Prin prisma complicaţiilor, diabetul zaharat poate fi considerat o boală sistemică, iar gradul afectării organelor-ţintă depinde de durata bolii și de controlul glicemic.
Complicaţii ale diabetului pot apărea și la nivelul aparatului digestiv, implicând atât tractul gastrointestinal (ca urmare a lezării neuronilor mienterici, în contextul unei evoluţii îndelungate a diabetului), cât și organele anexe (consecinţă a tulburărilor metabolice din diabet). În cele ce urmează, vom aborda afectarea gastrointestinală la pacientul diabetic.
Până la 40% din diabetici pot acuza simptome de reflux gastroesofagian. Complicaţiile esofagiene în diabet sunt consecinţa neuropatiei autonome și a remodelării structurale a musculaturii esofagiene, care conduc la peristaltică anormală, contracţii spontane și un tonus scăzut al sfincterului esofagian inferior. Din punct de vedere clinic, pacienţii pot prezenta pirozis și disfagie. Abordarea diagnostică include endoscopie digestivă superioară, pH-metrie și manometrie esofagiană.
Managementul terapeutic include optimizarea controlului glicemic și administrarea de prokinetice (metoclopramid, domperidonă). Un sfat util pentru pacienţi este de a lua comprimatele cu o cantitate suficientă de lichide, pentru a preveni esofagita indusă medicamentos.
Gastropareza diabetică este una dintre cele mai frecvente complicaţii digestive ale diabetului și constă în retenţie gastrică anormală, în absenţa unei obstrucţii mecanice. Clinic, pacienţii se pre-zintă cu saţietate precoce, greaţă/vărsături, meteorism, durere în cadranul abdominal superior.
Evaluarea pacientului pentru gastropareză trebuie efectuată și atunci când există o înrăutăţire a controlului glicemic, cu episoade frecvente de hipoglicemie, sau în caz de alternanţă neexplicată hipo- sau hiperglicemie. Diagnosticul presupune o anamneză atentă, examen fizic (care poate evidenţia distensia gastrică sau clapotaj), probe de laborator pentru excluderea altor cauze de stază gastrică postprandială și endoscopie digestivă superioară pentru excluderea unei obstrucţii. Prezenţa alimentelor în lumenul gastric la endoscopie după repaus alimentar de 12 ore, în absenţa unei obstrucţii a evacuării gastrice, este înalt sugestivă pentru gastropareză.
Standardul de aur diagnostic este însă reprezentat de studii de evacuare gastrică de tipul scintigrafiei cu alimente marcate cu 99mTc. Investigaţii suplimentare (manometrie antroduodenală, electrogastrografie, teste respiratorii) pot fi indicate pentru a exclude alte patologii care pot contribui la tabloul clinic al acestor pacienţi.
Tratamentul presupune măsuri generale (dacă este cazul, întreruperea medicaţiei care exacerbează dismotilitatea gastrică; întreruperea fumatului; menţinerea euglicemiei), modificări dietetice (creșterea conţinutului lichidian în dietă, mese mici și dese, reducerea aportului de fibre insolubile, alimente bogate în grăsimi și alcool), utilizarea de prokinetice și, în cazuri selectate, terapie endoscopică (injectarea pilorică de toxină botulinică, implantarea de stimulatoare gastrice) sau chirurgicală (rar indicată, la pacienţi cu simptomatologie refractară la celelalte măsuri).
Disfuncţia intestinului subţire și a colonului este relativ frecventă la pacienţii diabetici cu evoluţie îndelungată, în special la cei care au și gastropareză. Lezarea plexurilor mienterice prin neuropatia autonomă și fibroza musculaturii intestinale conduc la hipomotilitate cu stază a conţinutului intestinal și la favorizarea fenomenului de suprapopulare bacteriană. Afectarea tractului digestiv inferior în diabet se poate manifesta prin tulburări de tranzit (diaree/constipaţie), flatulenţă excesivă, meteorism abdominal sau incontinenţă fecală.
Evaluarea diagnostică presupune examinare endoscopică și imagistică (ecografie, tomografie abdominală) pentru excluderea altor patologii, teste respiratorii pentru diagnosticarea SIBO (Suprapopularea bacteriană a intestinului subţire – small intestinal bacterial overgrowth), ecografie endoanală și manometrie anorectală pentru evaluarea incontinenţei fecale.
Tratamentul se adresează simptomului dominant: pentru diaree sunt indicate antibiotice, preferabil cu selectivitate intestinală, de tipul rifaximinei; se recomandă precauţie la administrarea de agenţi antidiareici de tipul loperamid, pentru că există risc de megacolon toxic, iar pentru combaterea constipaţiei se recomandă hidratare adecvată, exerciţiu fizic, creșterea aportului de fibre, laxative osmotice (lactuloză) sau medicamente de generaţie nouă indicate în constipaţia cronică, precum prucaloprid.
Ficatul gras nonalcoolic sau componenta hepatică a sindromului metabolic este frecvent întâlnit la pacienţii cu diabet zaharat. Se estimează că o treime din populaţia ţărilor dezvoltate suferă de ficat gras nonalcoolic. Diagnosticul presupune evidenţierea steatozei hepatice în absenţa altor cauze de acumulare excesivă de grăsime la nivelul ficatului (consum de alcool, medicaţie steatogenică, tulburări metabolice ereditare, tulburări endocrinologice) și în absenţa altor cauze coexistente de hepatopatie cronică (de exemplu, infecţii cronice virale, hemocromatoză, hepatită autoimună).
Spectrul afectării hepatice variază de la steatoză hepatică, steatohepatită, până la afectare hepatică severă cu fibroză avansată, ciroză și chiar cancer hepatocelular. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici, însă unii pot prezenta simptome nespecifice, de tipul astenie sau durere în hipocondrul drept. Evalurea diagnostică include teste de funcţionalitate hepatică, examinarea imagistică a ficatului (cel mai adesea, ecografie) și evaluarea fibrozei și inflamaţiei – în prezent, prin teste neinvazive de tipul biomarkerilor serici (Fibromax, Biopredictive, Franţa) sau elastografie tranzitorie cu modul de cuantificare a steatozei (Fibroscan-CAP, Echosens, Franţa).
Managementul terapeutic constă în modificări privind dieta și stilul de viaţă, controlul greutăţii corporale, optimizarea tratamentului comorbidităţilor metabolice (diabet, dislipidemie), terapii farmacologice (antioxidanţi – vitamina E/C; acizi biliari – acid obeticolic, acid ursodeoxicolic; insulinosensibilizatori – metformin, tiazolidindione) și tratamentul bolii hepatice, în funcţie de severitate.
O formă particulară de afectare dismetabolică a ficatului o reprezintă hepatopatia glicogenică, definită prin infiltrarea patologică a hepatocitelor cu glicogen, conducând la hepatomegalie și alterarea probelor hepatice, și care apare la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 cu evoluţie îndelungată și control slab. Caracteristica hepatopatiei glicogenice este reversibilitatea sub îmbunătăţirea controlului glicemic, așadar, tratamentul constă în optimizarea insulinoterapiei.
Considerat cea de-a cincea componentă a sindromului metabolic, pancreasul gras nonalcoolic este o entitate nouă, frecvent asociată NAFLD, care presupune evidenţierea acumulării în exces de grăsime la nivelul parenchimului pancreatic, în absenţa unui consum excesiv de alcool, și asocierea cu criteriile clasice de sindrom metabolic. Similar NAFLD, pancreasul gras nonalcoolic cuprinde un spectru larg de patologie, de la steatoza pancreatică la steatopancreatită și fibroză pancreatică. Pe lângă asocierea cu diabetul zaharat de tip 2 ca o componentă a sindromului metabolic, unele studii au demonstrat că infiltrarea grasă a pancreasului duce la pierderea celulelor b și a funcţiei lor, contribuind astfel la apariţia diabetului.
Diagnosticul NAFPD se stabilește prin metode imagistice (ecografie, CT/IRM, ecoendoscopie) la un pacient cu sindrom metabolic. Nu există tratamente farmacologice specifice, însă antidiabeticele orale au arătat rezultate încurajatoare în reducerea adipozităţii pancreatice.
O altă entitate aflată la intersecţia gastroenterologiei cu diabetologia o reprezintă diabetul zaharat pancreatogenic sau pancreatopriv (tip 3c), reprezentând acele cazuri de diabet care apar secundar unor afecţiuni ale pancreasului exocrin (postpancreatită acută, în special formele necrotizante, în pancreatita cronică, tumori de pancreas, postrezecţii pancreatice, fibroză chistică, hemocromatoză). Această formă de diabet, deși frecventă în serviciile de gastroenterologie, este adesea neglijată; recunoașterea ei de către gastroenterologi este importantă pentru managementul pacienţilor cu patologie pancreatică, așa cum și recunoașterea necesităţii testării pentru insuficienţă pancreatică exocrină (IPE) este importantă pentru diabetologi, existând date care arată o prevalenţă înaltă a IPE la diabetici.
Având în vedere susceptibilitatea genetică comună (HLA DQ2/8), este bine definită asocierea dintre diabetul zaharat de tip 1 și boala celiacă (BC), cu multiple implicaţii atât în ceea ce privește screeningul pentru BC la pacienţii diabetici de tip 1, cât și privind modificarea controlului glicemic la acești pacienţi odată ce se confirmă diagnosticul de BC și se iniţiază dieta fără gluten. 
Potrivit recomandărilor actuale de ghid, testarea pentru BC este indicată la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 dacă au simptome digestive sau dacă există modificări ale testelor de laborator sugestive pentru BC.
Afectarea gastrointestinală în diabetul zaharat include atât complicaţii la nivelul tractului digestiv (superior și inferior), cât și la nivelul axului hepatobilio-pancreatic. Deși sunt frecvente, manifestările și opţiunile de tratament nu sunt larg cunoscute. Recunoașterea și managementul corect al acestor complicaţii sunt importante pentru controlul metabolic adecvat al diabetului și îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor diabetici.
1. Krishnan B, Babu S, et al. Gastrointestinal complications of diabetes. World J Diabetes. 2013; 4: 51–63
2. Shakil A, Church RJ, Rao SS. Gastrointestinal complications of diabetes. Am. Fam. Physician 2008; 77: 1697–1702
3. Ebert EC. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. Dis Mon. 2005; 51: 620–63
4. Lonardo A, Nascimbeni F, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Evolving paradigms. World J Gastroenterol. 2017; 23(36): 6571–92
5. Tariq H, Nayudu S, et al. Non-Alcoholic Fatty Pancreatic Disease: A Review of Literature. Gastroenterology Res. 2016; 9(6): 87–91
6. Alempijevic T, Dragasevic S, et al. Nonalcoholic fatty pancreas disease. Postgrad Med J. 2017;93: 226–30
7. Khoury T, Asombang AW, et al. The clinical implications of fatty pancreas: a concise review. Dig Dis Sci. 2017; 62: 2658–67
8. Makuc J. Management of pancreatogenic diabetes: challenges and solutions. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016; 9: 311–5
9. Hardt PD, Brendel MD, et al. Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and misdiagnosed? Diabetes Care. 2008; 31(Suppl 2): S165–9
10. Prasanna Kumar HR, et al. Exocrine Dysfunction Correlates with Endocrinal Impairment of Pancreas in Type 2 Diabetes Mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2018; 22(1): 121–25
11. Hardt PD, Hauenschild A, Nalop J, et al. High prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in diabetes mellitus. A multicenter study screening fecal elastase 1 concentrations in 1,021 diabetic patients. Pancreatology. 2003; 3(5): 395–402
12. Čabarkapa V, Djerić M, et al. Fecal pancreatic elastase-1 and erythrocyte magnesium levels in diabetes type 1 and type 2. Magnes Res. 2018; 31(1): 1–10
13. Cohn A, Sofia AM, Kupfer SS. Type 1 diabetes and celiac disease: clinical overlap and new insights into disease pathogenesis. Curr Diab Rep. 2014; 14(8): 517
14. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 656–76
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
