. ANOMALII MICROVASCULARE INTRARETINIENE – resturi capilare dilatate care apar după închiderea extinsă a reţelei capilare dintre arteriole și venule:
- dilataţii venoase localizate;
- dublare venoasă;
- bucle venoase;
- paloare retiniană și vase albe.

10. ANOMALII MACROVASCULARE – apariţia hemoragiilor „în flacără” şi a exsudatelor moi. Pot apărea ca urmare a ocluziei arteriolare, neînsoţită de ocluzia capilară, afectând, de obicei, stratul orizontal de fibre nervoase de la nivelul retinei.

11. MODIFICĂRI LA NIVELUL DISCULUI NERVULUI OPTIC:
- neuropatia optică dia­betică – ocazional, se poate evidenţia la pacienţii diabetici o inflamaţie a discului optic;
- neovascularizaţie la nivelul discului (NVD) – neovasele de la nivelul discului apar, de obicei, de la nivelul circulaţiei venoase discale sau la o distanţă de 1 diametru papilar faţă de disc.

12. NEOVASCULARIZAŢIA RETINIANĂ (NVE) – neovasele apar, de obicei, de-a lungul limitei dintre retina sănătoasă și zonele cu ocluzie capilară.

13. NEOVASCULARIZAŢIA IRISULUI ȘI UNGHIULUI IRIDOCORNEAN – complicaţie majoră ce determină apariţia glaucomului secundar neovascular.

14. PROLIFERĂRILE GLIALE – în retinopatia diabetică proliferativă, neovascularizaţia se dezvoltă pe o platformă de celule gliale.


Educaţia pacientului

VM 50, p.4 -2Există câteva aspecte importante care ţin de educaţia pacientului cu diabet zaharat, pentru depistarea rapidă a modificărilor oftalmologice asociate acestei boli, pentru un tratament instituit precoce și, astfel, pentru păstrarea vederii:
- discuţiile medic–pacient privind rezultatele sau examinările şi implicaţiile acestora;
- încurajarea pacienţilor cu DZ care nu prezintă semne de RD să se prezinte la examene anuale de screening oftalmologic;
- informarea pacienţilor în legătură cu faptul că eficacitatea tratamentului pentru RD depinde de intervenţia în timp util, necesară chiar în ciuda unei acuităţi vizuale bune şi a lipsei simptomelor oculare;
- instruirea pacienţilor cu privire la importanţa menţinerii la niveluri aproape normale a glucozei în sânge, a tensiunii arteriale şi controlul nivelului lipidelor serice;
- comunicarea cu personalul medical ce tratează boala diabetică (de exemplu, medicul diabetolog, medicul de familie, medicul internist sau endocrinolog) în ceea ce priveşte modificările identificate la nivelul ochiului;
- asigurarea de sprijin profesional adecvat (de exemplu, recomandări pentru consiliere, reabilitare sau servicii sociale, dacă este cazul) pacienţilor ale căror afecţiuni nu răspund la intervenţii chirurgicale şi pentru care tratamentul nu este disponibil;
- îndrumarea pacienţilor a căror funcţie vizuală este redusă către reabilitare vizuală şi servicii sociale.

Evaluarea oftalmologică a pacientului cu retinopatie diabetică

1) Evaluarea iniţială a pacientului
Evaluarea detaliată a pacientului ar trebui să includă un examen oftalmologic complet, cuprinzând determinarea acuităţii vizuale, identificarea și clasificarea severităţii RD, precum şi a prezenţei EMD, pentru fiecare ochi. Evaluarea pacientului ar trebui, de asemenea, să cuprindă şi istoricul medical al acestuia, axat pe DZ şi pe modificatorii acestuia.
a. Istoricul pacientului (elemente-cheie):
- durata diabetului;
- controlul glicemic în trecut (HbA1c) ;
- medicamente administrate (insulină, antidiabetice orale, antihipertensive, hipolipemiante) ;
- istoricul bolilor sistemice asociate (boli renale, HTA sistemică, niveluri de lipide serice), sarcina;
- istoricul semnelor și simptomelor oculare, afecţiuni oculare asociate.
b. Examinarea iniţială (elemente-cheie):
- acuitatea vizuală;
- măsurarea presiunii intraoculare (PIO);
- gonioscopie, atunci când este indicată (de exemplu, în caz de neovascularizaţie iriană vizibilă sau în cazuri de creştere a PIO);
- biomicroscopie cu lampa cu fantă;
- examinarea fundului de ochi.
c. Metode de examinare şi evaluare a fundului de ochi – în prezent, cele mai sensibile metode pentru detectarea RD sunt retinofotografiile şi examinarea biomicroscopică cu lampa cu fantă după dilatare.

2) Examinarea pacienţilor cu RD în cursul procesului de urmărire a retinopatiei
În general, examinările din cursul perioadei de urmărire a RD ar trebui să fie similare cu examinarea iniţială. Evaluarea simptomelor vizuale, a acuităţii vizuale, măsurarea PIO și examinarea fundului de ochi sunt esenţiale.

Teste auxiliare:
Angiografia cu fluoresceină – nu este necesară pentru a diagnostica RD, RD proliferativă sau EMD, toate acestea fiind diagnosticate prin intermediul examenului clinic. Angiografia cu fluoresceină poate fi utilizată ca element de ghidaj pentru tratarea EMD şi ca un mijloc de evaluare a cauzei/cauzelor de scădere inexplicabilă a acuităţii vizuale. Angiografia cu fluo­resceină poate identifica, de asemenea, nonperfuzia capilarelor maculare sau sursele de scurgere capilară (leakage) ce pot determina EMD, ambele situaţii furnizând posibile explicaţii pentru pierderea vederii.
OCT-ul (tomografia în coerenţă optică) este metoda cea mai sensibilă pentru a identifica localizarea şi severitatea EMD.

Tratamentul retinopatiei diabetice

1. Panfotocoagularea retiniană (PFC). Pacienţii au nevoie, de obicei, de numeroase vizite pentru monitorizare şi pot necesita tratament laser suplimentar. PFC reduce riscul pierderii vederii și al orbirii. Deşi tratamentul cu laser e eficient, unii pacienţi pot dezvolta hemoragie in vitros, cauzată de diabet, nu de laser; aceasta înseamnă că pacientul are nevoie de mai mult tratament laser.
Tratamentul laser reduce de multe ori vederea periferică şi pe cea nocturnă, putând reduce moderat şi vederea centrală. Acest efect secundar pe termen scurt este compensat de reducerea semnificativă pe termen lung a riscului de scădere a vederii și al orbirii la pacienţii trataţi prin intermediul laserterapiei.
2. Tratamentul edemului macular diabetic. EMD incipient sau moderat fără interesare centrală (în caz de exsudate dure dispuse circinat în apropierea centrului maculei sau în cazul în care vederea nu e scăzută, deşi e interesat centrul maculei): se aplică laser focal pentru microanevrisme. Nu se aplică niciun tratament pe leziunile situate mai aproape de 300 µ faţă de centrul maculei.
EMD sever cu interesare centrală şi cu pierderea vederii asociată:
- injecţii intravitreene cu agenţi anti-VEGF (ex. Ranibizumab – Lucentis 0,3 sau 0,5 mg; Bevacizumab – Avastin 1,25 mg; sau Aflibercept – Eylea 2 mg). Se iau în considerare injecţii lunare urmate de întreruperea tratamentului și reluarea acestuia în funcţie de stabilitatea acuităţii vizuale şi a datelor OCT-ului (tomografia în coerenţă optică). Pacienţii sunt monitorizaţi lunar cu ajutorul OCT-ului pentru a stabili necesitatea tratamentului. În mod normal, numărul de injecţii este de 8 în primul an, urmate de 2–3 în cel de-al doilea an şi 1–2 injecţii în cel de-al treilea an;
- injectii intravitreene cu Triamcinolon (Vitreal S);
- fotocoagularea laser – în cazul în care îngroşarea retiniană şi microanevrismele persistă. EMD asociat cu RD proliferativă: se va lua în considerare terapia intravitreană cu agenţi anti-VEGF combinată cu panfotocoagularea retiniană și vitrectomie prin pars plana.
3. Tratament chirurgical – constă în vitrectomie prin pars plana în: a. Hemoragii vitreene severe cu o durată de 1–3 luni și care nu dispar spontan;
b. RD proliferativă activă, avansată, care persistă în ciuda panfotocoagulării extinse;
c. Decolare tracţională maculară cu debut recent;
d. Combinaţia dintre decolare de retină regmatogenă şi decolare tracţională retiniană;
e. Edem macular tracţional sau membrane epiretinie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe