Ideea de a reforma asistenţa medicală din
România după modelul olandez merită un compliment la adresa iniţiatorilor.
Pentru că s-a găsit balanţa optimă între public şi privat, cu menţinerea
costurilor în limite rezonabile, cu acordarea de servicii de înaltă calitate şi
cu un ridicat grad de satisfacţie printre profesionişti şi consumatori,
sistemul medical olandez este considerat, la ora actuală, de experţi, ca fiind
unul dintre cele mai performante din lume şi demn de urmat. Dar a gândi că
acest sistem medical performant poate fi încorporat în structurile sanitare
actuale din România, cu un simplu copy
& paste, este o utopie şi dovedeşte, printre altele, şi o mare doză de
naivitate…
Lăsând la o parte domeniile unde diferenţele
dintre România şi Olanda sunt semnificative şi dificil de nivelat – cum ar fi: finanţarea sistemului sanitar (procentul
din PIB, câţi sunt, cum se strâng şi unde se duc banii asiguraţilor…), organizarea învăţământului medical iniţial (curricula,
numerus clausus…) şi continuu (sistem
de re-acreditare), influenţa industriei
farmaceutice (în organizaţiile profesionale şi de pacienţi, în educaţia
medicală continuă, în compensarea şi preţul medicamentelor), infrastructura comunitară (clădiri,
drumuri, folosirea internetului, IT&C…), funcţionarea societăţii civile (implicare/voluntariat, dorinţa de
asociere, cunoaşterea drepturilor şi obligaţiilor, exprimarea punctelor de
vedere) –, între cele două sisteme de sănătate există, deocamdată, puţine
similarităţi care să facă posibilă armonizarea.
În acest context şi pe lângă cele menţionate,
în actualul sistem medical românesc, înainte de a se implementa o nouă lege a sănătăţii,
ar mai trebui efectuate nenumărate alte schimbări de formă şi de fond. Dintre
acestea, enumerăm şi exemplificăm în cele ce urmează doar câteva.
Viziune
• Alegerea principiului de bază al sistemului
de sănătate dorit – social, economie de piaţă sau o combinaţie. CUI îi revine responsabilitatea unei
bune sănătăţi şi îngrijiri a populaţiei, statului sau cetăţeanului şi în ce măsură,
şi, mai ales, cine şi cât plăteşte. De exemplu, olandezii au ales formula
„statul îngrijitor“, un modelul social cu subtile inserţii de economie de piaţă:
statul plăteşte şi are grijă, în mare parte, de sănătatea cetăţenilor. Aproape
toţi olandezii plătesc asigurare medicală de bază şi sunt înscrişi pe lista
unui medic de familie.
• Elaborarea unei viziuni pe termen lung, având
în vedere schimbările demografice şi de morbiditate din ţară (şi în context
european). Statele vestice au elaborat prognoze şi cunosc necesarul de resurse
financiare şi de personal de peste cinci, zece sau 20 de ani; ele instruiesc,
de câţiva ani, profesioniştii pentru a face faţă numărului în creştere de
bolnavi cronici şi de vârstnici.
• Definirea poziţiei fiecărui grup profesional,
cu scopul de a menţine echilibrul din sistem, de a promova colaborarea şi de a
asigura asistenţa de înaltă calitate, mai puţin cu gândul la beneficii substanţiale.
La baza (în fapt, cheia) sistemului medical olandez sunt medicii de familie,
extrem de competenţi, dar şi respectaţi de cetăţeni.
Infrastructura
• Alegerea mijloacelor de comunicare şi de înregistrare
a datelor (dosar electronic, raportare reală, bine controlată şi la ce nivel,
prin ce metode) şi instruirea profesioniştilor. Numărul scăzut de profesionişti
care ştiu să utilizeze computerul (la înregistrarea datelor medicale sau în
educaţia medicală continuă), comparativ cu alte ţări europene, constituie un
mare impediment în reforma sistemului românesc. Deoarece analiza de date
fiabile stă la baza reformelor unui sistem de sănătate, olandezii colectează
datele din spitale şi din asistenţa primară prin dispensarele-santinelă şi ICPC(International Classification of Primary
Care). De asemenea, sunt colectate date şi din alte unităţi de îngrijire.
• Stabilirea tipului de case de asigurări de
sănătate (CAS): independente, concurente, private sau de stat, în număr
limitat sau monopol. În Olanda, există doar câteva CAS (combinaţii de stat şi
privat) ce oferă fiecărui cetăţean o poliţă universală, cu un pachet de
servicii de bază bine definit, la acelaşi preţ şi nediscriminatorie. În completare,
se oferă poliţe facultative extrem de variate. CAS încasează banii din asigurări,
negociază serviciile cu furnizorii acreditaţi, stabilesc lista de medicamente
compensate şi de servicii.
• Acreditarea şi controlul instituţiilor
medicale. Peste tot în lume, se face printr-un număr limitat de instituţii independente, ce funcţionează după norme
stricte.
Profesioniştii
• Asanarea listei de specialităţi cu job description şi contract de muncă
colectiv, dar negociabil individual. În România, comparativ cu alte ţări, există
cea mai lungă listă de specialităţi.
• Crearea unui contingent de adevăraţi
manageri în sănătate. Managerii medici şi/sau cadre universitare sunt foarte puţin
întâlniţi în alte sisteme de sănătate dată fiind imposibilitatea practicării în
paralel a profesiei, dar şi din cauza conflictelor de interese.
• Propagarea colegialităţii, a interdisciplinarităţii
şi a lucrului în echipă. Profesioniştii olandezi iau toate deciziile prin
consultări interdisciplinare (inclusiv cu asistentul medical, logopedul,
psihologul, asistentul social…), iar lucrul
în echipă este un crez. Există puţini „solişti“ în sistem – doar în rândul
medicilor de familie din „sate“.
• Stimularea spiritului de breaslă şi apartenenţa
la asociaţiile profesionale, fără a introduce obligativitatea. Fiecare grup
profesional are o asociaţie, nu mai
multe. Nimeni nu este obligat să facă parte din vreo asociaţie sau să plătească
o cotizaţie, dar există o înaltă conştiinţă de apartenenţă la un grup şi
convingerea că trebuie să fii bine reprezentat ca să-ţi poţi apăra şi negocia
drepturile. Ca urmare, aproape fiecare este înscris în societatea de profil, plăteşte
cotizaţie, participă la adunări, dezbateri şi îi alege în deplină cunoştinţă de
cauză pe cei care îl vor reprezenta.
• Creşterea respectului între profesionişti
şi pacienţi, cu aplicarea regulilor de conduită şi disciplină de ambele părţi.
Plăţile informale nu există, încrederea şi respectul faţă de profesionişti sunt
foarte ridicate în rândul cetăţenilor olandezi.
• Respectarea autonomiei profesionale şi
instalarea transparenţei, inclusiv în recunoaşterea erorilor medicale.
Olandezii discută în echipă despre erorile medicale, transparenţa este în creştere
şi se aplică principiul: „din greşeli se învaţă“.
Management şi funcţionare
• Stabilirea precisă a funcţiilor şi lărgirea
competenţelor celor de la baza sistemului, în principal asistenţa primară (adică
medici de familie, moaşe, îngrijire la domiciliu, paramedici etc.). Medicii de
familie olandezi rezolvă 80% din nevoile pacienţilor, prin acordarea unei game
lărgite de servicii de prevenţie, diagnostic şi tratament, inclusiv prin
participare în reţele de îngrijire a bolilor cronice (diabetul se
diagnostichează, tratează şi urmăreşte în asistenţa primară, inclusiv cel
insulinodependent), cu specialişti şi paramedici. Durata de spitalizare este
redusă datorită faptului că îngrijirile la domiciliu împreună cu medicul de
familie preiau bolnavii din spital cât mai devreme posibil.
• Standardizarea actelor medicale prin protocoale
şi ghiduri. Asociaţiile profesioniştilor olandezi au elaborat un număr
impresionant de standarde, ghiduri şi protocoale naţionale, regionale sau la
nivelul instituţiilor. Acestea sunt revizuite periodic şi contribuie la
calitatea actului medical.
• Reglementarea fluxului şi a circulaţiei
pacienţilor în sistem. În Olanda, medicul de familie îndeplineşte funcţia de gatekeeper, filtrează în mare parte intrările
şi gestionează datele medicale ale pacientului. La specialist se ajunge cu
bilet de trimitere de la nivelul asistenţei primare, altfel pacientul poate fi
respins – dacă nu este vorba de o urgenţă – sau va plăti integral costurile.
Informaţiile de la specialist se trimit automat medicului de familie.
• Înfiinţarea de reţele de servicii
integrate. Toate ţările europene au ales să lucreze în reţele de îngrijire
regionale sau naţionale, în funcţie de specificul morbidităţii; în România, nu
se manifestă niciun fel de interes în acest sens. În aceste reţele, specialiştii
olandezi din spitale împreună cu profesioniştii din prima linie acordă îngrijiri
medicale pacienţilor cu boli cronice sau cu nevoi speciale.
• Luarea deciziilor prin consultări şi
negociere (ce presupune inevitabilul compromis). Prin aşa-numitul model „polder“ (trad.: insulă plutitoare),
managerii/decidenţii din sănătate olandezi iau hotărârile după informarea
corectă şi din timp a părţilor interesate, urmată de consultări şi negocieri.
• Implementarea schimbărilor pe baza
dovezilor ştiinţifice. Nu se implementează schimbări în sistem fără efectuarea
prealabilă de proiecte de fezabilitate, care pot dura şi ani de zile. De
exemplu, pentru a se ajunge la adoptarea actualului model sanitar şi de CAS,
dezbaterile au durat aproape 16 ani…
• Reglementarea modului de depunere a
reclamaţiilor şi soluţionarea conflictelor medic-pacient la nivelul fiecărei
instituţii de comisii cu adevărat independente. Doar în rare cazuri, profesioniştii
olandezi ajung la comisia de disciplină sau în instanţă.
• Implicarea consumatorului de servicii în
politica sanitară. Organizaţiile olandeze ale pacienţilor joacă un rol activ în
determinarea politicii sanitare şi sunt parteneri indispensabili la masa de
discuţii/negocieri.
• Întărirea autonomiei instituţiilor medicale.
Olandezii au optat pentru autonomia profesioniştilor (medici de familie, alţi
specialişti, moaşe, stomatologi, fizioterapeuţi, logopezi etc.) şi a unităţilor
sanitare (atât de prestări servicii, cât şi de control). Spitalele sunt o
combinaţie de privat şi public, un hibrid de societate comercială şi fundaţie;
specialiştii şi medicii de familie sunt organizaţi într-un fel de societăţi
comerciale, dar pot lucra şi ca angajaţi ai unei instituţii.
• Mandatarea transparentă, stabilirea atribuţiilor
şi limitarea celor împuterniciţi să decidă schimbările din sistem. În mai toate
ţările, instituţiile implicate în reforma unui sistem sanitar au atribuţii
complementare şi nu concurente şi lucrează împreună.
Din păcate, lista ar putea continua… Un
lucru este însă evident: înainte de a se începe reforma, ar trebuie să fie
schimbate mentalităţi şi să fie elaborate (sau, dacă există, să fie
implementate) multe alte legi, pentru a micşora distanţa dintre sistemul
medical românesc şi orice alt sistem medical performant.
Paradoxal, momentul ales pentru „schimbarea“
la faţă a sistemului medical românesc este unul favorabil, deoarece toată lumea
este de acord că aşa nu se poate merge mai departe, iar ineficienţa şi
insatisfacţia au atins nivelul maxim, încât a pune punct şi a o lua complet de
la capăt pare cea mai bună soluţie. Un alt mare avantaj al unei acţiuni de tip „Reset & Start“ este că se poate
alege cu mai mare uşurinţă între un sistem de sănătate social, bazat pe
solidaritate, sau unul comercial, cu profit şi orientat spre economia de piaţă.
La întrebarea: „Ce sistem de sănătate s-ar
potrivi cel mai bine în România?“ nu se va putea da un răspuns până când părţile
implicate (politicieni, profesionişti, cetăţeni) nu vor şti ce vor, nu vor
recunoaşte deschis ce pot şi nu vor stabili ce anume vor să schimbe. Până
atunci, „modelul românesc“, altfel unic în lume, şi încercarea de reformă prin Copy & Paste au toate şansele să fie
recomandate de experţi ca obiect de studiu despre ce „model nu este demn de
urmat“ şi despre „cum nu trebuie făcută reforma unui sistem medical“.
