Asociația Română de Urologie (ARU) a organizat, în perioada
14–17 iunie, la București, Congresului național de urologie „Romuro” 2017,
ediția a 33-a. Peste 500 de participanți au asistat la lucrările prezentate și
dezbătute, pe parcursul celor patru zile, de reputați lectori din țară și
străinătate. Evenimentul, recunoscut și inserat pe agenda Asociației europene
de urologie, a acoperit toate cele treisprezece supraspecialități ale
urologiei. Pe lângă informațiile noi și exemple de cazuri rezolvate în urologia
europeană, evenimentul a inclus și alte două manifestări importante: Școala
europeană de urologie – program educativ-științific care desăvârșește
integrarea urologiei românești în cea europeană și internațională –, și cel
de-al unsprezecelea Congres al Societății Asistenților Medicali din Urologie
(SAMU).
Deschiderea congresului a fost marcată de discursurile acad.
Ioanel Sinescu, președintele ARU și rectorul Universității de Medicină și
Farmacie „Carol Davila” București și al prof. dr. Orsolya Martha, președinta
congresului. Cei doi au prezentat pe scurt evoluția urologiei românești pe care
au catalogat-o ca fiind „superpozabilă urologiei europene”, chiar dacă România
este încă departe de statutul economic al celorlalte țări dezvoltate ale lumii.
De asemenea, au vorbit despre traseul ARU de-a lungul timpului, locul și rolul
acesteia în Asociația europeană de urologie, precum și actualele proiecte de
cercetare medicală. „Dacă ne întoarcem în timp, putem observa că în urmă cu
peste trei decenii, urologia românească, dar și cea europeană aveau o cu totul
altă consistență, teoretică și practică. Astăzi, datorită cercetării științifice
medicale și a dezvoltării în ansamblu a tuturor domeniilor de activitate, și
urologia modernă cuantifică performațe direct proporționale. În acest sens,
putem observa și integra în activitatea noastră medicală, ca factor de
importanță majoră, derularea unor astfel de evenimente științifice precum
Romuro, fără de care medicina ar fi cu mult mai săracă”, a menționat
președintele ARU, acad. Ioanel Sinescu. Totodată, acesta spune că Asociația
Română de Urologie se dezvoltă „cu multă vigoare” în generoasa arie
profesional-științifică patronată de Asociația europeană de urologie: „Rezultă,
cu prisosință, că urologia românească, prin tot ceea ce înseamnă și reprezintă
ea, este o urologie europeană”.
Tratamentul chirurgical al litiazei renale
„Nefrolitotomia percutanată (NLP) este o procedură sigură și
eficientă care se adresează tratamentului chirurgical al litiazei renale, însă
incidența complicațiilor hemoragice ale acestei tehnici nu este de ignorat”,
afirmă dr. Andrei Chuaibi, în lucrarea sa, „Complicațiile hemoragice post NLP”.
Dintre acestea, el amintește hemoragia intraoperatorie, hematomul, fistula
arterio-venoasă și pseudoanevrismul. Hemoragia masivă necesită tratament minim
invaziv endarterial (arteriografie renală cu embolizare selectivă sau supraselectivă),
iar în caz de eșec se impune nefrectomia. Cazul prezentat de dr. Chuaibi,
prezintă un bărbat cu colică renală dreaptă de o săptămână, urină hipercromă,
cu pielotomie în antecedentele personale patologice și la urocultură o valoare
a E. coli de 80.000 UFC/ml. Concluziile postintervenției NLP au relevat
faptul că intervenția în mai mulți timpi operatori nu ar avea complicații
crescute semnificativ. Totodată, această metodă este sigură pentru pacient,
însă există și anumite dezavantaje care impun o analiză atentă și o informare
corectă a pacientului: instumentarul rigid (absența unui nefroscop flexibil),
timp operator limitat de tipul de anestezie. Efectuarea unui timp operator
suplimentar aduce după sine creșterea costurilor de spitalizare.
Pe parcursul unei evaluări a 87 de pacienți internați cu litiază
ureterală lombară și pelvină, au fost comparate dozele emise în timpul
fluoroscopiei. Triajul pacienților s-a făcut în funcție de localizarea
calculului – calcul ureteral lombar și calcul ureteral pelvin –, dar și în
funcție de tratamentul aplicat – ureterorenoscopie (URS) și litotripsie
extracorporală (ESWL). Ambele metode folosesc razele X pentru detecția
calculilor, fragmentarea acestora, dar și pentru monitorizarea ulterioară a
pacienților cu litiază. La pacienții obezi, doza medie de radiații a fost mai
mare în grupul URS. Rata medie de expunere la radiații nu a arătat diferențe
semnificative între grupul pacienților cu ESWL față de URS. În încercarea de a
alege tratamentul potrivit pentru fiecare pacient, este indicat a se lua în
considerare preferința pacientului, care trebuie să fie informat. Concluziile
studiului au fost că litrotiția transuretrală a litiazei vezicale utilizând un
nefroscop este o metodă sigură și eficientă fără a crește rata morbidității,
iar utilizarea acestuia în litrotiția vezicală poate duce la dispariția
cistolitotomiei.
NLP și mini-NLP sunt opțiuni terapeutice fezabile în tratamentul
litiazei renale la pacientul pediatric. Rata de succes depinde de experiența
chirurgului în chirurgia endourologică. Un studiu de caz condus de dr. Adrian
Hașegan de la Clinica de urologie din Sibiu a cuprins cinci pacienți la care
s-a efectuat NLP și șapte pacienți la care s-a optat pentru mini-NLP. Toți
pacienții au fost poziționați în decubit ventral sub anestezie generală cu
intubație orotraheală. Dintre cei cu mini-NLP, la doi dintre ei operația a foststentless tubeless, iar la restul de cinci tubeless.
Postoperator, în prima zi, s-a suprimat sonda vezicală, iar în cea de a doua,
s-a realizat ablația nefrostomei. Sângerarea intraoperatorie și postoperatorie
a fost minimă, fără a fi nevoie de transfuzie, durata procedurii nu a depășit
50 de minute, iar complicațiile postoperatorii (infecții urinare, dureri) au
fost rezolvate conservator. Durata medie a spitalizării a fost de 3,5 zile (cu
variații între trei și șase zile).
Tratamentul noninvaziv al litiazei renale
Litotripsia extracorporală este un tratament destinat calculilor
renali, care folosește unde de șoc produse de un generator electromagnetic.
Aceste unde sunt direcționate, sub control radiologic sau ecografic, către o
mică porțiune a corpului, corespunzătoare calculilor, fără să afecteze
țesuturile moi.
Eficacitatea acestei proceduri rezultă din pulverizarea
calculului în fragmente foarte mici ce pot fi eliminate prin urină și prezintă
ca avantaj noninvazivitatea și timpul de recuperare rapid. Un studiu de caz
condus de dr. Andrei Bradu (Chișinău) și echipa sa pe un lot de 865 de pacienți
asupra cărora au fost efectuate 1.283 de ședințe ESWL, a demonstrat siguranța
acestei metode de tratament cu o rată mare stone free (fără piatră),
când indicațiile sunt bine definite.
După prima ședință de tratament, rata totală stone free a
fost de 52%, după a doua ședință 70%, iar după a treia 95%. Rata eșecului după
ESWL a fost de 6%. În majoritatea cazurilor, complicațiile care apar sunt
minore, însă pot apărea și complicații majore, care este necesar a fi depistate
și tratate corespunzător (pielonefrita, de exemplu, care poate fi rezolvată cu
tratament antibacterian și stentarea ureterului, sau hematomul subcapsular,
care se soluționează prin drenare etc.).
Tromboza arterială postoperatorie
Un caz de tromboză arterială, al patrulea și cel mai grav caz
raportat în literatura de specialitate, a fost prezentat de dr. Leonida Goman
de la Clinica de urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan” București.
Lucrarea, care a purtat titlul „Complicație postoperatorie letală în chirurgia
pelvină cu viză oncologică”, a redat cazul unui pacient cu
cistoveziculoprostatectomie radicală cu LDN ilio-obturatorie și ureterostomie
cutanată în țeavă de pușcă, cu intubarea ureterelor cu tuburi mono J 10Ch.
Timpul operator a fost de cinci ore, fără leziuni intraoperatorii, în poziție Trendelenburg la 15º. Evoluția
a fost inițial favorabilă cu reluarea tranzitului, a menționat dr. Goman, însă
începând cu ziua a cincea au apărut scaune diareice cu Clostridium, dureri
abdominale și ale membrului inferior stâng, dispnee ușoară fără ortopnee, iar
mai târziu instabilitate hemodinamică, pentru care s-a decis transferul
pacientului în serviciul de ATI-Urologie. La consultul chirurgical s-a decelat
megacolon toxic. Gravitatea cazului este dată îndeosebi de implicarea vaselor
iliace și a celor renale cu infarct renal bilateral secundar.
În celelalte trei instanțe, un caz s-a sfârșit cu decesul
pacientului, unul nu și-a recăpătat funcția motorie sau senzorială a membrelor
inferioare, dar a supraviețuit, iar cel de-al treilea și-a recăpătat funcția
motorie și senzorială a membrului inferior afectat. Diagnosticul s-a putut
stabili în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei algice. Tromboza
arterială postoperatorie, deși extrem de rară, trebuie luată în considerare și
tratată urgent la toți bolnavii care prezintă simptomatologie specifică
corelată cu factori de risc (hipovolemie, hipotensiune intraoperatorie
prelungită, poziția Trendelenburg, durata intervenției chirurgicale,
manipularea vaselor cu valve și depărtătoare etc.), deoarece evoluția este fulminantă,
în unele cazuri incompatibilă cu viața.
HPV și carcinogeneza vezicii urinare
Implicarea HPV în diferite neoplazii a fost indubitabil
demonstrată, dar rolul infecției cu HPV în etiologia neoplasmului vezical este
încă necunoscut. Cancerul de vezică urinară este pe locul patru în clasamentul
celor mai frecvente neoplazii la bărbați.
Informațiile referitoare la conexiunea dintre infecția cu HPV și
neoplazia de vezică urinară au fost prezentate de dr. Dan Spînu în lucrarea
„Rolul HPV în neoplaziile vezicale”. Studii recente încearcă să găsească o
legătură între p16, p53 și implicarea HPV în cancerul de vezică urinară. Aceste
proteine par a avea un rol important ca markeri pentru infecția cu HPV și
potențialul oncogen al acestuia.
Rezultatele obținute privind valoarea p16, ca marker al
infecției, nu sunt concludente. Se pare totuși că p53 este un marker mai bun.
HPV este rar implicat în carcinogeneza de origine urotelială, fiind normal
țintit către celulele scuamoase. Tendința actuală este de a accepta că HPV are
totuși un rol în carcinogeneza vezicii urinare.
Ureterostomia cutanată, bine tolerată de pacient
Cistectomia radicală reprezintă tratamentul standard pentru
pacienții cu cancer de vezică invaziv în musculară T2-T4a, alte indicații fiind
reprezentate de tumorile vezicale cu risc înalt, recurente sau T1G3, afirmă dr.
Daniel Ioniță. Această metodă chirurgicală îndepărtează vezica urinară și toți
nodulii limfatici împreună cu organele de vecinătate care au în structură
celule canceroase, cu crearea altei căi de eliminare a urinei din organism.
Studiul retrospectiv realizat în secția de urologie a Spitalul
Clinic „Prof. dr. Th. Burghele” a inclus 41 de pacienți, 70,73% bărbați și
29,27% femei, la care s-a practicat cistectomie radicală pe parcursul anului
2016. Perioada medie de spitalizare postoperatorie a fost de 19 zile (7–46),
patru dintre pacienți necesitând reintervenție chirurgicală.
Principalele complicații legate de derivațiile urinare au fost
reprezentate de infecțiile de tract urinar, acestea fiind întâlnite la 51,22%
din pacienți, iar 17,07% au prezentat infecții de tract urinar recurente. Alte
complicații întâlnite au fost: ileus, fistula intestinală, eviscerația și
drenajul prelungit. Concluzia studiului a fost reprezentată de ideea că
cistectomia radicală se poate realiza în condiții de siguranță la pacienții
selecționați, cea mai folosită derivație urinară fiind ureterostomia cutanată,
derivație bine tolerată de pacient, fără complicații majore pe termen scurt.
Litiaza vezicală gigantă la femei
O altă sesiune din cadrul congresului a avut în centru litiaza
vezicală gigantă la femei. O primă lucrare realizată de colectivul clinicii de
la Constanța a prezentat cazul unei paciente ajunse în clinica de urologie acuzând dureri la nivel pelvin și
simptomatologie urinară joasă. În urma examenului ecografic s-a decelat o
formațiune hiperecogenă la nivelul vezicii urinare cu posibilitatea existenței
unui calcul vezical, care a fost confirmat și de examenul tomografic.
După confirmarea diagnosticului, s-a intervenit endoscopic
practicându-se litotriție balistică cu ajutorul nefroscopului și litotriție
vezicală tip „Punch”, cu extracția în totalitate a calculului într-o singură
ședință. La suprimarea sondei uretrovezicale, pacienta a prezentat micțiuni
spontane cu reziduu vezical de aproximativ 20 ml, urmând ca examenul de control
la două săptămâni să nu deceleze prezența de calculi vezicali.
Rezultatele studiului au întărit ideea că litotriția
transuretrală a litiazei vezicale utilizând un nefroscop este o metodă sigură
și eficientă fără creșterea morbidității, iar utilizarea nefroscopului în
litotriția vezicală poate duce la dispariția acestor distrofii.
Tratamentul simptomelor urinare joase
Simptomatologia aparatului urinar inferior, denumită LUTS (Lower
Urinary Tract Symptoms), a fost una dintre temele abordate în fiecare zi a
congresului, de lectori precum conf. dr. Marcian-Antonio Manu și dr. Cristian
Surcel (București) în lucrarea „Managementul tratamentului pacienților cu simptome
de tract urinar inferior” sau de dr. Ghenadie Scutelnic (Chișinău) în lucrarea
„Simptomatologia LUTS la pacienții cu adresabilitate primară pentru disfuncție
erectilă”.
Societatea internațională de continență stabilește ca sub
umbrela termenului „LUTS” să se încadreze trei tipuri de simptomatologie: una
de stocare – ce include imperiozitatea micțională, nicturia și incontinența –,
o simptomatologie de evacuare – driblingul inițial, jet urinar slab, jet urinar
împrăștiat, driblingul terminal și retenția de urină – și cea postmicțională.
Simptomele de evacuare, de golire, sunt date de hipertrofia prostatică sau
obstrucția colului vezical, cât și de hipoactivitatea detrusorului, în timp ce
simptomatologia de stocare este dată de hiperactivitatea detrusorului sau în
condiții de comorbidități, de poliurie secundară unor boli sistemice, a dureri,
hematuriei sau altor afecțiuni neoncologice.
Dacă în 2001 paleta terapeutică cuprindea modificarea stilului
de viață, supravegherea activă, fitoterapia, combinațiile de inhibitori de
5-alfareductază, în prezent, aceasta a fost completată cu beta3-agoniști,
combinații între alfa-blocanți și antimuscarinice, antagoniști ai receptorilor
muscarinici, inhibitori de PDE5 la pacienți cu disfuncții erectile sau analogi
de vasopresină la cei la care diureza nocturnă depășește diureza generală.
Tratamentul simptomelor urinare joase trebuie să fie adecvat și
adaptat pacientului. Trebuie luate în considerație simptomele mai pregnante,
preferința pacientului, răspunsul la tratament și existența unor eventuale
comorbidități. Medicul trebuie să aprecieze calitatea vieții pacientului
înainte, în timpul și după tratament, problemele de cost și de risc al
progresiei bolii. Există două deziderate importante pe care trebuie să le respecte
tratamentul. În primul rând, să amelioreze simptomatologia pacientului, să
identifice suferința lui, să aplice logic tratamentul, să informeze pacientul
și să nu-i agraveze starea.