Mult
timp a fost un tabu şi societatea nu a fost pregătită să discute acest subiect:
mai este totul (aproape) gratuit şi posibil în sistemele de sănătate? Cât costă
în realitate tratamentul şi îngrijirea unui bolnav? Cât se vrea şi/sau se (mai)
poate plăti pentru prelungirea vieţii unui pacient cu speranţă de viaţă redusă?
Cine are dreptul la tratamente costisitoare şi pe ce criterii se face selecţia?
Dar îmbătrânirea
populaţiei şi creşterea numărului de persoane cu boli cronice incurabile, rare şi
cu dizabilităţi determină politicienii din sănătate să aplice măsuri
restrictive şi să limiteze accesul la serviciile medicale din pachetele de
asigurări prin stabilirea de plafoane financiare. Implementarea de astfel de
restricţii a fost solicitată chiar de profesioniştii din sănătate confruntaţi din
ce în ce mai des cu situaţii în care trebuie să discute cu pacienţii despre
costuri, rambursări sau de ce au sau nu dreptul la anumite tratamente/servicii.
Iar medicii consideră că astfel de discuţii nu fac parte din atribuţiile lor.
Introducerea
economiei de piaţă în sistemele de sănătate şi „rentabilizarea“ unităţilor
sanitare a determinat dezvoltarea de instrumente de măsură standardizate pentru
prognoză şi aprecierea calităţii vieţii şi a costurilor actelor medicale.
Astfel, se utilizează de aproape 30 de ani indicele QALY (Quality–Adjusted Life
Year) pentru măsurarea calităţii vieţii, a beneficiului pe care îl aduce un
tratament şi pentru a anticipa cât costă pe an un tratament sau o intervenţie
medicală. Valoarea unui QALY se calculează utilizând o formulă şi este cuprinsă
între 1 şi 0, astfel că un an de viaţă în perfectă sănătate este echivalentul a
1 QALY iar decesul este echivalentul a 0 QALY. O persoană supusă dializei are
un QALY în jur de 0,5, ceea ce înseamnă o calitate a vieţii pe jumătate
comparativ cu a unei persoane sănătoase.
În
strânsă relaţie cu QALY este indicatorul DALY (Disability-Adjusted Life Year)
care măsoară povara bolii, anii de viaţă ajustaţi după incapacitate. Un an DALY
reprezintă un an de viaţă sănătoasă pierdut. Primele cauze în ierarhia DALY
pentru România sunt bolile cardiovasculare, tumorile maligne, tulburările
psihice, traumatisme/accidente/otrăviri, bolile aparatului digestiv şi
respirator, bolile infecţioase şi malformaţiile congenitale.
Sistemele
de sănătate folosesc astfel de instrumente pentru a aprecia cât costă pe an
tratamentul unui pacient cu o anumită boală. De exemplu, se ştie că în Olanda
dializa costă în jur de 22.000 de euro, pe an, iar tratamentul unui pacient cu
o boală rară, de exemplu cu boala Pompe, forma clasică, între 400.000 şi
700.000 de euro/an. La fel se poate stabili care este costul unui QALY, de
exemplu în medie este de 50.000 de euro şi, mai specific, de 20.000 de euro în
cazul unei intervenţii preventive.
În
prezent se încearcă, folosind QALY, stabilirea cuantumului maxim acceptabil
pentru o intervenţie/tratament care ar prelungi cu un an viaţa. Dar nu oricum,
ci cu atingerea unui nivel bun de calitate a ei.
Instituţia
olandeză RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg) a stabilit în 2006 suma de
80.000 de euro ca plafon maxim pentru prelungirea vieţii cu un an, ceea ce a stârnit
indignare şi dezbateri furtunoase. În final nu a fost luată nicio decizie
politică. Dar creşterea rapidă de la an la an a bugetului sănătăţii a redeschis
dezbaterea în societatea olandeză şi se consideră că, fără stabilirea unor
plafoane financiare maxime pentru intervenţiile medicale, acestea nu se vor mai
putea plăti în viitor de la bugetul de stat. Nu numai experţii olandezi au
stabilit plafoane acceptabile ale QALY, dar şi cei englezi, care au ajuns la
36.000 de euro/an, şi cei americani, la 100.000 de dolari/an.
Referitor
la stabilirea acestui plafon, postul naţional de televiziune olandez împreună
cu ordinul medicilor specialişti au efectuat recent o anchetă în rândul
medicilor de toate specialităţile. Ancheta a fost trimisă la aproape 10.000 de
medici şi au răspuns ceva mai mult de 2.200. Peste 70% au fost de părere că
trebuie stabilite plafoane financiare la intervenţiile medicale; unul din şase
medici a afirmat că are în evidenţă pacienţi care „costă“ mai mult de 80.000 de
euro/an, cât stabilise RVZ acum câţiva ani. Mai mult de jumătate dintre medici
au afirmat că nu vor să se pronunţe şi să indice un plafon maxim. Trei sferturi
dintre cei anchetaţi au susţinut că plafonul maxim pe an nu ar trebui stabilit
de politicieni, de organizaţiile profesionale sau de casele de asigurări, ci de
o comisie de experţi (formată din medici, experţi în etică, reprezentanţi ai
pacienţilor şi ai societăţii civile şi specialişti în finanţe). Motivul este că
numai în acest fel nu vor mai exista discuţii şi plafonul va fi acceptat de
majoritatea populaţiei la fel ca şi alte măsuri financiare restrictive.
Dilema
în folosirea unui astfel de sistem de calcul este dacă criteriul de stabilire a
unui plafon maxim ar trebui să fie calitatea vieţii, adică ar trebui utilizat
QALY sau alte criterii, alţi indicatori. Dar este deja clar că societatea va
trebui să decidă în curând cât este dispusă să plătească pentru prelungirea în
bune condiţii de calitate a vieţii cu un an.