Circumcizia
la bărbat prezintă, în aparenţă, un strict interes religios; practica e curentă
la evrei şi musulmani şi, deşi există diferenţe între prescripţiile celor două
religii, în ambele cazuri e vorba de o obligaţie religioasă clasică, provenind
din cele două cărţi sfinte, Vechiul Testament şi, respectiv, Coranul.
Cu
toate acestea, practica celei mai vechi intervenţii chirurgicale din istoria
omenirii cuprinde aspecte medicale şi etice de primă importanţă. De aceea, nu e
de mirare că nu mai puţin de patru articole publicate de revista Israel Medical Association Journal (IMAJ
2013;15:37,39,51,60) sunt dedicate acestui subiect. Acordarea unei importanţe
majore circumciziei în zilele noastre, nu numai în ţările musulmane şi în lumea
iudaică, stă la baza deciziei mele de a recenza aceste patru articole şi a
încerca de a ajunge la concluzii care pot interesa medicul român.
Scurtă privire
istorică
Menţionam mai sus că circumcizia ar fi
considerată ca primul act chirurgical în istorie, deşi ne putem referi şi la
excizia coastei lui Adam pentru a o crea pe Eva, dar, mai curând, şi la acele
surse istorice medicale care amintesc trepanaţia craniană din Antichitate,
efectuată în scopul alungării duhurilor necurate.
Actul circumciziei la bărbat are însă o
vechime demnă de luat în considerare. O eroare ce provine din necunoaşterea
izvoarelor istorice atribuie iudaismului premiera introducerii circumciziei ca
un act pur religios, pentru a diferenţia pe evreu de toate popoarele înconjurătoare.
Însă articolul lui Kacker şi Tobian (IMAJ 2013;15:37) aminteşte faptul că
practica circumciziei datează din secolul 23 î.H. şi aparţine Egiptului antic.
Acest fapt istoric fiind însă demult uitat, se poate spune că introducerea
circumciziei la bărbat (brit milah,
în ebraică) aparţine de fapt religiei mozaice. Procedeul e efectuat de un bărbat
religios, numit mohel, care a primit
o pregătire sumară, diferită de la un individ la altul. În Israel, Ministerul Sănătăţii
eliberează certificate care atestă pregătirea individului pentru realizarea
intervenţiei, după ce acesta a terminat un curs special în această direcţie.
Religia islamică a preluat această prescripţie,
doar că ea se practică în lumea musulmană în primii ani ai vieţii băiatului,
spre deosebire de circumcizia iudaică, care se cere a fi realizată în a opta zi
după naştere (cu excepţia unor contraindicaţii medicale, ca de exemplu icterul
noului născut).
Practica circumciziei a fost preluată
ulterior, mult mai târziu, de civilizaţiile care nu se încadrează nicidecum în
cele două religii, mozaică şi musulmană, aşa încât, la mijlocul secolului
trecut, aproximativ 95% din nou-născuţii de sex masculin din SUA fuseseră
circumcişi! Se pare că această realitate e caracteristică şi Canadei.
În Europa de azi, practica circumciziei la bărbat
e foarte controversată, unele ţări cum ar fi Suedia obligând efectuarea
procedurii doar atunci când operatorul e acompaniat de un medic anestezist sau
de o asistentă medicală calificată. Germania şi Danemarca au devenit în ultimii
ani scena unei polemici zgomotoase legate de încercările legale de a interzice
circumcizia la minori pe baza ideii că ea încalcă drepturile omului, minorul
fiind în imposibilitatea de a-şi da consimţământul. Iar în Olanda, actul
circumciziei e socotit complet neetic.
Numeroase articole medicale au pus – şi încă
pun – avantajele circumciziei sub un enorm semn de întrebare, în felul acesta
anulând argumentele medicale în favoarea procedurii. Prin urmare, subiectul
circumciziei la bărbat nu poate fi limitat la aspectele sale religioase şi el
se cere tratat într-un cadru mult mai larg.
Probleme medicale legate de circumcizie
Indicaţia circumciziei la bărbat în lumea
iudaică are, aşa cum am mai amintit, o origine pur religioasă, dar, pe
parcursul istoriei, ea a căpătat nuanţe complet diferite. Zivotovsky şi
Jotkowitz (IMAJ 2013;15:39) amintesc un amănunt anecdotic, după care Maimonide
(Rambam), celebrul medic al Evului Mediu, vedea în circumcizie un act binefăcător,
întrucât el presupunea că reduce satisfacţia sexuală a bărbatului şi în felul
acesta diminuează impusul sexual şi tendinţa la acte violente şi nepermise de
societate.
Dar literatura modernă nu duce lipsă de
argumente în favoarea circumciziei la bărbat. Voi începe prin a menţiona
articolul lui Jacobs (IMAJ 2013;15:60), care aduce elemente obiective în apărarea
procedurii. Realizată sub anestezie minimă (cum ar fi o cremă analgetică),
circumcizia nu produce suferinţă nou-născutului. Ba, mai mult, blocul nervului
penian dorsal (amintit în recenzia grupului Cochrane), folosit pentru copii mai
mari, se dovedeşte a fi o procedură extrem de eficientă şi lipsită de efecte
secundare.
În ceea ce priveşte efectele medicale ale
circumciziei, Jacobs menţionează faptul că excizia prepuţului produce o scădere
semnificativă a transmiterii maladiilor venerice, în special SIDA (în proporţie
de 50%, prin înlăturarea celulelor-ţintă pentru HIV), reducerea procentului de
cancer de col uterin la femeile care au ca parteneri sexuali bărbaţi circumcişi
şi eliminarea de facto a cancerului
penian la bărbaţi. Herpesul genital şi tricomoniaza vaginală apar în proporţie
semnificativ mai mică la cuplurile care includ un bărbat circumcis.
În pofida unor studii mai vechi, literatura
ultimilor ani precizează că circumcizia reduce de zece ori (!) procentul de
infecţii urinare la copii şi, foarte probabil, descreşte semnificativ numărul
de cazuri de fimoză şi balanită (BMC Pediatr 2012;12:20).
Argumentele celeilalte părţi
Argumentele împotriva circumciziei la bărbaţi
pot fi împărţite în trei categorii.
Prima se
referă la combinaţia de date privitoare nu numai la inutilitatea medicală a
acestui act operator, ci şi la incidenţa complicaţiilor şi accidentelor.
Partizanii acestei teorii se referă la influenţa nefastă a circumciziei asupra
calităţii activităţii sexuale a cuplului şi la pericolele intervenţiei. Însă
literatura de specialitate tinde să demonstreze contrarul. Circumcizia nu
reduce satisfacţia sexuală a cuplului (Weiss şi colab., AIDS Suppl 2010;24:S
61) şi există păreri, neverificate ştiinţific, cum că ar contribui la
prelungirea actului sexual şi îndepărtarea momentului ejaculării.
Datele legate de complicaţii şi accidente
demonstrează lipsa de baze obiective în campania de denigrare a circumciziei la
bărbaţi. Doar 10 din 200.000 de proceduri necesită ulterioare intervenţii
chirurgicale (apropo, seria de articole din IMAJ a fost prilejuită de
prezentarea unui caz de către Naimer – IMAJ 2013;15:51 – în care autorul
descrie o total inutilă operaţie de graft cutanat după o circumcizie care a
provocat o hemoragie relativ uşor de stăpânit). Procentul de complicaţii la
nou-născuţii circumcişi, în special hemoragia, se dovedeşte a fi 0,34% într-un
studiu israelian. Mortalitatea post-circumcizie e de 1 la 500.000 de intervenţii
şi, de fapt, e provocată de ignorarea contraindicaţiilor acestei proceduri.
Incidenţa complicaţiilor creşte pe măsura înaintării în vârstă, ceea ce
accentuează importanţa realizării procedurii în primele zile după naştere.
În 1994, am publicat, împreună cu un grup de
clinicieni, o statistică bazată pe aproape 2.900 de circumcizii efectuate în
marea majoritate a cazurilor pe emigranţi din fosta Uniune Sovietică, pentru
care această procedură făcea parte din procesul de trecere la iudaism.
Procentul total de complicaţii postoperatorii în acest grup (care de fapt
cuprindea pacienţi de vârste diferite, până la 64 ani!) a fost de 1,75%, dintre
care în mai bine de 50% din cazuri era vorba de hemoragie ce nu a necesitat
reintervenţie chirurgicală.
Avocaţii celei de-a doua teorii susţin că circumcizia la bărbat este incompatibilă
cu egalitatea între sexe. Inegalitatea e estetică, etică şi socială, întrucât
nu există o indicaţie similară pentru copiii de sex feminin. Absurditatea
aceste teze e evidentă. Ea poate aduce în discuţie inegalitatea dintre sexe
provocată de absenţa menstruaţiei la bărbaţi (la care oponenţii circumciziei răspund
cu un argument corect şi anume că ciclul menstrual e un fenomen natural, pe
când circumcizia se bazează pe o decizie umană). Dar fără discuţie că luând în
consideraţie avantajele medicale ale circumciziei pentru ambele sexe,
argumentul inegalităţii sociale pare de ajuns de şubred. În plus, aşa-zisa
circumcizie la femei, o practică existentă în lumea musulmană şi în anumite
comunităţi africane, e extrem de periculoasă, duce la infirmităţi ireversibile şi
are la origine interesul inept al bărbatului de a micşora satisfacţia sexuală a
partenerei sale. De aceea, din acest punct de vedere, orice încercare de
simetrie între cele două sexe e sortită eşecului.
Dar cea de-a
treia categorie de argumente împotriva circumciziei la bărbaţi e de fapt
cea mai subtilă şi mai interesantă. Ea se referă la importanţa integrităţii
drepturilor fundamentale ale omului. Această afirmaţie necesită o discuţie mai
largă.
Integritatea corporală face parte din
principiul autonomiei individuale, iar circumcizia e un act ireversibil, care
are la bază consimţământul părinţilor, fără ca minorul să-şi poată expune părerea
şi să-şi dea aprobarea. Acest argument ar avea o bază serioasă, dacă ar fi
vorba de un act estetic fără semnificaţie medicală. Dar, aşa cum am arătat mai
sus, circumcizia e benefică pentru cel în cauză, reduce morbiditatea şi
mortalitatea ulterioară şi implică şi o influenţă pozitivă asupra partenerei
sexuale în viitor. Apărătorii principiului circumciziei ca un act pozitiv aduc
argumentul că în societatea modernă părinţii iniţiază diverse acte intervenţionale
asupra copiilor lor, cu scopul de a îmbunătăţi doar aspectul estetic al
acestora: proceduri cosmetice, implanturi mamare, procedee ortodontice,
administrarea de hormoni de creştere, extirparea degetelor supranumerare etc.
În toate aceste cazuri, e vorba de pacienţi minori, care, chiar dacă au puterea
intelectuală de a înţelege indicaţia actului invaziv, nu posedă dreptul legal
de a accepta intervenţia propusă. În acest caz, responsabilitatea cade pe
umerii părinţilor şi, din acest punct de vedere, circumcizia poate fi încadrată
în categoria intervenţiilor indicate spre folosul minorului şi fără a fi nevoie
de accepţiunea sa formală.
Reîntoarcerea la religie şi filosofie
În multitudinea de argumente şi
contraargumente medicale şi etice, am putea cu uşurinţă ignora simplul fapt că
originea circumciziei, aşa cum o percepem noi azi, e pur religioasă. De aceea,
suporterii democraţiei liberale aduc în discuţie dreptul guvernelor naţionale
de a accepta sau interzice practici intervenţioniste cu caracter religios.
Isaiah Berlin, cunoscutul teoretician social şi
politic (1909–1997), defineşte două poziţii filozofice opuse una alteia. Prima
e denumită monism şi ea delegitimează
acele credinţe şi practici care nu au drept scop augmentarea dreptului la
alegere liberă şi care nu promovează egalitatea. A doua, pe care Berlin o numeştepluralism, permite tolerarea
practicilor aşa-zise non-liberale, de tip religios şi cultural, în virtutea diferenţelor
inerente dintre diferitele grupuri etnice, religioase, culturale şi sociale. De
aici provine noţiunea de dicotomie în ceea ce priveşte circumcizia practicată
la nou-născuţii şi copiii de vârstă fragedă. Dicotomia se referă la conflictul
dintre dreptul fiecărui individ de a-şi manifesta apartenenţa religioasă şi
obligaţia societăţii de a-şi apăra membrii de pericolul impunerii unei practici
cu care individul ar putea să nu fie de acord, dar se simte obligat să se supună
coerciţiunii grupului din care face parte.
Curentul liberal democratic susţine teoria
după care a permite libertatea de decizie a fiecărui individ semnifică, de
fapt, apărarea drepturilor şi libertăţilor aparţinând semenului său şi, de
aceea, societatea e obligată să se supună hotărârii individului, care, în cazul
circumciziei rituale, e reprezentat de părinţii săi.
Limita pluralismului e indicată de preţul pe
care trebuie să-l plătească societatea în cazul acceptării deciziei
individului. De exemplu, refuzul părinţilor de a-şi vaccina copiii reprezintă o
încălcare a limitelor pluralismului, întrucât această opoziţie poate afecta
starea de sănătate a întregii societăţi.
Rolul
medicului în procesul deciziei de a efectua circumcizia rituală
Medicul zilelor noastre e pus în faţa unui
fapt împlinit: decizia părinţilor de a circumcide nou-născutul; la baza acestei
decizii pot exista raţiuni religioase, etice, medicale sau chiar estetice. În
aceste condiţii, medicul e obligat să respecte legislaţia locală şi să ofere
ajutorul necesar în cazul în care actul e legal şi părinţii au nevoie de
sprijin.
Jacobs descrie în articolul său principiile
legate de atitudinea medicului faţă de actul circumciziei. În primul rând, e
vorba de aspectul etic şi moral al acestei intervenţii. Datorită poziţiei sale
speciale în societate şi în faţa pacientului, medicul e dator să discute, la
nevoie, acele aspecte etice care pot influenţa decizia părinţilor, plecând de
la preceptul după care decizia e luată în purul interes al copilului. Fără
discuţie, rolul său principal e de a descrie pe larg şi pe înţelesul laicului
avantajele şi pericolele circumciziei, oferind părinţilor informaţiile necesare
pentru luarea unei decizii corecte. Mai mult, datele din literatură indică un
fapt clar şi anume că circumcizia efectuată de un medic calificat e însoţită de
un procent semnificativ mai mic de complicaţii, faţă de situaţia în care actul
operator e efectuat de o persoană fără studii medicale. Doar un medic poate
stabili cu certitudine o contraindicaţie medicală şi numai el va fi în stare să
rezolve o complicaţie de genul hemoragiei post-circumcizie, cel mai frecvent
incident legat de acest act intervenţionist.
În sfârşit, medicul contactat pentru a oferi
o opinie medicală bazată pe fapte trebuie să se asigure că ambii părinţi sunt
de acord cu efectuarea circumciziei. În caz contrar, el e obligat să expună
cazul în faţa unei comisii de etică, care va fi responsabilă de decizia finală.
Satul global
Autorul acestor rânduri nu posedă informaţii
în legătură cu frecvenţa efectuării circumciziei în România. Dar noi trăim cu
toţii ceea ce limbajul universal numeşte „global
village“. Populaţia României include pături etnice şi religioase pentru
care circumcizia e un act vital, ce permite copilului de sex masculin apartenenţa
la religia părinţilor. În plus, aşa cum se întâmplă în multe ţări ale lumii,
avantajele medicale ale circumciziei tind a influenţa atitudinea multor părinţi,
care, din grijă pentru sănătatea vlăstarului, ar putea hotărî să adopte
circumcizia ca mijloc de prevenire a unor maladii venerice şi neoplazice în
viitor.
În absenţa unei legislaţii clare privitoare
la circumcizia masculină, medicul român e dator să cunoască toate aspectele
acestui act invaziv şi să fie apt a consilia părinţii sau chiar tânărul adult.
În Israel, un
procentaj semnificativ de circumcizii e efectuat de medici urologi, chirurgi
sau de alte specialităţi, fiecare din ei fiind posesorul cunoştinţelor şi
aptitudinilor necesare pentru a performa un asemenea act. Sunt convins că şi
România posedă toate atribuţiile necesare pentru a încuraja practicarea
circumciziei de un medic apt de a efectua un asemenea act operator, socotit
minor, dar cu posibile urmări nefaste pentru pacient.
