Diabetul zaharat (DZ), hipertensiunea arterială, fumatul, hiperlipidemia, fibrilaţia atrială și boala arterelor carotide sunt cei mai importanţi factori de risc pentru accidentul vascular cerebral (AVC)¹.

Tabloul clinic

Caracteristic pentru AVC este debutul brusc, cu simptome și semne clinice de intensitate maximă încă de la început, ulterior acestea putându-se ameliora. Tabloul clinic este determinat de localizarea cerebrală a leziunii și cuprinde pierderea unor funcţii și/sau simptome negative: paralizie controlaterală emisferei cerebrale afectate, afazie, dacă este afectată emisfera dominantă (de obicei, stânga) sau neglijare hemispaţială, dacă este interesată emisfera nondominantă (de obicei, dreapta), hemi- sau cuadranopsie (amputarea unui sfert de câmp vizual) controlaterală emisferei afectate. Interesarea arterei cerebrale anterioare determină senzaţie de slăbiciune la nivelul membrelor inferioare și semne de afectare neuropsihică a lobului frontal (abulie, mutism akinetic). Lezarea arterei cerebrale posterioare duce la un sindrom de lob occi pital, cu pierderea vederii în câmpul vizual controlateral. Alte simptome includ: diminuarea sensibilităţii, cu anestezie unilaterală, diplopie, disfagie, dizartrie, tulburarea stării de conștienţă, ataxie și cefalee. În timp, în decurs de câţiva ani, poate apărea demenţă vasculară. Diagnosticul de AVC este unul clinic și de obicei este simplu de stabilit: un deficit neuro­logic instalat acut. Metodele imagistice ne ajută să stabilim cu certitudine tipul și localizarea.

La persoana cu DZ coexistă adesea multipli factori de risc (hipertensiunea arterială, hiperlipidemia etc.), ceea ce face ca riscul de a dezvolta un AVC să fie de 1,5 până la 6,5 ori mai mare decât la persoanele fără DZ tip 2. Dintre pacienţii spitalizaţi pentru AVC, 20% au DZ; riscul de AVC al unei persoane cu DZ este similar cu al unei persoane fără DZ cu 15 ani mai în vârstă³. Chiar și stările prediabetice (glicemia bazală modificată, scăderea toleranţei la glucoză) conferă un risc crescut de apariţie a AVC⁴.
Arterele persoanelor diabetice sunt mai rigide, prezintă modificări structurale și o elasticitate scăzută. Stresul determinat de un AVC determină creșterea nivelului hormonilor de contrareglare (cortizol, catecolamine, hormon de creștere, glucagon) și a citokinelor proinflamatorii, care vor duce la o producţie excesivă de glucoză și o reducere a captării celulare a glucozei⁵.
Hiperglicemia agravează suferinţa acută a creierului (crește edemul cerebral și dimensiunea zonei infarctate, scade reperfuzia cerebrală), acest lucru explicând de ce persoanele cu DZ care dezvoltă un AVC au o mortalitate crescută, un prognostic mai rău și o recurenţă mai mare a acestuia⁶.
Persoanele cu DZ pot dezvolta mai multe tipuri de afectare cerebrovasculară: accidente ischemice, hemoragii subarahnoidiene și hemoragii intracerebrale³. Peste 85% din cazurile de AVC au cauze ischemice.

Atacuri cerebrale ischemice

Cele mai frecvente mecanisme prin care apar AVC ischemice sunt:
1. Boala aterosclerotică a arterelor mari (responsabilă de 25% din cazuri) – poate afecta vasele extracraniene, arterele carotide și vertebrale și, mai rar, arcul aortic. În acest caz, mecanismul de apariţie a AVC este ateroembolic: o placă de aterom se rupe și astfel se formează un tromb care embolizează la nivelul creierului. Uneori sunt afectate arterele intracraniene, cu ruperea unei plăci de aterom șitromboză in situ. La pacienţii cu DZ este frecvent întâlnită boala aterosclerotică a arterelor intracraniene.
2. Emboliile cu sursă cardiacă (25-40% din cazuri) – AVC cardioembolice apar de obicei în cazul fibrilaţiei atriale, când un tromb format în atriul stâng embolizează la nivel cerebral. Alte situaţii în care pot apărea AVC cardioembolice sunt bolile valvulare, trombii murali care apar după infarctele miocardice, cardiomiopatiile, endocardita sau bolile cardiace congenitale. Este posibil ca multe dintre AVC „criptogenice” să fie date de episoade nerecunoscute de fibrilaţie atrială paroxistică.
3. Boala vaselor mici (25% din cazuri) – se mai numește AVC lacunar, se întâlnește frecvent la persoanele cu DZ și implică arterele penetrante mici. Această formă de AVC este dificil de investigat, deoarece arterele mici nu se pot vizualiza prin metode de imagistică noninvazivă. Aceste artere pot fi obstruate prin emboli veniţi de la nivelul arterelor mari sau de la nivel cardiac; alteori pot apărea rupturi pe microateroamele formate la nivelul acestor artere sau leziuni de lipohialinoză degenerativă cu colaps luminal. AVC lacunar este definit ca un infarct cu diametrul maxim de 15 mm.
4. Alte cauze de AVC ischemice sunt disecţiile arteriale, vasculitele, vasculopatiile și stările de hipercoagulabilitate.

Atacuri cerebrale hemoragice

Hemoragiile subarahnoidiene sunt cauzate cel mai frecvent de traumatisme; cauzele nontraumatice sunt reprezentate de ruptura unui anevrism sacular din cercul lui Willis, angiopatia amiloidă, trom­boza venei corticale sau malformaţii arteriale. Persoanele cu DZ nu sunt în mod particular expuse la astfel de hemoragii.
Hemoragiile intracerebrale pot fi împărţite în lobare și profunde. Cele lobare apar la joncţiunea dintre substanţa albă și cea cenușie, sunt determinate de obicei de angiopatia amiloidă și apar la persoane vârstnice. La persoanele cu DZ apar însă mai frecvent hemoragiile profunde, la nivelul talamusului, ganglionilor bazali, nucleilor cerebeloși sau în puntea lui Varolio; aceste hemoragii sunt determinate de obicei de creșteri tensionale³.

Prevenţia și tratamentul AVC

Ţintele controlului glicemic trebuie individualizate în funcţie de profilul fiecărui pacient și obligatoriu asociate cu măsurile profilactice de uz general.
Mai multe măsuri generale se impun pentru prevenirea accidentului vascular cerebral: întreruperea fumatului, scăderea în greutate sau menţinerea unei greutăţi corporale normale, creșterea activităţii fizice, scăderea consumului de grăsimi saturate, creșterea aportului de fibre alimentare, evitarea abuzului de băuturi alcoolice și a simpatomimeticelor^3,4.

Controlul glicemic

Studiile care au comparat controlul glicemic intensiv cu un control glicemic standard au arătat că normoglicemia s-a asociat cu un risc mai mic de complicaţii microvasculare (retiniene, renale), dar incidenţa complicaţiilor macrovasculare nu a fost influenţată^3,7-9. Ca excepţie, doar un tratament antihiperglicemiant intensiv încă de la debutul DZ ar putea să aibă pe termen lung (peste 10 ani) efecte benefice și pe complicaţiile macrovasculare, prin așa-numitul efect al „memoriei metabolice”¹⁰. La pacienţii cu o durată mare a DZ, instituirea unui tratament antihiperglicemiant agresiv, care să ţintească o HbA1c prea joasă, ar putea avea efecte adverse importante, cu creșterea riscului de evenimente cardiovasculare și de deces¹¹. Dintre medicamentele antidiabetice clasice, sulfonilureicele cresc riscul de AVC¹², pe când metforminul și pioglitazona au rol protectiv^13-15; mai mult, pioglitazona s-a dovedit a fi utilă și în prevenţia secundară a AVC, scăzând semnificativ riscul de recurenţă^15-17. Având în vedere că persoanele cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular crescut și că unele medicamente antihiperglicemiante au determinat creșterea riscului de evenimente cardiovasculare¹⁸, FDA (Food and Drug Administration) a impus începând cu anul 2008 ca toate noile medicamente antihiperglicemiante să-și demonstreze siguranţa cardiovasculară, efectuând în multe cazuri studii distincte cu obiectiv cardiovascular¹⁹. Aceste studii au arătat că noile clase terapeutice (inhibitorii de dipeptidilpeptidază-4, agoniștii de receptor de glucagon-like peptide-1, inhibitorii de cotransportor de sodiu-glucoză) sunt sigure din punct de vedere cardiovascular, adică nu cresc riscul de evenimente cardiovasculare. Dintre aceste noi medicamente, unele au redus riscul de AVC (sitagliptina, liraglutidul, canagliflozina), iar semaglutidul, un agonist de receptor de glucagon-like peptide-1, chiar a redus semnificativ acest risc^20,21.

Tratamentul comorbidităţilor
Prevenţia AVC impune și trata­mentul comorbidităţilor. Cel mai important factor de risc care trebuie tratat este hipertensiunea arterială. Majoritatea ghidurilor recomandă o ţintă de <140/90 mmHg^6,22; valori-ţintă mai mici ar putea reduce riscul de AVC, dar cu apariţia unui risc crescut pentru alte evenimente adverse, motiv pentru care nu sunt recomandate^6,11. Medicamentele antihipertensive recomandate sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, sartanii, blocantele calcice, betablocantele sau diureticele, alegerea făcându-se în funcţie de caracteristicile clinice ale pacienţilor^6,11. Pe de altă parte, ghidul de management al hipertensiunii arteriale recent publicat de ESC (European Society of Cardiology) și ESH (European Society of Hypertension) recomandă pentru majoritatea pacienţilor diabetici și hipertensivi ţinte tensionale sub 130/80 mmHg, dar fără a reduce tensiunea arterială sistolică sub 120 mmHg, și recunoaște că există încă incertitudini cu privire la ţintele și metodele terapeutice optime pentru pacienţii hipertensivi cu AVC²³.
La pacienţii cu risc cardiovascular crescut s-a demonstrat că tratamentul cu statine reduce riscul de AVC; ca urmare, statinele sunt recomandate de rutină la toţi pacienţii cu DZ cu vârsta peste 40 de ani sau chiar mai devreme, dacă aceștia au un risc cardiovascular crescut, indiferent de nivelul iniţial al colesterolului⁶. Asocierea de ezetimib la tratamentul cu statină ar putea determina reduceri suplimentare ale LDL-colesterolului²⁴.
Tratamentul antiagregant este recomandat la toţi pacienţii care au avut un AVC; clopidogrelul s-a dovedit a fi mai eficace decât aspirina și cu un risc hemoragic mai mic³. Dubla antiagregare (aspirină plus clopidogrel) este utilă pe termen scurt după un accident ischemic tranzitor sau după un AVC minor, dar pe termen lung determină un risc crescut de hemoragii gastrointestinale²⁵.
Fibrilaţia atrială crește de 4-5 ori riscul de AVC ischemic, motiv pentru care se recomandă tratament cu anticoagulante⁶. Anticoagulantele orale noi (rivaroxaban, edoxaban, apixaban și dabigatran) și-au demonstrat în ultimii ani eficacitatea în prevenirea AVC la pacienţii cu fibrilaţie atrială și sunt mult mai ușor de administrat, fără a fi necesar controlul periodic al timpului de protrombină²⁶.
La pacienţii cu stenoză carotidiană simptomatică s-a demonstrat că endarterectomia carotidiană reduce riscul de AVC în cazul stenozelor severe (≥70%), dar nu și în cazul celor ușoare sau moderate (<70%)²⁷.

Tratamentul AVC
Tratamentul AVC ischemic sau hemoragic în fază acută nu diferă la pacientul cu DZ faţă de cel fără diabet³. Hiperglicemia este un factor de prognostic negativ în ambele situaţii, fiind implicată în extinderea infarctului cerebral, în creșterea duratei de spitalizare și a mortalităţii, în scăderea toleranţei la agresiunea ischemică sau hemo­ragică, în creșterea riscului de transformare hemoragică după tratamentul trombolitic și în scăderea eficienţei trombolizei^3,6. Noile ghiduri de tratament (The American Heart Association/ American Stroke Association, The American Diabetes Association) recomandă menţinerea glicemiei între 140 și 180 mg/dL în primele 24 de ore după AVC^28,29. În cazul în care valorile glicemice depășesc 180 mg/dL, se recomandă administrarea de insulină, fie pe cale subcutanată, fie sub forma unor soluţii perfuzabile cu glucoză, insulină şi potasiu⁵. Trebuie evitate hipoglicemiile, care s-ar putea asocia cu un prognostic mai prost și cu creșterea mortalităţii^30,31.