Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  LIFESTYLE  »  Cultură

Managementul gravidei cu risc crescut

Viața Medicală
Prof. dr. Gabriel BĂNCEANU miercuri, 5 octombrie 2011
   Volumul recent apărut CONDUITA TERAPEUTICĂ ŞI ANESTEZIA LA GRAVIDA CU RISC CRESCUT, autori prof. dr. Nicolae Cernea, de la Clinica Obstetrică şi Ginecologie, şiconf. dr. Daniela Cernea, de la Clinica ATI, UMF Craiova, constitue o contribuţie importantă la interferenţa obstetricii cu alte discipline medicale şi în special cu anestezia şi terapia intensivă, discipline care au cunoscut progrese importante în ultimii ani, facilitând înţelegerea patogeniei unor afecţiuni grave ce pot surveni în cursul sarcinii. La apariţia unei stări critice, la o femeie gravidă, scopul final este acela de a salva atât mama, cât şi fătul, iar pentru a atinge acest obiectiv, conduita terapeutică a gravidei necesită o colaborare multidisciplinară între diferiţi specialişti.
   Volumul este sistematizat în 21 de capitole. Primul tratează monitorizarea şi evaluarea fetală ce se poate efectua prin metode clinice, biochimice şi tehnici avansate, care apreciază starea de sănătate a femeii, evoluţia sarcinii şi starea fătului. Suferinţa fetală este produsă de hipoxie sau asfixie, transport redus sau absent al oxigenului către făt. Orice diminuare a oxigenului în circulaţia fetală se va asocia cu disfuncţii ale organelor fetale şi alterarea echilibrului acido-bazic, dar în mod special va afecta creierul şi cordul, organe esenţiale în viabilitatea fătului.
   Următoarele trei capitole tratează suferinţa fetală ce poate surveni în prezentaţia pelvină, în prezentaţii anormale, sarcina survenită la adolescente, sarcina prematură şi posttermen. Se impune necesitatea unui screening privind unele boli înnăscute de metabolism în vederea unor eventuale corecţii, precum şi informarea familiei în ceea ce priveşte unele afecţiuni fetale ce se pot dezvolta. Examenul ecografic, iniţial în primele săptămâni de sarcină, efectuat cu regularitate şi sistematic în trimestrele II şi III, poate vizualiza unele malformaţii congenitale ereditare, cu repercusiuni neprevăzute în dezvoltarea fătului. Evaluarea şi managementul, în toate aceste situaţii, sunt ilustrate prin numeroase scheme explicative şi tabele sinoptice. În sarcina precoce, hemoragia este produsă de avort, sarcină extrauterină, mola hidatiformă. Cele mai multe cauze de hemoragie se produc în trimestrul III, prin abruptio placentae, placenta praevia, sângerarea sinusurilor marginale placentare, ruptură uterină. Tratamentul anestezic necesită abordarea a două vene cu calibru mare, administrarea de soluţii cristaloide în funcţie de necesitate, transfuzie de sânge, monitorizarea funcţiilor vitale şi a hemodinamicii centrale, diagnosticul hipotensiunii refractare.
   Patologia tromboembolică face subiectul capitolului V, dat fiind că în cursul sarcinii şi în postpartum trombozele venoase şi embolia pulmonară sunt mai frecvente. Capitolul VI tratează terapia anticoagulantă în care sunt sistematizate normele ce se impun în anestezia regională la parturientele heparinizate.
   În următoarele şase capitole sunt abordate patologia cardiovasculară, hipertensivă, pulmonară, renală, hepatică şi hematologică în sarcina cu risc crescut. Patologia cardiacă constituie a doua cauză de mortalitate maternă după traumatisme, decesul matern fiind estimat în jur de 50%, produs, în special, de hipertensiunea pulmonară şi de afecţiunile cianogene. Orice femeie care prezintă o boală cardiovasculară va trebui consiliată preconcepţional, privind impactul pe care îl poate avea sarcina asupra funcţiei cardiace. Gravidele cu boli cardiovasculare vor fi supravegheate de o echipă multidisciplinară, compusă din obstetrician, cardiolog, anestezist, neonatolog, ce vor contribui la formularea unui diagnostic corect. Hipertensiunea, hemoragia şi infecţia sunt cauzele cele mai frecvente de deces matern. Este redat managementul obstetrical şi anestezic în hipertensiunea gestaţională, preeclampsie şi eclampsie. Transferul în serviciul ATI al unei gravide cu eclampsie va fi efectuat printr-o monitorizare intensivă impusă de edemul pulmonar, anurie şi hipertensiune, pierderi masive de sânge produse de CID, abruptio placentae, sindrom HELLP, sechele cerebrale.
   În patologia pulmonară se insistă asupra modificărilor fiziologice ce apar în sarcină, necesarul unui aport crescut de oxigen şi eliberarea dioxidului de carbon. O atenţie deosebită trebuie acordată sindromului sever acut respirator (SARS), gravidelor cu astm, precum şi sindromului de detresă respiratorie (ARDS).
   Modificările importante la nivel renal constau în creşterea filtratului glomerular, determinând astfel o scădere a creatininei şi a ureei serice cu o creştere a excreţiei proteinelor, aminoacizilor şi glucozei. Sunt prezentate insuficienţa renală acută şi cronică, insuficienţa obstructivă şi managementul ce se impune în insuficienţa renală severă.
   Unele stări patologice induse de sarcină prin interesarea funcţiilor hepatice, severe, pot pune în pericol viaţa femeii sau a fătului (preeclampsia, eclampsia, sindromul Hellp, degenerescenţa acută grasă a ficatului). În alte situaţii, pot fi boli hepatice acute sau cronice simultane cu o sarcină (hepatitele, ciroza, hipertensiunea portală). Managementul obstetrical şi anestezic la gravidele cu boli hepatice trebuie individualizat. Transplantul de ficat la o gravidă este efectuat în cazuri extreme, precum insuficienţa acută hepatică, ruptura de ficat, degenerescenţa grasă acută a ficatului, hepatita fulminantă, sindromul Budd-Chiari, constituind singura şansă de salvare a gravidei. Fătul poate supravieţui dacă sarcina este precoce.
   Alte capitole tratează patologia hematologică, neurologică şi psihică, patologia endocrină, patologia infecţioasă şi autoimună, diabetul zaharat şi obezitatea. Patologia hematologică arată modificările hematologice cantitative şi calitative ce au loc în sarcină. Cea mai semnificativă schimbare constă în expandarea volemică cu 40–45% faţă de nivelul unei femei negravide, asociată cu scăderea concentraţiei hemoglobinei şi a hematocritului. Concomitent cu modificările cantitative plasmatice se produce şi o creştere a masei eritrocitare, datorită creşterii eritropoietinei în plasma maternă şi hiperplaziei măduvei.
   Bolile neurologice şi psihice asociate sarcinii sunt similare ca frecvenţă cu cele din perioada reproductivă, iar sarcina poate favoriza apariţia unor boli sau să le agraveze pe cele existente. În administrarea unei medicaţii necesare, în bolile neuropsihice, obstetricianul şi anestezistul trebuie să ţină seama nu numai de efectul bolii, ci şi de efectele medicaţiei asupra fătului. Medicaţia anticonvulsivantă traversează placenta producând malformaţii congenitale (despicătura buzei sau a palatului, malformaţii cardiace, ale tractului neuronal, malformaţii renale). Politerapia are un efect teratogen mai mare decât monoterapia, dar şi monoterapia, în trimestrul I de sarcină, este asociată cu producerea de malformaţii majore. Efectul teratogen are loc prin producerea de radicali liberi (metaboliţi), care se leagă de ARN şi pot altera sinteza de ADN şi organogeneza.
   Sarcina şi puerperalitatea sunt frecvent asociate cu boli psihice; ele pot apărea în cursul sarcinii sau unele preexistente se pot agrava. Gravida poate răspunde dificil la stresul indus de sarcină. Se pot întâlni depresia, anorexia nervoasă, sindromul obsesiv-compulsiv, tulburări de personalitate, melancolia. Terapia farmacologică trebuie astfel selectată încât să existe un echilibru cât mai acceptabil între risc şi beneficiu, cu o bună stare a mamei şi a fătului.
   Sarcina poate fi complicată cu unele stări patologice endocrine şi prin stresul pe care îl induce. Baza endocrinopatiilor din sarcină o constituie o dezordine autoimună prin intervenţia unor antigene sau anticorpi alături de unele elemente imune, cauza distrugerii sau stimulării tisulare din unele glande endocrine. Sunt menţionate tulburările glandelor tiroidă, paratiroide, suprarenale, hipofiză, managementul anestezic şi tratamentul ce se impun fiecărei afecţiuni în parte.
   Bolile infecţioase contractate în cursul sarcinii, în travaliu sau în puerperalitate sunt o cauză frecventă de mortalitate maternă şi/sau fetală. În cursul sarcinii, există o anumită toleranţă imunologică pentru semialogrefa care este produsul de concepţie. Această toleranţă este atribuită trofoblastului prin acţiunea sistemului antigenic HLA. Ca urmare a imunosupresiei, atât gravida, cât şi fătul, în cazul unei boli infecţioase, sunt supuşi agresiunii bolii, dar şi medicaţiei administrate pentru combaterea sindromului infecţios. Aproape toate substanţele administrate traversează placenta şi pot avea efecte negative asupra produsului de concepţie. Perioada cu cel mai mare risc malformativ este între 17 şi 54 de zile postconcepţie, perioada de embriogeneză. Pentru obstetrician şi anestezist, o parturientă care prezintă o infecţie sistemică constituie o problemă greu de rezolvat în beneficiul mamei şi/sau al fătului şi nou-născutului.
   Bolile autoimune constitue o patologie indusă de un complex de gene şi factori externi influenţaţi de vârstă, sex şi statusul reproductiv. Sistemul imun are rolul de a proteja celulele, ţesuturile şi organele percepute ca self şi să distrugă sau să anihileze un material străin, considerat non-self, prin producţia de anticorpi. În perioada reproductivă, femeile prezintă o incidenţă mai crescută a unor boli autoimune. Unele patogenii specifice din cursul sarcinii pot fi considerate patologii imune: izoimunizarea maternă pentru antigenele de pe hematiile fetale sau plachete, dezvoltarea preeclampsiei, a eclampsiei sau a avortului recurent. Dintre afecţiunile mai frecvente la femei în perioada reproductivă sunt amintite lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă.
   Capitole distincte prezintă diabetul zaharat, obezitatea, abuzul de droguri în sarcină. Ultimul capitol cuprinde terapia intensivă în stările critice ale gravidei. Cele mai frecvente complicaţii în cursul sarcinii, care necesită îngrijiri în serviciile ATI sunt: preeclampsia severă, eclampsia, hemoragia, sepsisul sau o patologie cardiacă cu evoluţie nefavorabilă, ca şi unele afecţiuni pulmonare severe. O asistenţă de bună calitate, care să asigure gravidei şi fătului o siguranţă de supraveţuire, este obţinută prin organizarea în proximitatea sălilor de naştere a unui compartiment de terapie intensivă deservită de personal medical şi auxiliar cu experienţă în domeniu şi dotat cu echipamente pentru ventilaţie asistată, monitorizare invazivă şi necesarul pentru un suport cardiopulmonar. Acest compartiment poate acorda asistenţă, în orice moment, gravidei sau lehuzei cu o patologie strict obstetricală sau boli asociate care exacerbează modificările fiziologice din sarcină, transformându-le în stări critice. Cazurile severe care depăşesc posibilităţile terapeutice în acest compartiment vor fi internate în serviciile ATI. În stările critice ale unei femei gravide, scopul final este acela de a salva atât mama, cât şi fătul. Pentru a se atinge acest deziderat, managementul gravidei necesită un plan multidisciplinar, o comunicare bună şi o colaborare între obstetrician şi anestezist.
   Volumul este bine documentat, cu date recente din literatura de specialitate a ultimului deceniu şi îl recomandăm tururor medicilor specialişti, dar în special tinerilor medici în formare.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.