Euro Health Consumer Index (EHCI)
monitorizează sistemele naţionale de sănătate cu ajutorul a peste 55 de
indicatori grupaţi în domenii esenţiale pentru consumatorul de servicii de sănătate:
informarea şi drepturile pacientului, accesibilitatea la tratamente (timpul de
aşteptare), rezultatele tratamentelor şi îngrijirilor medicale, gama şi tipul
de servicii medicale, produsele farmaceutice, e-health şi prevenţia. Potrivit
acestui barometru al consumatorului, Olanda a fost (şi) în 2014 pe primul loc,
iar România aproape de coada clasamentului. În conformitate cu indicatorii
internaţionali (speranţa de viaţă, decesele evitabile, satisfacţia pacientului şi
practica bazată pe dovezi), sistemul medical olandez este considerat de mai mulţi
ani a fi de înaltă calitate, datorită finanţării, existenţei solidarităţii în
sistemul de securitate socială (inclusiv de sănătate), găsirii balanţei optime între
privat şi stat, utilizării corecte de politicienii din sănătate a înţelesului
unor verbe (a analiza, a comunica, a îndrăzni, a negocia şi a implementa), dar şi
datorită rolului jucat de asistenţa medicală primară, în mod special de medicii
generalişti/de familie. În comparaţie cu alte ţări europene, MF din Olanda are
poate cea mai puternică şi respectată poziţie într-un sistem de sănătate, este
cu adevărat gate keeper, bine
organizat şi pregătit astfel încât poate acorda servicii diverse, asigura
continuitatea îngrijirii zi şi noapte, este independent şi foarte apreciat de
populaţie, cu alte cuvinte un exemplu bun de urmat. Deocamdată nu există un
deficit de medici, iar MF sunt răspândiţi uniform pe tot cuprinsul ţării.
Cabinetele şi centrele de asistenţă primară sunt SRL-uri, fără ca MF să fie
asimilaţi cu „patronii“.
24/7
Casele de asigurări olandeze (în principal
cele patru mari concerne care controlează peste 90% din piaţa serviciilor
medicale) nu se implică direct în procesul de înfiinţare a unui cabinet
medical. Ele decid cu care MF şi în ce condiţii încheie contracte de servicii
pentru asiguraţi şi stabilesc tarifele (care diferă în funcţie de casă) pentru
serviciile din cadrul şi din afara pachetului de bază. Pentru a descuraja
formarea unor „carteluri“, casele nu negociază tarifele decât cu asociaţiile
profesionale naţionale „umbrelă“, la care sunt afiliate şi asociaţiile MF. Dacă
îndeplineşte condiţiile cerute de lege, un MF începător poate face contract cu
casa indiferent de numărul de pacienţi de pe listă. Dar nicio casă de asigurări
nu va încheia acest contract dacă nu se îndeplinesc două cerinţe: MF trebuie să
dovedească că poate asigura continuitatea asistenţei medicale 24 de ore pe zi şi
şapte zile pe săptămână. Acest lucru se poate face doar dacă MF începător se alătură
servicului de permanenţă (de gardă) a MF, ce se desfăşoară pe tot cuprinsul ţării
(şi la ţară, şi la oraş), în centre special amenajate, uneori chiar în incinta
spitalelor.
Numărul optim de pacienţi de pe listă este
considerat a fi cel mult 2.300 şi, pe viitor, se doreşte micşorarea la 2.000
sau 1.800 din cauza volumului din ce în ce mai mare de muncă depus de MF.
Listele de pacienţi nu se vând, cel care preia un cabinet plăteşte pentru
imobil, utilităţi şi partea de capital (acţiuni) deţinută de predecesor.
Deoarece MF nu au avut iniţial un sistem de pensii, până în 1987 a existat aşa-numitul„goodwill“ la preluarea unui cabinet,
adică plata unei sume de bani predecesorului, în afara celor menţionate mai
sus. Dar, la cererea majorităţii MF de a stopa acest obicei, s-a creat fondul „goodwill“, la care cotizează MF activi şi
din care se plătesc pensii pentru MF care îşi încetează activitatea.
Singur sau în
asociere?
Un MF care doreşte să îşi înfiinţeze o
practică de asistenţă medicală primară este liber să o facă oriunde doreşte şi
fără să aibă o listă de pacienţi. Investiţia îi aparţine şi s-a calculat că, în
medie, este nevoie de un capital între 100.000 şi 150.000 de euro. El se supune
în primul rând unui cod de conduită nescris, ceea ce presupune că va face o
vizită de curtoazie colegilor MF care funcţionează deja în zona unde a decis să
practice medicina de familie şi se va informa la asociaţia profesională din
regiune despre disponibilităţi/locuri vacante şi condiţii de asociere. Cei mai
mulţi se alătură unui grup de practică existent ca asociaţi/acţionari şi/sau
angajaţi şi extrem de puţini îşi înfiinţează un cabinet medical individual. În
România, procentul de asociere în rândul MF este redus şi, în prezent, numărul
de CMI-uri este mai mare aici decât în oricare altă ţară din UE! În Olanda,
doar în jur de 18% din MF lucrează singuri, restul sunt organizaţi în grupuri
de practică mono- sau multidisciplinare, împreună cu alţi specialişti şi/sau
paramedici.
Asocierea şi lucrul în echipă sunt un crez şi
un fapt, la toate nivelurile asistenţei medicale olandeze. Desfăşurarea activităţii
în grup are avantaje atât pentru pacienţi, cât şi pentru profesionişti. Astfel,
se asigură pe tot cuprinsul ţării permanenţa (24 de ore/zi, inclusiv în
weekend), se poate lucra part-time, se poate întrerupe temporar activitatea
(„sabatic“), se pot partaja investiţiile, plata/contractarea de personal ajutător
(nurse specializate în urmărirea diabetului zaharat sau a persoanelor în vârstă,
psihologi etc.), cheltuielile de întreţinere, se pot efectua mai uşor raportările,
implementa inovaţii (e-health) şi cere sfatul unui coleg cu mai multă experienţă.
Iar pacienţii pot găsi oricând un MF şi pot fi siguri că informaţia va ajunge
la medicul la care s-au înscris, chiar dacă au fost consultaţi de colegul lui;
informatizarea şi existenţa dosarului medical electronic facilitează accesul şi
partajarea datelor medicale.
Plata per capita sau
per serviciu?
În ţările vestice, plata per capita a MF
(capitaţie) a fost sistematic redusă de-a lungul anilor, uneori până la o
valoare simbolică, concomitent cu stimularea acordării de servicii. Dacă,
pentru MF din România, această plată este principala sursă de venit şi – citez
din comunicate – „Un buget de întreţinere a cabinetului pentru utilităţi“, în
sistemele vestice performante, plata per capita este considerată unul dintre
aspectele menţinerii continuităţii în acordarea asistenţei medicale primare.
Cererea de diminuare a plăţii per capita a venit chiar din partea MF, care au
dorit în acest fel să fie mai independenţi de casa de asigurări, să îşi ridice
nivelul de competenţă comparativ cu ceilalţi specialişti, să acorde cât mai
multe servicii, să rezolve cât mai multe dintre problemele pacienţilor şi,
implicit, să îşi crească veniturile în funcţie de ce ştiu să facă şi să îşi întărească
poziţia în sistem şi cea de gate keeper.
De exemplu, MF olandezi rezolvă în proporţie
de 95% problemele cu care se prezintă pacienţii şi trimit doar 4% din cazuri la
alt specialist sau la spital. Dar acordarea de servicii de către MF a presupus
renunţarea şi/sau delegarea unor servicii, cum ar fi cele din domeniul asistenţei
mamei şi copilului, reorganizarea managementului cabinetelor, investiţii
(inclusiv în propria pregătire!) şi elaborarea de standarde/protocoale de
diagnostic, tratament şi management.
Primul standard al medicilor de familie
olandezi a apărut în 1989 şi a fost despre diabetul zaharat de tip 2. În
prezent, asociaţia profesională a MF a elaborat peste 100 de standarde. Pe lângă
acestea, MF mai au la dispoziţie protocoale şi reglementări despre lucrul în
echipă cu alţi specialişti la nivel regional şi naţional, de cooperare
transmurală şi standarde multidisciplinare, de utilizare a echipamentelor
electronice, de menţinerea calităţii şi siguranţei în practica zilnică, de
utilizare a reţelelor sociale, e-health etc.
Servicii bine plătite
Acordarea de servicii contribuie în mare măsură
la constituirea veniturilor MF din ţările vestice. Pe lângă cele din pachetul
de asigurări de bază, MF acordă şi alte servicii plătite de asigurator şi/sau
de pacient (în întregime sau parţial), în funcţie de felul asigurării medicale.
Iată câteva exemple de servicii tarifate pe care le acordă MF olandezi: mică
chirurgie, îngrijirea plăgilor postoperatorii, compresoterapie pentru ulcerul
de gambă, îngrijire intensivă la domiciliu (pentru pacienţii externaţi din
spital, pentru vârstnici, pentru cei care refuză spitalizarea), infuzii
terapeutice, implantare de sterilet, vasectomie, scleroza varicelor,
spirometrie, îngrijri paliative, eutanasie, recoltare de frotiu cervical, monitorizarea
TA timp de 24 de ore, îngrijire ţintită acordată în rezidenţele de vârstnici
sau în centrele cu azilanţi, investigaţii Doppler, ECG, teledermatologie,
teleradiologie, ecografie, evaluare MMSE, consiliere, examene periodice, îngrijirea
bolnavilor cronici, consultaţia în grup multidisciplinar/reţele de lucru,
activităţi de screening (de cancer de col uterin, cancer de colon, depistarea
factorilor de risc în bolile cardiovasculare, fragilitate), vaccinări, îndepărtarea
corpilor străini oculari, intervenţii cosmetice (injectare de toxină botulinică)
etc.
Casa plăteşte unele servicii acordate pentru
bolile cronice (BPOC, astm bronşic, diabet zaharat etc.) în reţele de îngrijire
sau individual doar dacă se respectă anumiţi indicatori de calitate. În acelaşi
timp, monitorizează şi controlează calitatea serviciilor medicale acordate de
toţi furnizorii, inclusiv de MF, şi reziliază un contract în caz de
nerespectare. Birocraţia raportărilor şi contractărilor în relaţie cu Casa este
din ce în ce mai mare (dar este bine organizată şi funcţională!) şi constituie
unul dintre motivele de emigrare a MF olandezi în Franţa, Norvegia sau Spania,
alături de volumul de muncă. Un MF poate lucra 45 de ore săptămânal fără gărzi,
de obicei în fiecare zi de la 8 la 17. În medie, un MF efectuează anual aproape
9.000 de consultaţii.
Competenţe lărgite
MF cu anumite competenţe sunt înregistraţi într-un
registru special şi serviciile se acordă după protocoale bine stabilite, în
consens cu alţi specialişti. Astfel de servicii sunt: asistarea naşterii la
domiciliu (9% din totalul naşterilor la domiciliu din Olanda sunt asistate de
MF), asistenţa medicală a deţinuţilor (cu probleme psihiatrice, dependenţă,
greva foamei etc.), servicii de oftalmologie (de la consiliere la diagnosticul
defectelor de refracţie complicate/necomplicate, mică chirurgie, afecţiuni
perioculare, diagnosticul fundului de ochi, tonometrie, diagnosticul de
cataractă), aviz de călătorie (consiliere, tratament şi profilaxie pentru
malarie, febra Dengue, boala diareică acută, hepatite, parazitoze, zoonoze,
managementul bolilor cronice în timpul călătoriilor, vaccinări).
MF olandezi nu se mai ocupă de monitorizarea
gravidei, lehuzei şi a copilului până la vârsta de 4 ani. Aceste servicii
(puericultură, vizite, vaccinări) sunt acordate de moaşe şi nurse specializate,
organizate în reţele speciale. Acestea semnalează şi trimit la MF doar
gravidele, lehuzele şi copii mici cu probleme de sănătate.
Alte activităţi din care MF îşi pot construi
veniturile sunt cele de cercetare, învăţământ, educaţie medicală continuă,
educaţie sanitară.
În societatea civilă olandeză există discuţii
despre plata pe viitor a MF numai pentru servicii, deoarece unii cetăţeni
consideră că nu este normal să se plătescă MF numai pentru că eşti trecut pe o
listă, ci doar în caz de prezentare la consultaţie preventivă sau curativă. De
aceea, ministerul olandez al sănătăţii a început studierea unui nou model de
plată a MF. O altă tendinţă din ultimii ani este includerea unor servicii
anterior plătite separat de Casă în pachetul de îngrijire de bază sau plata
serviciilor din alte resurse (coplata).
